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附件1河南省中小學生研學旅行實踐基地申報書申報單位名稱（蓋章）：基地名稱：申報日期：年月日河南省中小學生研學旅行實踐基地申報書單位名稱單位類別¨事業(yè)單位¨國有企業(yè)¨民營企業(yè)¨其他：單位負責人手機聯(lián)系地址郵編基地情況基地名稱：¨全國中小學生研學實踐教育教育基地¨河南省中小學社會實踐教育基地公布時間：年月認定板塊：開始接待學生研學時間年月累計接待學生研學實踐人次2021年接待學生人次2022年接待學生人次2023年接待學生人次研學實踐教育師資數(shù)（人）開發(fā)研學實踐教育課程數(shù)量（個）榮譽稱號（省級及以上）主要資源類型（可多選）¨優(yōu)秀傳統(tǒng)文化¨革命傳統(tǒng)教育¨國情教育¨國防科工¨自然生態(tài)¨其他：申報材料圍繞申報條件的8個方面，重點突出資源特色、基礎設施、課程設置、師資隊伍、活動開展、優(yōu)惠舉措、安全措施等方面（5000字以內(nèi)，可另附頁）負責人（簽字）：單位（蓋章）：年月日省轄市教育局意見：（蓋章）年月日省轄市文化和旅游部門意見：（蓋章）年月日—PAGE11—附件2河南省中小學生研學旅行實踐基地相關證明材料1.統(tǒng)一社會信用代碼證復印件。2.基地地理位置（可使用百度地圖等，需做標記）；基地整體示意圖，包括主要接待設施、安全設施、衛(wèi)生設施、應急通道等要素。3.消防安全相關材料，包括現(xiàn)有消防設施基本情況及疏散示意圖，消防安全承諾書，日常防火巡查檢查記錄、消防設施維保記錄等。4.研學活動開展情況，包括學生研學照片、接待學校名錄。5.課程開發(fā)及使用情況，包括課程名稱、課程概況、課程實施記錄及反饋，以及所獲榮譽證書復印件。6.相關優(yōu)惠政策證明材料，包括相應的門票、課程收費情況及優(yōu)惠減免政策，能夠反映學生研學收費情況的明細清單。7.申報單位規(guī)章制度復印件，包括單位管理制度、財務管理制度、安全管理制度、衛(wèi)生管理制度、應急預案等內(nèi)容。8.基地獲得研學相關榮譽證書（省級及以上）復印件。注：以上相關證明材料與申報材料裝訂成冊，一式兩份。附件3河南省中小學生研學旅行實踐基地推薦匯總表推薦單位（蓋章）：推薦單位聯(lián)系人：手機：序號申報單位單

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