健康檔案的建立與管理整理課件前言社區(qū)健康檔案包括以問題為導向的病史記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關的各種記錄?？茖W、完整、系統(tǒng)的居民健康檔案，是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的根本工具，是為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健效勞的重要依據(jù)。整理課件第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案目的整理課件健康檔案與病例的區(qū)別生物醫(yī)學模式的健康檔案一般只包括門診病例、住院病例和保健卡，著眼于描述疾病自然史、患者主訴病癥、體征及實驗室檢查結果，以解決疾病的生物學診斷和治療沒目的，而以問題為中心的社區(qū)居民健康檔案那么記載著與個體及其家庭健康問題有關的所有資料，包括生物、心理、社會因素對健康的影響以及預防、治療、保健和康復一體化衛(wèi)生效勞的全過程，其目的和用途是多方面的。整理課件一、掌握居民的根本情況和健康狀況以健康問題為中心的健康檔案特別重視社區(qū)居民的根本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問題的形成、開展和轉歸過程中健康危險因素及其干預效果，有利于全科醫(yī)生全面掌握居民的根本情況和健康現(xiàn)狀，為制定臨床預防、診斷治療、預防保健和康復方案提供可靠的依據(jù)。整理課件二、開展全科醫(yī)療效勞健康檔案是提供優(yōu)質全科醫(yī)療效勞的必備工具：首先，居民健康檔案詳細記錄了個體和家庭的健康問題及相關危險因素，可以作為全科醫(yī)生提供一體化效勞的工具。其次，居民健康檔案詳細記錄了個體和家庭根底資料，便于健康檢查結果的前后比照，有利于主動發(fā)現(xiàn)健康問題。整理課件第三，全科醫(yī)生兼顧社區(qū)群體和個體的健康，所建立的社區(qū)健康檔案資料，可以為制訂社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃和合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。第四，系統(tǒng)、客觀、準確的健康檔案，可以為轉診、會診效勞提供參考資料。整理課件三、為解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)建立社區(qū)健康檔案是全科醫(yī)生主動挖掘并掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最正確途徑。只有對社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進行統(tǒng)計分析，才能全面了解社區(qū)居民的主要健康問題，制訂出切實可行的衛(wèi)生效勞規(guī)劃；只有利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，才能提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生效勞，把解決社區(qū)居民重要健康問題落到實處。整理課件四、為全科醫(yī)學教學和科研提供信息資料在我國開展社區(qū)衛(wèi)生效勞是解決普通居民健康問題有效途徑，是人人享有衛(wèi)生保健的根底。由于社區(qū)衛(wèi)生效勞剛剛起步，高素質的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞人才匱乏，現(xiàn)有的基層衛(wèi)生效勞人員，也只有經(jīng)過全科醫(yī)學的繼續(xù)教育培訓，才能使全新的衛(wèi)生效勞模式得以建立并順利開展，建立標準化的社區(qū)居民健康檔案可以為全科醫(yī)學教育提供生動的教材內(nèi)容，同時也為維護社區(qū)居民健康所進行的科研活動提供信息。整理課件五、為評價社區(qū)衛(wèi)生效勞質量和技術水平提供依據(jù)全科醫(yī)療的衛(wèi)生效勞模式與其他?？漆t(yī)療有著顯著的不同，目前對?？苹蚓C合性醫(yī)院醫(yī)生的效勞質量考核制度和指標，顯然不適合于全科醫(yī)生。健康檔案的完整性和科學性，可在一定程度上反響全科醫(yī)生的工作質量和技術水平。整理課件六、為司法工作提供依據(jù)全科醫(yī)療提供以個體健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為根底、以預防為先導的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化及人性化的醫(yī)療保健效勞，健康檔案就是該效勞記錄完整的資料庫，健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問題提供客觀的依據(jù)。整理課件第二節(jié)居民健康檔案的根本內(nèi)容整理課件居民健康檔案內(nèi)容包括：個體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案整理課件注意：個體健康檔案及家庭健康檔案采用以問題為導向的記錄方式。社區(qū)健康檔案那么需要通過社區(qū)調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況、衛(wèi)生資源以及居民健康狀況進行統(tǒng)計分析后才得以建立。整理課件一、個體健康檔案居民個體健康檔案記錄與居民健康有關的資料，包括個體生物、心理、行為學根本特征，社會經(jīng)濟狀況，以及問題形成、進展、處理和轉歸的記錄，也包括健康檢查記錄。以問題為導向的健康檔案記錄方式〔problemorientedmedicalrecord，POMR)，由美國Weed等人于1968年首先提出，要求醫(yī)生在醫(yī)療效勞中采用以個體健康問題為導向的記錄方式。整理課件以個體健康問題為導向的記錄方式優(yōu)點：個體的健康問題簡明重點突出條理清楚便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理等整理課件POMR記錄方法一般包括個體及其家庭根本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生效勞人員應按照既定個事要求認真填寫。整理課件〔一〕個體健康檔案封面□自費□公費□合作醫(yī)療□根本醫(yī)療保險個體健康檔案檔案編號2002-02-0025-03身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名

出生日期

性別

職業(yè)

婚姻

民族

文化程度

聯(lián)系電話

詳細住址社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期整理課件〔二〕封二備忘錄1.血型6.特殊病史2.變態(tài)反響史7.方案生育〔手術〕史3.藥物過敏史8.免疫接種4.殘疾9.其他5.嚴重疾病整理課件〔三〕個體根本資料內(nèi)容1.既往健康狀況2.個體特征3.健康行為資料4.家庭生活史5.生物學根底資料6.預防醫(yī)學資料整理課件既往健康狀況包括：主要醫(yī)療、生活事件，如住院史、手術史、失戀、喪偶、失業(yè)等。個體特征包括：氣質類型、個性傾向、能力等。健康行為資料包括：吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫(yī)行為、健康信念模式、愛好、社會適應能力、精神狀況評價等。整理課件家庭生活史包括：家族史、成員患某種遺傳病史、家庭成員的主要疾患、目前的健康狀況、家庭生活的主要事件等。生物學根底資料包括：身高、體重、血壓及其他情況。預防醫(yī)學資料包括：周期性的健康檢查記錄，自我保健觀念和技能等。整理課件健康問題目錄健康問題目錄是健康檔案主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或將來還會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的病癥、體征或實驗檢查結果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題。整理課件健康問題分主要問題和暫時性問題主要問題指長期或尚未解決的問題，填寫在主要問題目錄中；暫時性問題指急性、一次性或自限性的問題，填寫在暫時性問題目錄中。兩種表格都是按問題發(fā)生的時間順序編號登記。瀏覽問題目錄即可讓全科醫(yī)生能在較短的時間內(nèi)了解該個體在一段時期內(nèi)的主要健康問題。整理課件主要問題目錄問題編號發(fā)生日期記錄日期問題名稱處理情況問題轉歸ICPC編碼11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療3整理課件暫時性問題目錄問題編號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過轉歸ICPC編碼1急性腸胃炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失2上呼吸道感染1997/12/101997/12/11對癥處理3天后痊愈（電話）3整理課件〔五〕病情流程病情流程表是某一主要問題在某一段時間內(nèi)進展情況的摘要，它概括地反響了與該問題有關的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、病癥、生理生化指標和一些特殊檢查結果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結果等。病情流程表主要應用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問題所必備，對不同病種的流程表，所記錄的工程也可不同。整理課件〔六〕問題描述及進展記錄問題描述及進展記錄是POMR的核心局部，是病人每次就診情況的詳細記錄，問題描述及進展記錄采用SOAP形式。問題1高血壓日期與時間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209:001999/05/279:00….….2000/06/1510:00….180/110160/100….….140/80….9692….….80….心痛定10mg，tid心痛定5mg，tid整理課件S〔subjectivedata〕代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、病癥、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。O〔objectivedata〕代表客觀資料，記錄診療過程中醫(yī)務人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測試結果等。整理課件A〔assessment〕代表評估，是問題描述的關鍵局部，完整的評估應該包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關系、問題的輕重程度及預后等。這種評估不同于以疾病為中心的診斷結果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的病癥或主訴。P〔plan〕代表對問題的處理方案，是針對問題提出的診斷、治療、預防、保健、康復和健康教育方案。整理課件POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例問題1S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結果，初步印象：原發(fā)性高血壓（Ⅱ期）結合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應采取措施控制血壓，并隨訪觀察P診斷計劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測定、腎功能檢查治療計劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇事物，增食膳食纖維4.控制飲酒5.控制體重，增加運動量健康教育計劃1.有關高血壓知識指導、高血壓危險因素評價2.生活方式和行為指導3.自我保健知識指導4.病人家屬的教育整理課件〔七〕周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對不同年齡、性別和健康危險因素的個體而設計的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查工程。周期性健康檢查方案主要由個體時機性就診或醫(yī)生家訪時制訂。整理課件周期性健康檢查方案表〔檔案號：2002-01-0025-2〕

姓名年齡40性別女

年齡項目4041424344454647484950血壓心率血糖、血脂乳腺檢查宮頸涂片整理課件〔八〕保健卡保健卡是國家衛(wèi)生法規(guī)對某些特定人群實行的初級衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個時期方案免疫和預防接種記錄卡。從內(nèi)容上看，保健記錄應該屬于個體保健檔案的一局部，也是全科醫(yī)生提供連續(xù)性效勞的工程之一，全科醫(yī)生應熟悉各種保健卡得格式和填寫要求。整理課件二、家庭健康檔案全科醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、開展、轉歸中的作用，從中探索家庭健康保健的根本規(guī)律。建立健全家庭健康檔案，是全科醫(yī)生實施以家庭為單位健康照顧的重要參考資料。家庭健康檔案包括家庭的根本資料、家系圖、家庭功能評估、家庭主要問題目錄與問題描述以及家庭成員的健康記錄。整理課件〔一〕封面家庭健康檔案封面包括：檔案號戶主姓名社區(qū)建檔醫(yī)生家庭住址

整理課件〔二〕家庭根本情況1.家庭位置2.居住環(huán)境：包括住房結構、采光、通風、保暖、空氣濕度、人均面積和個體隱私房面積等。3.廚房及衛(wèi)生設施：包括廚房、排煙、衛(wèi)生、水質、廁所、燃料、引用水源、生熟食品擺放等方面整理課件4.家用設施：包括電燈、、電視機、電冰箱、空調(diào)、淋浴等。5.家庭經(jīng)濟：包括家庭總收入、人均收入、總支出等等。6.家庭生活周期：包括新婚、第一子出生、有學齡前兒童、有學齡兒童、有青少年、子女離家、空巢期、退休、喪偶等情況。整理課件〔三〕家系圖符號說明70歲66歲

18歲10歲整理課件家庭情況一覽表編號姓名性別出生日期與戶主關系家庭角色學歷職業(yè)婚姻患病情況整理課件〔四〕家庭功能評價家庭功能〔familyfunction〕與病人的家庭照顧關系密切，家庭功能可以通過APGAR問卷測試，即適應度〔adaptation〕、合作度〔partnership〕、成長度〔growth〕、情感度〔affection〕、親密度〔resolve〕評價，由病人對來自其家庭的支持和照顧情況作一主觀判斷，評價結果分為家庭功能良好、家庭功能中度障礙和家庭功能嚴重障礙，醫(yī)生可以據(jù)此了解該病人在患病過程中的家庭環(huán)境，是否有利于疾病的治療和康復。整理課件〔五〕家庭主要健康問題家庭主要健康問題包括影響該家庭結構與功能的任何生理、心理、社會、經(jīng)濟、行為等方面的重要正性與負性事件，如家庭成員生大病、喪偶、失業(yè)、負債、購彩票中大獎、地位重大變化、購置住房等，問題記錄方法與個體健康檔案中主要問題目錄及其問題SOAP描述方法相同。問題可涉及家庭生活和家庭功能各個方面，詳細描述其發(fā)生、開展、處理、轉歸等過程。整理課件三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的根本內(nèi)容社區(qū)健康檔案〔communityhealthrecord〕是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為根底的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健效勞的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問題及制訂衛(wèi)生保健方案的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)根本資料、社區(qū)衛(wèi)生效勞資源、衛(wèi)生效勞狀況、居民健康狀況統(tǒng)計分析等。整理課件社區(qū)根本資料1.社區(qū)地理及資源分布圖：是按一定比例繪制的社區(qū)地圖，可直觀地顯示村莊或居民分布、人口數(shù)量、社區(qū)機構的名稱等。2.經(jīng)濟狀況：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)每個村或居民區(qū)每一年的經(jīng)濟狀況，動態(tài)觀察社區(qū)的經(jīng)濟水平變化情況，以便做出符合當?shù)亟?jīng)濟開展水平的衛(wèi)生決策。整理課件3.衛(wèi)生資源：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機構的現(xiàn)有規(guī)模、病床數(shù)、門診量、人力資源及醫(yī)療設備情況，以及根本效勞和特色效勞工程。4.社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量、年齡及性別構成、社區(qū)0-14歲以及65歲以上負擔人口構成、文化構成、民族構成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結構等。整理課件社區(qū)人口年齡、性別構成表年齡組男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%0-12-45-910-14……合計整理課件社區(qū)人口文化構成表文化程度男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲小學初中高中中專大專及以上合計整理課件社區(qū)家庭結構構成表家庭類型戶數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計整理課件社區(qū)人口婚姻狀況構成表婚姻狀況男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%未婚已婚、再婚離婚、單身喪偶合計整理課件社區(qū)人口統(tǒng)計資料1.出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標：⑴出生率：社區(qū)人口出生率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)〔通常是一年〕出生〔活產(chǎn)嬰兒〕人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，一般以千分率表示，公式為：

某時期內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)出生率=------------------------------X1000%

同期平均人口數(shù)整理課件⑵方案生育率：社區(qū)方案生育率是指一定時期內(nèi)符合方案生育要求的活產(chǎn)兒數(shù)占同期出生的活產(chǎn)兒數(shù)的比例，一般以百分率表示，公式為：

符合方案生育要求的活產(chǎn)嬰兒數(shù)方案生育率=——————————————X100%同期出生的活產(chǎn)嬰兒數(shù)整理課件⑶死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)〔通常是一年〕死亡人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，公式為：K=100%，1000%，或10000/萬，……

某時期內(nèi)死亡人數(shù)死亡率=———————————×k

同期社區(qū)平均人口數(shù)整理課件⑷死因構成：表示某類死因的死亡人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比，公式為：

因某類死因死亡人數(shù)某類死因構成比=———————————×100%

同期社區(qū)總死亡人數(shù)整理課件⑸死因譜：各類死因構成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，根據(jù)死因順位次序，可以了解社區(qū)主要死亡原因，為制訂預防保健重點措施提供依據(jù)。⑹人口自然增長率：表示某一定時期內(nèi)〔通常是一年〕因出生和死亡而引起的人口自然波動。公式為：人口自然增長率=出生率-死亡率整理課件2.疾病統(tǒng)計常用指標：⑴發(fā)病率：社區(qū)人口某病發(fā)病率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)〔通常是一年〕某種疾病新發(fā)病人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比。公式為：K=100%，1000%，或10000/萬，……

某時期內(nèi)某疾病新發(fā)病人數(shù)發(fā)病率=—————————————×k

同期社區(qū)平均人口數(shù)整理課件⑵患病率：是指社區(qū)在某時點或某時期內(nèi)，某病患人數(shù)與同期社區(qū)平均人口之比，公式為：K=100%，1000%，10000/萬……

某時點某疾病病例數(shù)時點患病率=——————————×k

某時點社區(qū)人口數(shù)某時期某疾病比例數(shù)時期患病率=——————————×k

某時期社區(qū)平均人口數(shù)整理課件⑶病死率：表示一定時期內(nèi)〔通常是一年〕，因患某病的死亡人數(shù)占患該病的全部病人的比例，一般以百分率表示，公式為：

某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=————————————×100%

同期患該病的人數(shù)整理課件⑷生存率：指在接受某種治療的病人或某病患者，經(jīng)假設干年〔通常1、3、5年〕隨訪后，尚存活的病人數(shù)所占的比例，公式為：

隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)n年生存率=————————————×100%

隨訪滿n年的病例數(shù)整理課件⑸疾病譜：社區(qū)內(nèi)各種〔類〕疾病的病例數(shù)占社區(qū)全部病例數(shù)的構成比，按由高到低排列即組成社區(qū)疾病譜，可以了解到社區(qū)居民健康的主要問題，為制訂重點疾病預防方案提供依據(jù)。整理課件3.社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況⑴衛(wèi)生效勞狀況包括：①醫(yī)療保健機構②福利機構③醫(yī)學教育機構對社區(qū)內(nèi)各醫(yī)院規(guī)模和目前開展的檢查和治療工程也應詳細登記，定期確認與醫(yī)院具體科室的聯(lián)系方法和聯(lián)系人，以便轉診時急用。整理課件社區(qū)衛(wèi)生效勞機構一覽表機構名稱服務項目與范圍技術人員人數(shù)領導姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師整理課件⑵社區(qū)衛(wèi)生效勞統(tǒng)計包括：①每一年的門診量、門診效勞內(nèi)容分類②家訪人次，家訪原因，家訪問題分類及處理