護理人力資源配置對醫(yī)療質量和病人結局的影響

護理人員是指能夠滿足社會對護理的需求，促進護理專業(yè)的發(fā)展，能夠承擔護理工作的智力和體力的護士的總和?？茖W合理的人力資源配置對于推動護理專業(yè)的發(fā)展起著關鍵的作用。衛(wèi)生部1978年頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》,文件對我國綜合醫(yī)院的人員編制作了具體規(guī)定,此后30余年,這一標準未曾改變。目前我國大多數(shù)醫(yī)院仍沿用此標準,這種“一刀切”的定編方法導致的人員配備不合理、使用效率低下、緊缺與過剩并存等問題日益突出。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深化,各醫(yī)院間的工作任務、工作內容、服務對象及護理人員的構成差異不斷增加,單一的人力配置標準顯然不能適合社會發(fā)展的需要。如何根據(jù)各單位的具體情況,以最經(jīng)濟的護理人力成本獲得最優(yōu)質的護理服務質量,是護理管理者積極探索的焦點。1護理人力配置與病人結局護理人力資源配置并無明確的定義,樸素的觀點將其理解為“為病人或客戶提供耐心的護理所需的護士數(shù)量和類型”?？v觀文獻,過去對這個領域的研究多聚焦于護理人力資源配置對護理質量和病人結局的影響。Aiken等曾于1999年和2002年發(fā)表過兩項著名的研究,首次讓全球護理同仁及衛(wèi)生決策部門意識到護士人力配備的非凡意義,也開創(chuàng)了這類研究的先河。1999年,Aiken對美國11個州20所醫(yī)院的1205例艾滋病病人及820名護士的研究發(fā)現(xiàn),如果每例病人每天增加15min護理時數(shù)可使病人入院30d內病死率下降20%~30%。2002年,Aiken等針對美國168所醫(yī)院的232342例病人及10184名護士的大樣本研究發(fā)現(xiàn),每位已護理4例病人的護士若再增加1例病人的工作量可使病人入院30d內病死率上升7%。隨后,在西方發(fā)達國家這類研究數(shù)量猛增,其中不乏一些全國性的調查,均以確切的數(shù)據(jù)闡明了不合理的護理人員配置將導致病人的危險狀態(tài)、增加醫(yī)療成本和醫(yī)療服務效率下降。2007年,Kane等對96項同類研究進行了Meta分析,這些研究都探索了護理人力資源配置與病人結局的關系,研究測量的結局指標包括病死率、給藥錯誤、壓瘡、膿毒血癥、院內獲得性肺部感染、非計劃性拔管、住院時間、傷口感染、心肺復蘇失敗等等,Meta分析的結果表明,增加的護士人力配置是多項負性事件的保護因素(OR值從0.15~0.96)?；谶@樣的背景,2006年國際護士協(xié)會(ICN)提出“Safestaffingsaveslives”的主題,號召在全球范圍內實施安全的護理人力配置,以挽救更多的生命。國內沒有檢索到護理人力配置對病人結局直接影響的相關文獻,但是近年有研究報道了護理人力配置對病人滿意度和護理質量的重要影響。楊維對其所在醫(yī)院全年住院病人對護理質量滿意度調查結果與全院不同護理單元的護士人力資源配置情況進行回顧性分析,結果顯示住院病人對護理的滿意度與護士的配置呈正相關,人力資源相對不足的科室,綜合滿意度低。上海地區(qū)69所二級以上醫(yī)院病區(qū)床護比和護理質量抽查結果顯示,護理質量與護士人力呈顯著正相關關系,護士人力與護理風險度也有密切關系,結論認為護理人力資源直接影響服務質量、護理綜合質量、護理安全。上述研究成為呼吁業(yè)界和管理部門重視目前護士缺編情況的有力證據(jù)。2護理人力資源的資源配置2.1醫(yī)院床護比例改革部分國家采用“床護比”來核定護士人數(shù),但各國甚至同一國家不同州(如美國)制定的床護比各不相同。據(jù)2001年—2002年《世界護理的現(xiàn)狀、不足及預測》及2006年世界衛(wèi)生組織的資料,日本、泰國、德國以及英國等20余個國家的醫(yī)護比例都超過1∶4,芬蘭、挪威、加拿大等國家的醫(yī)護比例超過了1∶6。我國的床護比計算還是根據(jù)衛(wèi)生部1978年頒布的《關于縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則(試行)草案》進行配置;臨床平均床護比為1∶0.4。歷經(jīng)數(shù)十年變遷,疾病譜及醫(yī)療模式已轉變,護理服務范疇及內涵也已大大拓展;另外,雙休日制度的實行,婚假、產(chǎn)假等假期的增多;該方法的弊端日益暴露,問題日益尖銳,顯然按照這種方法來配置護理人員已經(jīng)不能適應社會經(jīng)濟的發(fā)展、衛(wèi)生技術的進步以及民眾衛(wèi)生需求的變化。2000年以后,陸續(xù)有研究開始探索調整我國醫(yī)院床護比例。其中影響最深遠的一項研究為劉華平等于2002年—2004年對全國126所二級以上綜合性醫(yī)院的調研,該文呼吁有關部門修訂醫(yī)院護士最低人力配置標準,按工作量合理配置人員;建議普通病房平均床護比設為1∶0.49。同時期,張瑩等對上海5所綜合性醫(yī)院的調查分析后建議上海三級綜合醫(yī)院普通病房病人與護理人員按1∶0.7配備。葉文琴等的研究報告三級綜合性醫(yī)院整體護理人力資源實際配置床護比為1∶0.62,建議標準配置床護比為1∶0.67;二級綜合性醫(yī)院整體實際配置床護比為1∶0.56,建議標準配置床護比為1∶0.60。上述研究均以綜合性醫(yī)院為對象,測算的結果能否應用于?？漆t(yī)院尚不可知。鄭碧霞等比較了同一護理操作在不同專科的操作耗時不同,差異有統(tǒng)計學意義。任小英等對大型綜合性醫(yī)院臨床護理人員工作量進行調查,結果顯示不同科室單項護理項目的操作用時不同;不同科室病人的日均護理所需時數(shù)也不同。由此可見,“一刀切”的床護比不適合作為所有醫(yī)院及科室護理人力資源配置的參照標準,因為它未考慮護理需要量和床位利用率及周轉率,不能有效結合各?？铺攸c、病情輕重程度和護理工作量的不同,提示人力資源配備還需要切入到各專科、各部門的微觀層面。2.2評估病人所需護理工作量reynellso評分系統(tǒng)及評估結果需要根據(jù)的可及的臨床合理設計的評估標準許多國家采用“病人分類系統(tǒng)”(patientclassificationsystem,PCS)對病人在特定時間內所需護理等級加以分類,依據(jù)分類結果來分配工作任務、計算所需護理人力、評估經(jīng)費等。常用的有病人依賴性分類法(patientdependencyclassification,PDC),包括急性生理和慢性健康評估(theacutephysiologicalandchronichealthevaluation,A-PACHE)、簡明急性生理評分(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)、羅斯麥迪可斯量表-病人分類系統(tǒng)(RMT-PCS)。此外,還有專用于評估測量重癥監(jiān)護室護理工作量的GRASP量表(gracereynoldsapplicationandstudyofpeto,GRASP)、TISS評分系統(tǒng)(therapeuticinterventionscoresystem,TISS)及TOSS評分系統(tǒng)(timeorientedscoresystem,TOSS)。上述分類系統(tǒng)各有利弊,研究者需要結合資源的可及性及臨床情景的適宜性選擇。國內張彩云等采用改良的羅斯麥迪可斯量表-病人分類系統(tǒng)(RMT-PCS)對其所在醫(yī)院的8個外科病房進行測算,根據(jù)病人24h所需護理時數(shù),將病人分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類,不同類別病人的日護理時數(shù)依次遞增,根據(jù)病人分類結果推算病房當日所需實際護理人數(shù)。該分類能將病人分類與護理工作量結合,但是需要有精確的病人分類系統(tǒng)軟件的支持,否則,測算工作復雜,耗時耗力,可操作性不強。王蕾等通過對ICU病人進行治療干預評分系統(tǒng)TISS評分,建立直接護理時間與TISS的關系模型,從而快速測算ICU當日所需護理人員數(shù)量。但TISS評分由基礎治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預7個評估項目構成,每個項目又由若干個治療措施組成,內容復雜,適用面窄,可操作性欠佳,在臨床應用中實施有一定難度。根據(jù)病人日常生活行動能力(ADL)分級,邵愛仙等對腫瘤科、肝膽外科、肛腸科、中醫(yī)婦科等不同科室各ADL等級病人所需的護理時間進行比較,結果顯示不同科室相同ADL等級病人24h所需護理時間無統(tǒng)計學意義。因此,該研究結論認為依據(jù)ADL分級測量病人所需護理工作量可適用于各個科室進行護理人員的配置。但由于在測量之前需對病人進行ADL評定,而ADL分級在住院期間又并非一成不變,該分類法是否適合我國醫(yī)療護理現(xiàn)狀還有待證實。2.3護理人力資源配置的常用方法護理工作量測量的起源可追溯至南丁格爾時代,南丁格爾女士曾使用直觀描述的方法來安排大病房中的病人,護士根據(jù)自己的主觀判斷,將病情較重需要加強觀察的病人安排在離護士辦公室較近的地方,而將不需要護士更多照顧的病人安排在病房的末端。20世紀60年代后,越來越多的國外護理專家采用工作量測量方法來決定護士人力配置。近年來,我國也有很多研究者運用這種方法來配置護理人員。目前應用于護理工作量測量的方法有計時法、計數(shù)法、賦分法。簡單的計數(shù)法較多應用于門診注射或輸液等工作量統(tǒng)計。計時法即工時測定法是我國目前醫(yī)院最常用的一種測量方法,它是指對完成某項工作全過程的每一環(huán)節(jié)必須進行的程序和動作所消耗的時間進行測定的方法,是確定勞動量的最基本方法,各項操作步驟所需時間之和即為所測工作項目消耗的時間。工時測定法測量的護理工作量涵蓋護士提供給病人的全部工作時間,包括直接護理時間和間接護理時間。測量方法多采取由專人跟隨一名護士記錄其各項護理所用時間,以此為依據(jù)推算所需護理人數(shù)和床護比。陸小英等對上海市34所不同等級醫(yī)院的普通病房護理工作量工時測定,由此推測進行護理人力資源配置的研究,結論認為不同級別醫(yī)院的護理任務和性質存在差異。各病區(qū)護理工作量是制定護理人力資源配置標準的合理依據(jù),按醫(yī)院級別和病房實際護理工作量科學配置護理人力,既可緩解人力需求的矛盾,又可避免人力積壓、浪費等現(xiàn)象的發(fā)生。張建鳳等應用工時測量法對合肥市5所大醫(yī)院各10個科室進行了工作量測算,得出護理編制神經(jīng)內科床護比為1∶0.68,一般內外科床護比為1∶0.53,婦科、眼科的床護比為1∶0.43,平均為1∶0.52。根據(jù)實際護理工作量測量來配置護理人員,考慮到了各專科和各崗位的不同,是目前較為科學的一種方法,但是前期調研的工作量大,需要嚴謹?shù)倪^程設計,精確的數(shù)據(jù)采集,調查者需具備一定的科研功底才能完成,這可能是目前阻礙國內各醫(yī)院開展此項工作的因素。3護理敏感性及穩(wěn)定性研究合理進行護理人力資源配置的重大意義毋庸置疑,國內外護理人員對此也做了大量探索。綜觀文獻,就研究場所來看,現(xiàn)有的研究多集中于大型綜合性醫(yī)院,對于專科醫(yī)院、小型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等鮮有涉及。就結局指標而言,此類研究多選用病人滿意度、護士滿意度、護理工作質量等,這些指標受眾多因素的干擾,敏感性不強。就方法學而言,由于研究結果可能涉及醫(yī)院利益,有一定敏感性,因此,調查過程是否匿名,是否采取了保護被調查者利益的措施等,均可能影響調查結果的可信度。未來的研究應著眼于采用護理敏感性指標作為應變量,分析人力配合的適宜數(shù)值,還應當縱向追蹤由人員配置動態(tài)變化引起的應變量改變,這樣的研究報告會更有說服力。其次,在研究過程中采取匿名、盲法等措施,保護受