阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證

在過(guò)去10年中，睡眠呼吸疾病的臨床診斷和治療取得了很大進(jìn)展，成為牙科領(lǐng)域最受關(guān)注的研究領(lǐng)域之一。今年4月上旬在杭州召開的全國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)專題學(xué)術(shù)研討會(huì)正式制訂了“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證”,作為本學(xué)科領(lǐng)域全國(guó)性的指導(dǎo)性文件,將有利于促進(jìn)OSAHS研究的健康發(fā)展。OSAHS研究現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),OSAHS的發(fā)病率為2%~4%,我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。由于長(zhǎng)期低氧血癥嚴(yán)重危害患者的身體健康及生活質(zhì)量,OSAHS作為誘發(fā)多種疾病,尤其是心、腦血管疾病的原發(fā)疾病,引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。1965年Gastaut等通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)證實(shí)了呼吸暫停及低通氣的存在,1978年Guilleminault等首次提出了OSAS的概念。80年代初Fujita等報(bào)告了用懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治療OSAHS。我國(guó)80年代初開始OSAHS的臨床和基礎(chǔ)研究,1984年和1986年孫濟(jì)治和王直中教授等在上海和北京率先開展了UPPP手術(shù),為減少術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)一些重度OSAHS患者術(shù)前行氣管切開術(shù)。1995年北京協(xié)和醫(yī)院率先將持續(xù)正壓通氣(continuonspositiveairwaypressare,CPAP)用于重度OSAHS患者的術(shù)前治療,以減少重度患者術(shù)前的氣管切開。在此期間,山東醫(yī)科大學(xué)和北京同仁醫(yī)院等單位先后成立了睡眠呼吸監(jiān)測(cè)中心,至上世紀(jì)末,OSAHS治療在國(guó)內(nèi)已較為廣泛開展起來(lái)。人們對(duì)其發(fā)病機(jī)理、嚴(yán)重程度、阻塞部位等方面的認(rèn)識(shí)不斷深化;臨床治療也從手術(shù)治療和應(yīng)用CPAP發(fā)展到目前更多地強(qiáng)調(diào)保留結(jié)構(gòu)和恢復(fù)功能;圍手術(shù)期和綜合治療理念也不斷得到改進(jìn)和完善,積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。由于OSAHS本身的復(fù)雜性,在認(rèn)識(shí)不清和準(zhǔn)備不足的情況下倉(cāng)促手術(shù),也曾發(fā)生不少嚴(yán)重的并發(fā)癥,究其原因,主要有以下幾方面:1.睡眠狀態(tài)的發(fā)生情況近幾年來(lái)國(guó)外的多家醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合研究調(diào)查顯示:20%的心肌梗塞及15%的心源性猝死發(fā)生于睡眠狀態(tài)。睡眠過(guò)程本身能夠?qū)π碾娂肮跔顒?dòng)脈供血產(chǎn)生影響,誘發(fā)心臟病患者出現(xiàn)致死性心律失常及心肌梗塞。2.osacs的發(fā)病率調(diào)查流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料是臨床工作的指南,是促使全社會(huì)重視的客觀依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)雖然有了一些局部的流行病學(xué)調(diào)查資料,由于缺少較大規(guī)模具有一定代表性的流行病學(xué)調(diào)查,OSAHS的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不得而知;OSAHS所導(dǎo)致的病死率、各種并發(fā)癥的發(fā)生率也未能調(diào)查核實(shí)。3.中心、多研究領(lǐng)域聯(lián)合攻關(guān),導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)無(wú)結(jié)論,導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)到目前為止,國(guó)內(nèi)還沒(méi)有建立統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致了大量的研究工作數(shù)據(jù)無(wú)可比性,不能進(jìn)行多中心、多研究領(lǐng)域聯(lián)合攻關(guān),臨床治療也曾一度陷于混亂。4.制定osach--的診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),并在各學(xué)科協(xié)調(diào)新技術(shù)新方法是技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志,具有不可忽視的重要地位。問(wèn)題在于開發(fā)和應(yīng)用“雙新”是源于何種所需,是患者需要,還是醫(yī)生需要?例如在開展微波治療或激光、射頻打孔時(shí),一定要充分考慮正確選擇適應(yīng)證,權(quán)衡利弊,切忌“盲目性”。應(yīng)該指出,還有不少地區(qū)和部門的醫(yī)師在診斷OSAHS時(shí)不對(duì)患者做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomno-graphy,PSG),也不進(jìn)行全身并發(fā)疾病檢查和評(píng)估,僅僅靠主觀檢查決定手術(shù)治療,存在極大的盲目性和行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該引起足夠的重視。多方合作制訂“標(biāo)準(zhǔn)”為使OSAHS診斷和治療更加規(guī)范化,保證診療質(zhì)量,減少并發(fā)癥,利于學(xué)術(shù)交流,2001年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)在京委員和中華耳鼻咽喉科雜志在京編委商議,提出制訂OSAHS診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,并委派北京協(xié)和醫(yī)院和北京同仁醫(yī)院起草“標(biāo)準(zhǔn)”的討論稿,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制訂的OSAHS診治指南(討論稿)也作為參考資料,12月將“討論稿”發(fā)給全國(guó)各地(東北、華北、西北、東南、中南、西南地區(qū)及北京、上海)的專家廣泛征求意見。制訂診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)既要盡量與國(guó)際接軌,也要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況,并與國(guó)內(nèi)相關(guān)?？茖W(xué)會(huì)制訂的同類標(biāo)準(zhǔn)盡量保持一致。2002年2月中華耳鼻咽喉科雜志編輯部組織北京的部分專家綜合全國(guó)各地的意見,本著“宜簡(jiǎn)不宜繁,宜粗不宜細(xì),突出可操作性”的原則,并考慮到對(duì)基層單位的指導(dǎo)作用,形成了杭州會(huì)議前的討論稿。2002年4月在杭州召開了《全國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征專題學(xué)術(shù)研討會(huì)》,除耳鼻咽喉科醫(yī)師參加外,還邀請(qǐng)了中華呼吸學(xué)會(huì)、中華口腔學(xué)會(huì)和中國(guó)睡眠協(xié)會(huì)的代表以及神經(jīng)內(nèi)科和麻醉科專家與會(huì),一起就這個(gè)診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了充分討論,形成了暫訂稿。會(huì)后再次收集各地意見,請(qǐng)?jiān)诰＜矣忠淮斡懻?最終形成這份診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。此次經(jīng)過(guò)了國(guó)內(nèi)相關(guān)多學(xué)科專家的共同努力,在廣泛聽取全國(guó)同仁意見的基礎(chǔ)上制訂的OSAHS診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將對(duì)臨床及研究工作起重要的指導(dǎo)作用,作為階段性的診治行規(guī),希望同道們?cè)趯?shí)踐中參照?qǐng)?zhí)行,并不斷提出修改意見,在今后的工作中加以完善。杭州會(huì)議討論熱點(diǎn)的啟示這次的杭州會(huì)議是一次成功的會(huì)議,也是我國(guó)在OSAHS研究領(lǐng)域內(nèi)一次重要的專題會(huì)議,為使更多同道了解這次會(huì)議,促進(jìn)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域診療研究的規(guī)范化,結(jié)合會(huì)議的一些熱點(diǎn)話題,概括如下。一、osacs的早期診斷OSAHS在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,漸進(jìn)性的對(duì)全身多器官造成嚴(yán)重傷害,尤其是病程的中晚期將產(chǎn)生不可逆性危害。為此,對(duì)OSAHS的早期診斷、早期干預(yù)治療顯得十分重要。對(duì)輕度的OSAHS患者,即上氣道阻力綜合征(upperairwayresistancesyndrome,UARS)應(yīng)及早做出明確診斷,包括及時(shí)對(duì)兒童OSAHS及UARS患者進(jìn)行明確診斷和治療。二、傳統(tǒng)檢測(cè)方法確定OSAHS診斷需要參考PSG結(jié)果,確定UARS診斷通常需要同時(shí)采用食管測(cè)壓與PSG監(jiān)測(cè),檢測(cè)方法煩瑣、昂貴,不便于普遍采用。為此,不少學(xué)者提出簡(jiǎn)化PSG診斷的設(shè)想:一種不需要多個(gè)電極連接的“床墊”式PSG目前正在研制過(guò)程中;也有人采用鼻導(dǎo)管探測(cè)氣流的方式進(jìn)行UARS的測(cè)定,將來(lái)有可能以鼻氣流導(dǎo)管的方式代替持續(xù)食管測(cè)壓法。就現(xiàn)階段而言,PSG仍是確定OSAHS診斷的主要方法。三、診斷和伴發(fā)疾病的臨床研究OSAHS做為源頭疾病,引起多系統(tǒng)多器官的漸進(jìn)性損害已是不爭(zhēng)的事實(shí),客觀準(zhǔn)確地評(píng)估局部和全身的伴發(fā)疾病需要多學(xué)科密切合作,共同攜手進(jìn)行流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)的調(diào)查,并聯(lián)手密切配合對(duì)OSAHS的診斷及伴發(fā)疾病進(jìn)行系統(tǒng)研究,建立真正意義上的綜合診治體系。任何單一學(xué)科的獨(dú)立研究或排它性試探終將難以獲得滿意結(jié)果。四、治療o(wú)s鹽藻總的異常在多種致病因素中,OSAHS的發(fā)生與上氣道機(jī)械性阻塞(解剖因素)有著密切相關(guān)性,其中包括鼻腔阻塞、腺樣體肥大、軟腭肥厚松弛、咽側(cè)壁塌陷、舌扁桃體肥大、小下頜、舌根后縮等。經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)客觀評(píng)估后,用外科技術(shù)解除上氣道結(jié)構(gòu)性異常應(yīng)成為治療OSAHS的主要方法。1964年Ikomatsu設(shè)計(jì)的UPPP目的在于治療單純打鼾,1981年被采用治療OSAHS。UPPP手術(shù)的全名(uvulopalatopharyngoplasty)本身就明確了本術(shù)式為矯形或成形術(shù),并非切除術(shù)。不少學(xué)者對(duì)UPPP手術(shù)進(jìn)行了多種“改良”,取得了一些收效,由于缺少對(duì)軟腭結(jié)構(gòu)與功能之間關(guān)系的系統(tǒng)研究,難免出現(xiàn)各種偏差,把此術(shù)式理解為