胸大肌肌皮瓣修復(fù)喉咽腫瘤術(shù)后組織缺損的臨床研究

喉部疾病后，喉部損傷常見(jiàn)。在接受不同的瓣膜或肌瓣修復(fù)后，可以使用不同的組織缺陷。其中，胸大肌肌瓣血液循環(huán)良好，組織豐富，臨床常用。1990年5月~2007年8月我們對(duì)59例喉咽腫瘤切除后咽喉缺損采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1ucc臨床分期本組59例患者均為男性,年齡47~77歲,平均62.4歲。按照2002年UICC臨床分期標(biāo)準(zhǔn)將59例喉咽癌患者進(jìn)行TNM分級(jí):其中T3N1M035例,T3N2M017例,T4N1M04例,T4N2M03例。全部患者術(shù)前病理為鱗狀細(xì)胞癌。全部患者術(shù)中應(yīng)用胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損。1.2治療方法1.2.1頸廓清方法置頭微創(chuàng)局麻下行低位氣管切開(kāi),經(jīng)切口插管行全身麻醉。分別采用頸前“U”形、“L”形或“H”形切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌,在頸闊肌深面翻起皮瓣向上達(dá)乳突尖和下頜骨下緣水平,向下達(dá)鎖骨水平,向后達(dá)斜方肌前緣。根據(jù)腫瘤累及的部位確定手術(shù)切除的范圍。垂直半喉加部分喉咽切除23例,次全喉加部分喉咽切除12例,全喉切除加大部分喉咽切除10例,全喉加全喉咽(會(huì)厭游離緣切開(kāi)向下切除喉咽后壁和側(cè)壁及雙側(cè)梨狀窩達(dá)食管入口,連同喉一并切除)越過(guò)食管入口切除部分頸段食管14例,最低向下達(dá)胸骨上切跡上1cm處。同期行頸廓清術(shù)109側(cè),其中一側(cè)根治性頸廓清18側(cè),一側(cè)根治性頸清掃加對(duì)側(cè)改良根治性頸廓清22側(cè),雙側(cè)改良根治性頸廓清64側(cè),一側(cè)根治性頸廓清加對(duì)側(cè)擇區(qū)域性頸廓清5側(cè)。在59例患者中,取胸大肌肌皮瓣面積15cm×10cm~7cm×5cm。切除安全邊界距腫瘤邊緣2cm以上,術(shù)中取多點(diǎn)手術(shù)切緣黏膜組織,術(shù)中快速冰凍病理檢查。術(shù)中病理檢查切緣有癌殘留者擴(kuò)大切除2cm后再取切緣組織冰凍病理檢查。切緣無(wú)癌殘存再行修復(fù)。1.2.2皮膚組織病理學(xué)檢測(cè)測(cè)量出局部組織缺損的準(zhǔn)確范圍,依據(jù)測(cè)量的結(jié)果設(shè)計(jì)出皮瓣的大小和形狀。由鎖骨下10cm腋前線(xiàn)向內(nèi)下弧形切開(kāi)皮膚及皮下組織至皮島邊緣。按設(shè)計(jì)要求切出島狀皮瓣,略大于皮島切斷其內(nèi)、下、外各緣的皮下組織和胸大肌以及與肋骨的附著處,上方肌肉保留為蒂。可先用1號(hào)絲線(xiàn)在皮島周?chē)鷮⑵つw與肌肉之間間斷縫合4~6針,用于固定皮瓣防止術(shù)中挫傷穿支血管。在胸大肌與胸小肌之間鈍性向上分離中可窺見(jiàn)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支,在其兩側(cè)向上切斷胸大肌達(dá)鎖骨下緣。將胸大肌肌皮瓣的血管肌蒂翻越鎖骨,由頸、胸皮下隧道送至受區(qū)?？筛鶕?jù)修復(fù)的需要向上翻轉(zhuǎn)180°和(或)扭轉(zhuǎn)180°與受區(qū)組織創(chuàng)緣間斷縫合修復(fù)組織缺損區(qū)。14例全喉加全喉咽頸部分段食管切除的患者取大腿替爾氏皮片6cm×6cm植于頸部椎前筋膜表面,取胸大肌肌皮瓣15cm×10cm移至頸部制成倒U型,上緣與舌根和口咽側(cè)壁黏膜緣縫合,兩側(cè)緣與頸部椎前替爾氏皮片邊緣縫合,下緣與食管上端黏膜切緣縫合,修復(fù)喉咽和部分頸段食管切除后的缺損。將負(fù)壓引流管放置于頸部和胸部供區(qū)皮瓣下方,根據(jù)引流的需要放置3~4根引流管,逐層關(guān)閉術(shù)腔。59例患者胸部創(chuàng)面經(jīng)皮下潛行分離均可拉攏縫合,無(wú)需植皮。頸部和胸部創(chuàng)面僅用無(wú)菌敷料覆蓋,不加壓包扎。手術(shù)后保證負(fù)壓引流通暢,壓力適當(dāng)。若無(wú)咽瘺或感染術(shù)后4~6d拔除引流管,頸部7~9d拆線(xiàn),胸部12~15d拆線(xiàn)。術(shù)后根據(jù)患者情況給予55~75Gy的放射治療。2術(shù)后住院情況術(shù)后胸部縫合處皮緣有少量皮膚壞死3例(5%),經(jīng)局部修剪和反復(fù)換藥15d內(nèi)創(chuàng)面愈合,同側(cè)上肢活動(dòng)無(wú)明顯受限。6例(10.2%)術(shù)后5~10d分別發(fā)生咽瘺,其中2例(3.1%)肌皮瓣壞死。清創(chuàng)換藥時(shí)將其與周?chē)M織縫合關(guān)閉瘺口愈合良好,繼續(xù)換藥10~16d痊愈出院。2例術(shù)后出現(xiàn)乳糜瘺,經(jīng)負(fù)壓吸引局部換藥后愈合?；颊咦≡簳r(shí)間25~69d,平均32.8d。出院時(shí)全部患者均可經(jīng)口進(jìn)食。59例喉咽癌患者中,有9例(16.7%)術(shù)后可經(jīng)口鼻呼吸。堵管發(fā)音16例(27.1%),部分和全部保留喉功能者25例(42.4%)。術(shù)后隨訪5年,死于局部復(fù)發(fā)12例,死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例,死于胸段食管腫瘤2例,死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例,死于其他疾病2例,失隨訪3例按死亡計(jì)算。存活21例,存活率35.6%。其中14例全喉、全喉咽加部分頸段食管切除患者術(shù)后均能經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食。14例全喉加全喉咽頸部分段食管切除的患者術(shù)后電子胃鏡檢查見(jiàn)替爾氏皮片與椎前筋膜貼敷良好,食管吻合口略有狹窄。術(shù)后并發(fā)癥4例(28.6%),其中1例發(fā)生咽瘺,1例胸大肌肌皮瓣壞死,2例胸部皮膚部分壞死。術(shù)后隨訪5年,死于局部復(fù)發(fā)4例,死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例,死于胸段食管腫瘤2例,死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例,5年存活4例,生存率28.6%。3肌瓣的制作和意義隨著頭頸腫瘤外科的發(fā)展,手術(shù)切除的范圍的逐漸擴(kuò)大,患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求日益提高,咽、喉腫瘤切除后缺損的修復(fù)是我們頭頸外科醫(yī)師需要面臨的重要問(wèn)題。自1979年Ariyan首次報(bào)告了胸大肌肌皮瓣在臨床上的應(yīng)用以來(lái),胸大肌肌皮瓣在頭頸部腫瘤手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,已成為頭頸部晚期腫瘤術(shù)后修復(fù)的重要手段之一。我們自1990年開(kāi)始用胸大肌肌皮瓣修復(fù)咽、喉腫瘤術(shù)后的缺損。胸大肌肌皮瓣含有軸形血管,血管走行恒定,血液供應(yīng)豐富,是帶血管蒂的復(fù)合組織瓣。其組織容量豐富,可提供足夠的厚度和寬度,還可向下延伸到肋緣以下3~6cm,形成帶有腹直肌前鞘的延伸皮瓣?？谇患把是坏榷创┬匀睋p不需要其他組織瓣,雙皮島或折迭瓣可一次完成修復(fù),皮瓣最大者達(dá)15cm×30cm?？蓾M(mǎn)足填塞洞穿性組織缺損的需求擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍,增加了手術(shù)切除安全邊界,使原本認(rèn)為病期晚或修復(fù)困難的患者得到手術(shù)治療,挽救了生命。其中一部分患者保留了喉的全部或部分功能,提高了患者的生活質(zhì)量。本組患者切取最大皮瓣15cm×10cm,供區(qū)創(chuàng)面均可拉攏縫合,無(wú)需另外植皮,對(duì)同側(cè)肢體活動(dòng)影響較小。由于其血管蒂較長(zhǎng)能滿(mǎn)足頭頸各部位缺損的修復(fù),該皮瓣血液供應(yīng)良好,抗感染能力強(qiáng),適于一些放療后和感染組織缺損后的修復(fù)。59例患者出院時(shí)均保留了吞咽功能,未出現(xiàn)明顯的咽腔狹窄和梗阻現(xiàn)象,7例放療后出現(xiàn)了部分梗阻可進(jìn)流質(zhì)飲食。25例保留了喉全部和部分功能,極大地提高手術(shù)患者的生存質(zhì)量。組織瓣的設(shè)計(jì)、切取、縫合和術(shù)后的護(hù)理是影響成功的主要因素。在設(shè)計(jì)時(shí)皮島應(yīng)略大于缺損區(qū),肌蒂有足夠的長(zhǎng)度。建議在原發(fā)灶切除后,設(shè)計(jì)和制備胸大肌肌皮瓣要保證一定的肌肉量,因?yàn)樾卮蠹〖∑ぐ晔且蕾?lài)肌肉穿支供血,較寬的肌蒂有助于保留胸外側(cè)血管可以增加皮瓣血供。有文獻(xiàn)報(bào)道,單血管蒂的島狀肌肌皮瓣的改良設(shè)計(jì)可最大限度保留術(shù)后胸大肌的功能,減少頸、胸部畸形,符合術(shù)后上胸部和頸部的審美要求。分離皮下隧道時(shí)應(yīng)徹底止血,血腫擠壓也是導(dǎo)致血管危象的原因之一。在切取肌皮瓣時(shí)操作要輕柔以防損傷胸肩峰動(dòng)、靜脈和穿支血管。為保證術(shù)后肌皮瓣血運(yùn)良好,血管蒂不可扭曲過(guò)度、張力過(guò)高。正確選擇和放置負(fù)壓引流管,術(shù)后注意負(fù)壓引流管的通暢。禁忌術(shù)區(qū)加壓包扎。為防止高齡患者術(shù)后肌皮瓣發(fā)生血管危象,手術(shù)后即刻皮下注射抗凝劑,連用3d。胸大肌肌皮瓣抗感染能力強(qiáng),對(duì)受植床要求較低,在頸廓清術(shù)后,頸部放療后可以起到保護(hù)頸部大血管的作用。全喉咽加部分頸段食管切除后用胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損與替爾氏皮片聯(lián)合應(yīng)用可減少肌皮瓣20%~25%的面積,有效的減少了供區(qū)創(chuàng)傷,克服了胸大肌肌皮瓣體積臃腫易致管腔狹窄難以卷曲塑形的缺點(diǎn),特別適宜于對(duì)成形管腔尤其是頸段食管的修復(fù)。為了防止食管吻合口的狹窄先將食管后壁、替爾氏皮片與椎前筋膜用絲線(xiàn)間斷縫合固定,將食管兩側(cè)壁向下切開(kāi)1cm,再將胸大肌肌皮瓣卷曲成倒U型下端與食管上端間斷縫合。胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是咽瘺,且好發(fā)于舌根與皮瓣的吻合處。為防止咽瘺的發(fā)生,縫合肌皮瓣時(shí)應(yīng)與黏膜、黏膜下組織同時(shí)縫合,避免黏膜因肌皮瓣的牽拉而撕裂。此外,肌皮瓣肌層也應(yīng)適當(dāng)縫合固定于周?chē)M織,尤其注意將肌皮瓣的肌肉與舌根、口底的肌肉加固縫合,避免肌蒂的拉力直接作用于縫合處的黏膜緣?？p合應(yīng)疏密均勻,切勿遺漏,以免消化液漏到黏膜外造成頸部組織的腐蝕損傷,引起感染、咽瘺。吻合口狹窄多見(jiàn)于食管吻合口處,因食管黏膜寬度不及喉咽黏膜,為避免吻合口形成環(huán)形狹窄,我們通常將食管入口處黏膜縱行切開(kāi)1cm,將胸大肌肌皮瓣插入到黏膜切開(kāi)處進(jìn)行吻合。如此,既加寬了食管腔,亦能有效避免環(huán)形狹窄的發(fā)生。一旦有咽瘺發(fā)生應(yīng)盡早行清創(chuàng)引流,根據(jù)病情定時(shí)換藥,可減輕咽分泌物和膿液對(duì)頸部組織的侵蝕破壞,避免大血管受損引起致死性出血。14例喉咽癌累及食管患者中有2例死于胸段食管癌,術(shù)前應(yīng)