護理干預對鼻咽癌患者放射治療期間睡眠質(zhì)量的影響

睡眠是人體所必需的基本生理過程。良好的睡眠有利于恢復人體的身心健康。研究表明,成人中15%~35%有睡眠質(zhì)量問題,住院患者中睡眠紊亂發(fā)生率則高達50%以上。惡性腫瘤患者的睡眠質(zhì)量明顯低于健康人群,絕大多數(shù)惡性腫瘤患者存在不同程度的睡眠障礙。鼻咽癌患者在放射治療過程中,因放射治療不良反應可影響患者的睡眠質(zhì)量。本研究對56例鼻咽癌患者放射治療期間的癥狀困擾情況及睡眠質(zhì)量進行調(diào)查,并實施護理干預,效果較好。現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1病例選擇及排除標準選擇2010年1月至2011年12月收治的鼻咽癌放射治療患者56例。納入標準:(1)根據(jù)病理報告首次診斷為鼻咽癌,鼻咽癌分期為I期及II期的住院患者。(2)所接受的放射治療全部為根治性的連續(xù)性放射治療,腫瘤原發(fā)區(qū)照射劑量為70Gy,1次/d,每次2Gy。(3)年齡30~70歲。(4)患者意識清楚,能正確回答問題或有一定的閱讀能力,對放射治療知情并愿意配合我們的調(diào)查。排除標準:(1)合并心、肝、腎等其他疾病的患者。(2)發(fā)生放射性腦病者或有精神障礙者。本組58%的患者報告既往身體健康,沒有任何疾病史,42%的患者曾患其他疾病,但已經(jīng)治愈。其中,男42例,女14例;年齡38~67歲;文化程度小學及以下7例,初中及高中38例,本科及以上11例。1.2不良反應及護理干預因患者往往在開始放射治療2周左右出現(xiàn)不良反應,本研究中,在患者進行放射治療2周后,先評估患者癥狀,然后開始進行護理干預,護理干預持續(xù)至放射治療結(jié)束。1.2.1癥狀困擾及病員監(jiān)測(1)在放射治療2周后,患者接受放射治療總量為28Gy時進行問卷調(diào)查,先對患者進行解釋,然后由患者完成問卷。個別文化程度低的患者,由患者口述,護士代為填寫問卷。(1)MDAnderson癥狀調(diào)查量表-頭頸和頸部測量(MDASI-H&N):該量表分為兩部分,分別用于測量頭頸部癌癥患者的癥狀困擾及癥狀對患者生活妨礙的程度及特點,內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.84~0.91,評價分數(shù)為各部分的平均分,平均分越高表示患者的癥狀困擾程度越大。用該量表第1部分評估鼻咽癌患者放射治療期間癥狀困擾得分。(2)采用自制調(diào)查表了解影響睡眠的因素,調(diào)查表包括一般情況、環(huán)境、心理、醫(yī)源性因素及放射治療引起癥狀性困擾等條目,采用是非題形式,只需回答“是”或“否”。(2)口腔pH值監(jiān)測。評估鼻咽癌放射治療患者不同階段口腔pH值的情況,便于指導實施護理干預。測定方法:監(jiān)測前禁食1h,指導患者模擬咀嚼1min后吐3~5ml唾液于一次性小藥杯中,選用臺式離子計(新加坡,CyberscanpH/Lon510型)監(jiān)測pH值,將pH電極插入小藥杯中的唾液中,pH值檢測儀上顯示數(shù)值為患者唾液pH值,即患者口腔pH值。每例患者于放射治療前1d、實施護理干預前及護理干預后每天6:00、10:00、14:00、22:00各監(jiān)測1次口腔pH值。1.2.2長期咀嚼與霧化獨立獨立(1)口腔護理。指導患者早晚及每餐后用軟毛刷刷牙,并于兩餐之間用合適的漱口液漱口,6~8次/d。每天飲水量在2000~3000ml,白天多飲水,入睡前少飲水,進食少量軟食?；颊呖谇籶H值<6.5時,鼓勵患者多飲水,每天飲用金銀花茶、菊花茶等偏堿性液體,并采用碳酸氫鈉溶液漱口;發(fā)生口腔潰瘍者局部噴涂西瓜霜噴劑,并做張口運動;口腔黏膜糜爛的患者在飯前30min及睡前30min,采用由生理鹽水500ml、利多卡因200mg、慶大霉素16萬U和地塞米松10mg配制而成的漱口液含漱2~3min,以減輕患者疼痛,利于進食及入睡。(2)霧化吸入。遵醫(yī)囑行霧化吸入,3次/d,分別在8:00~11:20,14:30~16:10,21:00~21:30進行。霧化吸入藥液為生理鹽水20ml、地塞米松注射液5mg及慶大霉素注射液4萬U。1.2.3呼吸時根未除肉后再以貫之,所有不同肌肉的配合使用以固定呼吸指導患者睡前用熱水泡腳,晚餐應食用清淡食物,不宜過飽,忌飲夜茶。教會患者睡前做放松內(nèi)心意向法,在漸進性肌肉放松的基礎(chǔ)上進行意象性的想象。漸進性肌肉放松首先從雙手開始,吸氣時逐漸握緊拳頭,約5s,吐氣時緩緩放松,約15s,借此可感受到緊張與放松的感覺。然后,用類似方法依次從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松訓練,整個過程與呼吸密切配合。全身肌肉放松后,進行想象,指導患者想象愉快的情緒、美麗的自然景觀、漂亮的圖象等,也可想象自己體內(nèi)的腫瘤細胞非常脆弱而混亂,免疫細胞是一支強大的軍隊,很快就發(fā)現(xiàn)癌細胞并迅速加以摧毀,腫瘤逐漸縮小,被排除在體外,身體逐漸地恢復。連續(xù)跟蹤指導1周時間,直到患者完全掌握此方法。1.2.4讓患者擁有思想和心理支持放射治療前發(fā)放健康教育指導手冊,使患者了解鼻咽癌發(fā)生的有關(guān)因素和治療方法,特別強調(diào)良好的治療效果,改變患者視癌癥為不治之癥的觀念。同時讓患者對放射治療有正確的認識和了解,更好地配合治療。講述放射治療的殺癌原理、簡要步驟、放射期間可能出現(xiàn)的癥狀困擾,讓患者有思想準備。給予患者心理支持,對存在焦慮、抑郁和緊張情緒的患者,多與其溝通交流,鼓勵患者采取積極的應對方式,指導家屬多關(guān)心陪伴患者,幫助患者渡過難關(guān)。也可根據(jù)患者的愛好經(jīng)常開展文娛體育活動,如聽音樂、看電視、看小說報刊等,分散和轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力。同時發(fā)揮社會支持系統(tǒng)作用,使患者增強對治療成功和回歸社會的信心。1.3不參與評分量表睡眠質(zhì)量評定采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)。評定患者放射治療期間護理干預前后的睡眠質(zhì)量。此量表由18個自評條目(參與評分)和5個他評條目構(gòu)成(不參與評分),18個參與評價的自評條目分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物和日間功能7個因子,每個因子按0~3分計分,總分范圍0~21分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差,總分>7分提示患者存在睡眠障礙。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗和配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1癥狀困擾評分本組MDASI-H&N第1部分平均得分為(2.24±1.16)分,癥狀困擾發(fā)生率為100%。其中,輕度53例,中度3例。鼻咽癌放射治療期間癥狀困擾得分最高的5個癥狀依次為:口干53例,得分(5.87±2.18)分;味覺改變52例,得分(5.83±2.61)分;口咽部有黏液48例,得分(5.81±2.26)分;口咽部疼痛48例,得分(5.36±2.35)分;食欲差48例,得分(5.22±2.57)分。2.2口干及嗅喉部疼痛本組放射治療期間睡眠質(zhì)量的影響因素見表1,其中最主要的影響因素為心理因素和癥狀困擾因素。最多見的癥狀為口干和咽喉部疼痛。另外,本組口腔pH值監(jiān)測結(jié)果顯示,患者口腔黏液呈弱酸性,患者放療2周后護理干預前,口腔pH值為5.05±0.78,與放射治療前pH值7.08±0.34比較,差異有統(tǒng)計學意義。在護理干預后,口腔pH值達到6.65±0.53,仍低于患者放射治療前的水平。2.3放射治療期間，護理干預前后患者睡眠質(zhì)量的比較表23討論3.1臨床表現(xiàn)與癥狀困擾的關(guān)系睡眠障礙常導致軀體和精神不適、體力不支、免疫功能下降。有研究表明,鼻咽癌患者在診治過程中睡眠障礙發(fā)生率高。鼻咽癌患者的首選治療手段是以放射治療為主的綜合治療方法,而放射治療往往會引起嚴重的放射反應,如口干、放射性皮炎、疼痛、張口困難等。疾病本身的癥狀或因治療引起的癥狀使患者經(jīng)歷了身心痛苦的折磨,給患者帶來了癥狀困擾,嚴重影響了患者的日常生活。劉洪娟等的研究也報道了鼻咽癌患者的癥狀困擾的發(fā)生率為100%。本研究在患者接受放射治療2周后,進行了鼻咽癌放射治療期間癥狀困擾及影響睡眠質(zhì)量因素的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者癥狀困擾發(fā)生率為100%,發(fā)生最多的癥狀分別是口干、口咽部疼痛、口咽部有黏液、味覺改變、食欲差。從表1可見,放射治療期間影響患者睡眠質(zhì)量的主要因素為心理因素及癥狀困擾因素。3.2口腔黏膜炎的發(fā)生:口腔ph值有積極轉(zhuǎn)變,按照保證程序治療本組96.4%的患者存在著焦慮、緊張、恐懼心理,個別患者甚至出現(xiàn)過絕望心理。焦慮、抑郁等不良情緒可導致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動增強,血漿中去甲腎上腺素水平升高,機體活動增強,從而影響睡眠。有效的健康教育與心理支持可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。癥狀困擾是鼻咽癌放射治療患者睡眠障礙的另一個重要原因,針對性的癥狀護理干預是提高睡眠質(zhì)量的保證。由于放射線容易造成唾液腺損傷,導致口腔黏膜充血水腫、咽干、咽痛、下咽痛,可隨放射治療量遞增而加重,嚴重的可致飲水困難。還可見鼻咽、口腔、口咽黏膜尤其是軟腭、腭弓、咽后壁一帶充血、糜爛出血、白膜形成。腮腺、小唾液腺中的漿液腺在放射治療中破壞,患者口腔黏液分泌增多、黏稠。放射治療后腮腺、唾液腺功能受抑制,口腔內(nèi)的腺體分泌減少,口腔的自潔作用減弱,正確指導患者進行口腔護理、霧化吸入顯得尤為重要,這樣可減輕患者口干、咽喉疼痛、口腔黏液多等癥狀性困擾,提高患者睡眠質(zhì)量?？谇籶H值的監(jiān)測為漱口的時間、頻次及漱口液的選擇提供了有力的依據(jù)。在生理條件下口腔內(nèi)寄居著10余種細菌,保持平衡狀態(tài),維持正常口腔唾液pH值在6.6±7.1之間?？谇籶H值呈酸性時發(fā)生口腔黏膜炎的可能性大,這與放射線及抗腫瘤藥物抑制唾液腺分泌,以及患者胃腸道反應,飲水減少,唾液分泌減少有關(guān),口腔環(huán)境發(fā)生改變,pH值降低導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。口腔pH值的異常與放射性口腔炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系,口腔pH值酸性度與口腔黏膜炎的嚴重程度有關(guān)。通過漱口液的合理應用可改變口腔的酸堿度,使pH值接近正常,減少放射性口腔炎的發(fā)生及減輕疼痛,幫助患者入眠。晚間霧化吸入十分重要。在此時間吸入藥物后立即就寢,能促進口腔、鼻咽等部血液循環(huán),減少口腔分泌物的滲出,減輕放射性口腔黏膜炎反應,減輕口干、口腔疼痛等癥狀。霧化吸入后患者正好處于比較舒適的狀態(tài)下,在人體生物鐘低潮時間22:00~23:00快速進入睡眠狀態(tài),有助于提高睡眠質(zhì)量。睡眠放松訓練在整個護理干預中也起到了積極的作用。有研究表明,人在某一時刻只能把注意力集中在一件事情上,如果把注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到某種感興趣的任務上,或從事能集中注意力的工作時,就能阻斷條件刺激和反應