糾正問題的根本原因分析方法體系辦2012/11/13不符合項根本原因分析方法有效地解決體系審核中發(fā)現的問題，是管理工作的一個重要內容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。要從根本上解決問題，就必須對出現問題的原因進行深入細致的分析，僅僅分析產生問題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到問題的根源所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問題再發(fā)生。我們只有知道產生問題的“根本原因”，才能制訂對策，才能握有解決問題的“金鑰匙”。那么，應該如何對一個問題進行分析呢？首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。序言不符合項根本原因分析方法什么是直接原因？直接原因（一般也是導火線）是對事件的發(fā)生發(fā)展起到最直接的推動，并直接促成其發(fā)生變化的原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現象。什么是根本原因？根本原因是導致事件發(fā)生變化的根源或者導致事件發(fā)生變化的最本質的原因，是引起事物發(fā)展變化的諸多原因中起關健作用、決定作用的最重要的原因。

序言不符合項根本原因分析方法弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具對產生問題的根本原因展開分析。事實上，分析原因的角度是多樣性的，方法也是多種多樣的，常用的工具有：◎魚刺圖（5M1E）分析法◎失效樹分析◎5個why分析法。◎過程關聯圖序言不符合項根本原因分析方法這里介紹二個最普遍應用的方法：

◎魚刺圖（分析失效產生的人，機，料，方法，環(huán)境等）◎連問5個為什么?對執(zhí)行TS16949、GB/T24001和GB/T28001標準，不符合的原因最好采用魚刺圖或“5個WHY”來進行分析。不符合項根本原因分析方法對不符合報告中的原因分析,從人、機、料、法、環(huán)、測(5M1E)6個方面展開常用方法一：魚刺圖（5M1E）不符合項根本原因分析方法通常可從以下幾點分析:人（Man/Manpower）：與之相關人員是否清楚要求?意識如何?熟練程度等；機器（Machine）：與之使用的設備、設施是否滿足？維護保養(yǎng)狀況如何？材料（Material）：材料的成分、物理性能和化學性能等；方法（Method）：文件是否有規(guī)定清楚?是否可行?是否有制定相應的記錄表格?是否可行?測量（Measurement）：工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等；環(huán)境（Environment）：測量時采取的方法是否標準、正確；不符合項根本原因分析方法方法因素環(huán)境因素測量因素人員因素機器設備因素材料因素問題5M1E常用方法——魚刺圖不符合項根本原因分析方法運用5M1E分析例一：不符合項根本原因分析方法運用5M1E分析例二：不符合項根本原因分析方法常用方法二：5個為什么（5Why）什么是5Why分析？簡單說就是深度分析法，也被稱作為什么—為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈。它的根源會引起恰當地定義問題。

5個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。常被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根源調查。它是一個系統的方法，如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么”，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。不符合項根本原因分析方法原則：找到根本原因五個為什么問五次為什么不符合項根本原因分析方法系統的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。問題解決方法

（一勞永逸）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用問題解決方法（“快速解決”）不采用

傳統的方法系統方法不符合項根本原因分析方法表面問題潛在原因現象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)不符合項根本原因分析方法問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY不符合項根本原因分析方法被發(fā)現的問題找到問題癥結為什么為什么為什么為什么為什么問“為什么?”評估答案被發(fā)現的問題分析：連續(xù)問“為什么”？問題會發(fā)生并記錄答案批判性的評定答案并斷定它或它們是否代表根本原因如果答案是“是”：停止如果答案是“否”:重復周期根本原因解決法—工具：5個為什么

根本原因

可見原因

深層原因

中層原因

淺層原因不符合項根本原因分析方法問題1-為什么？1-原因2-為什么？2-原因3-為什么？3-原因4-為什么？4-原因5-為什么？根源如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么”，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。不符合項根本原因分析方法5Why經典案例問題：為什么機器停止運轉（豐田公司大野奈一）機器不能運轉了（1）[為什么，機器會停止呢/]

因為電量超過負荷，以致燒斷了保險絲。（2）[為什么電量會超過負荷呢？]

因為軸承部分的潤滑不夠。案例1-漏油不符合項根本原因分析方法5Why經典案例案例1-漏油不符合項根本原因分析方法5Why經典案例3）[為什么潤滑不夠？]

因為潤滑泵吸不上油來。4）[為什么吸不上油來?]

因為油泵軸磨損、松動了。

5）[為什么會產生磨損？]

因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。

如上述所言，內因保險絲斷掉一事，就必須對現場提出各種對策。案例1-漏油不符合項根本原因分析方法5Why經典案例案例1-漏油不符合項根本原因分析方法5Why經典案例問題：“A車間地板上有一灘油”案例2-漏油不符合項根本原因分析方法地板上有一灘油為什么機器會漏油？襯墊非預期磨損為什么新采購的襯墊質量水平沒有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了為什么襯墊會非預期磨損？采購的時候只考慮報價為什么地上會有油？

新采購的襯墊質量水平沒有達到要求案例2-漏油5Why經典案例不符合項根本原因分析方法5Why經典案例對策：調整績效考核指標。案例2-漏油質量合格率成本降低率不符合項根本原因分析方法錯誤使用5why的案例5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。

錯誤使用5why的案例：一個員工工作時間摔了一跤不符合項根本原因分析方法錯誤使用5why的案例1、為什么摔跤？

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因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

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因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

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因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為總務小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務小妹休息了？

--因為總務小妹感冒了

8、為什么總務小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。不符合項根本原因分析方法錯誤使用5why的案例上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？不符合項根本原因分析方法5why原因追究例子-1螺栓松了WhyWhy加強系緊螺栓對策不好的分析現象設備蓋子落掉了×好的分析螺栓的直徑變更M8->M12螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少設備蓋子落掉了不符合項根本原因分析方法5why原因追究例子-2現象Why1Why2Why3沒有清掃不好的例子對策加強清掃×沒有清掃沒有清掃規(guī)劃制定清掃計劃設備構造改進不容易清掃不容易摘下機器外殼好的例子不符合項根本原因分析方法糾正措施應考慮：

◎隨后的糾正措施應該能夠消除識別的“根本原