院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題1.手衛(wèi)生依從性<95%；2.醫(yī)療垃圾混放；3.個(gè)別護(hù)士進(jìn)行口服藥發(fā)放時(shí)未戴口罩；4.銳器盒用后未及時(shí)關(guān)閉；5.抽查人員對(duì)消毒隔離制度不熟悉；6.快速手消毒液過期未及時(shí)更換；原因分析1.工作人員意識(shí)不強(qiáng)，未養(yǎng)成良好的習(xí)慣；2.個(gè)別人員對(duì)醫(yī)療廢物分類不熟悉；3.培訓(xùn)力度不夠；4.保管室處快速手消液使用較少，導(dǎo)致未及時(shí)更換；整改要求1.組織全科人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)；2.檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并進(jìn)行培訓(xùn)考試；3.檢查醫(yī)療垃圾分類；4.加強(qiáng)消毒隔離。5.及時(shí)更換快速手消液整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門救護(hù)車醫(yī)院感染管理存在問題速干手消毒劑過期。消毒棉簽未打開日期

3.個(gè)人防護(hù)用品配備不齊，無護(hù)目鏡

4.工作人員個(gè)人防護(hù)不規(guī)范：未戴口罩、帽子。5.未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生制度，接觸病人后未手消毒。

6.車內(nèi)環(huán)境清潔較差，體液污染處理不規(guī)范。7.未能做到每次接送病人后，對(duì)車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒，并開窗、開門通風(fēng)30min。8.接送途中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類裝入醫(yī)療廢物袋途中丟棄。

9.隨車搶救用品每次使用后，未能經(jīng)過規(guī)范的清潔消毒或滅菌。整改要求車輛管理

1）救護(hù)車專車專用，專人負(fù)責(zé)。

2）配備必要的清潔消毒用品和速干手消毒劑等。配備必須的個(gè)人防護(hù)用品

4）配置醫(yī)療廢物袋和利器盒。

2、人員管理

1）工作人員必須經(jīng)過院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握必要的個(gè)人防護(hù)知識(shí)。

2）工作人員穿工作服、戴口罩、帽子，必要時(shí)加用防護(hù)服、手套等防護(hù)措施。遵守?zé)o菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生制度，接觸病人前后實(shí)施手消毒。接觸病人血液、體液等污物時(shí)，必須戴手套。

4）運(yùn)送傳染病人時(shí)，必須做好個(gè)人防護(hù)，如需開啟空調(diào)，采用外循環(huán)。3.消毒隔離1）保持車內(nèi)環(huán)境清潔，有血液體液污染時(shí)立即進(jìn)行清潔消毒處理。2）每次接送病人后，對(duì)車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒，并開窗、開門通風(fēng)30min,或者使用點(diǎn)而康空氣消毒劑噴灑空氣消毒。物體表面一般用500mg/L含氯消毒液，血液、體液等污染采用2000mg/L含氯消毒液消毒。3）接送途中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類裝入醫(yī)療廢物袋或利器盒，回院后送醫(yī)療廢物暫存處，不可途中丟棄。

4）隨車搶救用品每次使用后，必須經(jīng)過規(guī)范的清潔消毒或滅菌，方可用于下一個(gè)病人。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題1、碘伏開啟后未標(biāo)開啟時(shí)間或使用后未及時(shí)進(jìn)行密封。2、理鹽水開啟后已過期未及時(shí)丟棄。3.洗手池區(qū)域衛(wèi)生差4.生活垃圾與醫(yī)療垃圾混裝5.霧化、吸氧設(shè)施（霧化連接管、濕化瓶、流量閥等）保存或消毒不按要求。整改要求1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理，落實(shí)好消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等，按醫(yī)院感染管理規(guī)范及要求執(zhí)行相關(guān)操作及治療。2、規(guī)范無菌物品的使用和管理，杜絕過期藥品和物品；碘伏、酒精等開瓶應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間，污染或過期不能再使用。3、霧化、吸氧設(shè)施、止血帶能按要求消毒及保存。4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，《按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行，并做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)，發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露及時(shí)進(jìn)行處理并上報(bào)。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容1.科室管理，工作手冊(cè)，文檔資料；2.無菌技術(shù)操作原則3.消毒隔離落實(shí)情況；4.手衛(wèi)生與標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)5.抗菌藥物合理應(yīng)用6.細(xì)菌送檢率7.感染病例管理(報(bào)告卡及時(shí)上報(bào)）8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)9.醫(yī)療廢物管理10.消毒劑及一次性使使用無菌物品使用與管理11.院感基礎(chǔ)知識(shí)（提問或答卷）存在問題止血帶未做到一人一帶，清潔不到位，發(fā)黑發(fā)污。.配完藥的注射器，空藥瓶不及時(shí)處理，在治療臺(tái)上裸放，處理針頭方法不正確，用手去拔，很容易發(fā)生職業(yè)暴露。利器盒使用不規(guī)范：裝的太滿、蓋子松動(dòng)、甚至有的個(gè)別科室連封裝蓋子都不見了還在使用。疑為重復(fù)使用。處置間醫(yī)療廢物儲(chǔ)存柜（周圍及底下）成了衛(wèi)生死角。推拉門的縫隙里全是醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物有放現(xiàn)象。濕化瓶不能做到一用一消毒，濕化水使用不當(dāng)：有的加自來水，有的加涼白開。整改要求護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，有效落實(shí)消毒隔離措施。指導(dǎo)護(hù)士正確規(guī)范配制使用各種消毒液、手消液、洗手液；監(jiān)督指導(dǎo)正確使用無菌水及各種無菌物品。及時(shí)做好環(huán)境衛(wèi)生的清潔：清潔的環(huán)境更安全。及時(shí)清除各區(qū)衛(wèi)生死角。規(guī)范醫(yī)療廢物的分類與存儲(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，杜絕亂扔亂放廢物。正確使用濕化用水：一律使用滅菌水。不得用涼白開自來水等代替。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門1.科室管理，工作手冊(cè)，文檔資料；2.無菌技術(shù)操作原則3.消毒隔離落實(shí)情況；4.手衛(wèi)生與標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)5.抗菌藥物合理應(yīng)用6.細(xì)菌送檢率7.感染病例管理(報(bào)告卡及時(shí)上報(bào)）8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)9.醫(yī)療廢物管理10.消毒劑及一次性使使用無菌物品使用與管理11.院感基礎(chǔ)知識(shí)（提問或答卷）存在問題1.含氯消毒液的配制使用欠規(guī)范，濃度過高或過低，消毒物品的浸泡時(shí)間往往過長(zhǎng)，致使止血帶等腐蝕。2.開啟的消毒液無菌水無菌敷料等不能及時(shí)注明啟用時(shí)間，保存不當(dāng)。3.工作人員操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手衛(wèi)生執(zhí)行差。4.輸液室處置室環(huán)境衛(wèi)生差凌亂。5.抗生素使用送檢率低，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前使用時(shí)間欠規(guī)范。6.感工作手冊(cè)為按時(shí)填寫。整改要求1.按照GB27950-2011《手消毒劑衛(wèi)生要求》，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過30天（如酒精、安爾碘），不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過60天（如碘伏、雙氧水）。2.充分發(fā)揮科室院感小組的作用。加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。3.盡量逐步規(guī)范合理使用抗菌藥物，提高送檢率。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題病房?jī)?nèi)無盛放棉簽、膠布的醫(yī)療廢物杯；辦公室生活垃圾桶內(nèi)有醫(yī)用棉簽治療室醫(yī)療污物桶較臟肥皂盒臟未執(zhí)行一床一毛巾濕掃傳染病人未執(zhí)行終末消毒整改要求自查病房?jī)?nèi)無盛放棉簽、膠布的醫(yī)療廢物杯，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾桶內(nèi)，保證醫(yī)療安全，科室護(hù)士長(zhǎng)勤于管理和督查。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加大監(jiān)管力度，特別是病區(qū)的清潔、消規(guī)范執(zhí)行。3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防交叉感染。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題1.抽出液體未注明開啟時(shí)間。2.無菌物品未執(zhí)行左放右取。3一次性用品未去除外包裝分類放置。4.安爾碘未注明開啟時(shí)間。5.床單不清潔。整改要求加強(qiáng)無菌觀念培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，按時(shí)更換消毒液，保證消毒液使用有效濃度整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題一次性無菌物品未按規(guī)范放置，無菌物品與非無菌物品混放。2.一次性濕化瓶未寫開始時(shí)間日期。3.垃圾存放箱不衛(wèi)生并且不及時(shí)蓋蓋4.一次性輸液器針頭等用后不能規(guī)范放置5.聽診器搭在雙肩上污染聽孔6.病區(qū)空氣較差，有異味，通風(fēng)少。整改要求1.增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識(shí)的再培訓(xùn)、提高消毒意識(shí)。2.加強(qiáng)一次性無菌物品管理，并按要求規(guī)范放置。3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員考核力度與獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤。4.增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露發(fā)生整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)對(duì)檢查不合格項(xiàng)目已通知整改，經(jīng)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題1.拖把無標(biāo)識(shí)、懸掛不規(guī)范，不能做到獨(dú)立懸掛。2.醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差，查房時(shí)不能做到診療前后洗手和快速手消液。3.使用后的手套隨意亂放，不能及時(shí)放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。4.止血帶消毒后未及時(shí)晾干備用，存放袋不清潔。5.空氣消毒機(jī)登記不規(guī)范，存在漏項(xiàng)。整改要求加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念和消毒隔離意識(shí)；2.加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)和正確率。3.加強(qiáng)科內(nèi)日常監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題消毒液開啟后無及時(shí)蓋密。紫外線燈及無菌柜漏擦拭消毒或無擦拭登記，紫外線燈使用超過1000H。止血帶無做到一人一帶一使用。一次性無菌物品與非無菌物品放置在一起，物品表面有灰塵。冰箱頂部有灰塵。原因分析部分自我防護(hù)意識(shí)淡薄，對(duì)疾病傳播的危險(xiǎn)性，感染概率問題認(rèn)識(shí)不足。導(dǎo)致工作落實(shí)流于表面形式，思想上行為上放松，警惕性不足，操作落實(shí)不到位，對(duì)護(hù)理工作中各項(xiàng)消毒隔離措施不嚴(yán)格執(zhí)行。整改要求1.學(xué)習(xí)熟悉消毒隔離管理工作制度。2.切實(shí)執(zhí)行無菌物品的管理制度。3.無菌物品開啟后要正確寫上開啟日期、時(shí)間，已開啟物品要先用，保證在有效期內(nèi)使用。4.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，如：完善紫外線燈及無菌柜的管理，每天按要求檢查登記，每周擦拭一次。5.無菌物品與非無菌物品要分開放置。6.護(hù)長(zhǎng)做好督查工作。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題1.無菌物品無按先后順序放置。?2.膠布、鹽水、注射器混放。?3.污染的止血帶未按規(guī)定位置放置。?4.冰箱面有灰塵。?5.醫(yī)療垃圾混放。?6.用過的棉枝未丟進(jìn)垃圾桶。整改要求1、加強(qiáng)醫(yī)療垃圾的管理，各科做好醫(yī)療垃圾分類的宣傳。?2、各科做好就診患者的健康教育，多巡視，多指導(dǎo)患者垃圾的分類。?3、垃圾桶指引要清晰。4、落實(shí)各班的崗位職責(zé)，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)書寫一次性物品的開始時(shí)間，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。?5、護(hù)長(zhǎng)和組長(zhǎng)要定時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出、整改，對(duì)屢次不改的與績(jī)效掛鉤。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題好的方面：1.護(hù)理站衛(wèi)生保持良好，物品放置有序；2.病房及走廊干凈、整潔。存在問題：1、護(hù)理站小抽屜物品較亂，文件夾放置較亂。2、醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有果皮存放，而且沒有醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行外包裝。質(zhì)量分析：1、護(hù)理站小抽屜內(nèi)存放護(hù)士常用各類物品，種類多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要嚴(yán)格分類，不得將醫(yī)療垃圾私自帶出醫(yī)院。整改要求1、要求辦公護(hù)士經(jīng)常檢查、督促，各班人員到崗后，交接公物時(shí)，隨手將各類物品按要求歸放。2、加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及教育；3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；4、加強(qiáng)醫(yī)院感染爆發(fā)管理；5、加強(qiáng)職業(yè)暴露管理；6、加強(qiáng)消毒隔離制度的管理；7、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)也只是流于形式,未能理解性的應(yīng)用于實(shí)際工作中。醫(yī)院感染病例缺乏可靠的信息來源。醫(yī)院感染科到臨床科室收集詢問感染病例等信息時(shí),有些臨床醫(yī)生缺乏應(yīng)有的院內(nèi)感染的概念,就是有也不愿在病史資料中反映出來，造成漏報(bào)或少報(bào)。院感科通過檢索病例或根據(jù)上報(bào)信息隨訪時(shí),發(fā)現(xiàn)病程中記錄不詳,病歷封面未填寫。部分醫(yī)務(wù)人員不注重個(gè)人防護(hù)及對(duì)患者的隔離，診療時(shí)不戴口罩、帽子，診療前后不洗手現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至在檢查或治療感染患者之后也不洗手。配備的防護(hù)用品，不能按要求使用。保潔員的醫(yī)院感染知識(shí)欠缺。醫(yī)院感染疾病傳播大部分由外源性感染所致，保潔員因工作原因經(jīng)常被動(dòng)性的接觸被血液、敷料、排泄物、分泌物等污染的污物和器皿，操作前未按規(guī)定進(jìn)行有效的防護(hù)，操作后又不勤洗手，不按清潔、消毒、隔離的要求操作，極易造成醫(yī)院環(huán)境污染，甚至成為醫(yī)源性感染的傳播途徑。整改要求加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。不斷提高對(duì)醫(yī)院感染管理監(jiān)控的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)做好此項(xiàng)工作的緊迫感和責(zé)任感。重視科室感染質(zhì)控人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床科室人員對(duì)消毒隔離知識(shí)的學(xué)習(xí)和無菌技術(shù)的操作，每季度考核一次，合格率達(dá)98%，將醫(yī)院感染管理落實(shí)到實(shí)處。2.加強(qiáng)感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告。科內(nèi)組織臨床醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》，增強(qiáng)對(duì)感染病例及時(shí)上報(bào)的意識(shí)。規(guī)范醫(yī)院感染病例上報(bào)程序。按要求完成感染病例病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)，并對(duì)感染病例實(shí)行追蹤，查找感染源。加強(qiáng)保潔員培訓(xùn)，規(guī)范保潔流程。從基本的消毒液配置、使用、消毒滅菌概念，到處理排泄物、分泌物時(shí)如何做好個(gè)人防護(hù)、如何洗手、濕式清掃及醫(yī)院廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)到容器消毒等知識(shí)，進(jìn)行培訓(xùn)和考核，合格率達(dá)95%，保潔員著裝整潔，防護(hù)用品佩戴齊全，保潔程序有條不紊，院內(nèi)潔、綠、亮、美。杜絕醫(yī)源性感染源，切斷傳播途徑。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題醫(yī)療廢物的處置不規(guī)范。感染性醫(yī)療廢物和損傷性醫(yī)療廢物等分類不嚴(yán)格，在配合處理醫(yī)療廢物方面不積極主動(dòng)，生活垃圾與醫(yī)療垃圾混裝。醫(yī)療廢物貯藏間簡(jiǎn)陋，未能按要求達(dá)標(biāo)。環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)失真。常規(guī)監(jiān)測(cè)沒有做好充分準(zhǔn)備，不能真實(shí)反映醫(yī)院消毒效果。感染管理科的每月例行采樣需反復(fù)叮囑、時(shí)刻督促，方能開展空氣、物表、手指采樣監(jiān)測(cè)，且培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)。整改要求加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療廢物的管理與處置。制定《醫(yī)療廢物管理制度》，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)輸、登記、交接等全程的管理及監(jiān)督，使用專用的垃圾袋、垃圾桶和利器盒，使醫(yī)療廢物的處置逐步進(jìn)入規(guī)范化管理。建立醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范保潔員收集醫(yī)療廢物路線圖及其在收集轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療垃圾中的自我防護(hù)措施。建立標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物暫貯間。落實(shí)臨床科室分類、毀型、浸泡消毒流程，實(shí)行保潔員與科室工作人員移交雙簽名并詳細(xì)記錄，48小時(shí)內(nèi)由專業(yè)公司將醫(yī)療廢物集中運(yùn)走、處置。2.加強(qiáng)消毒效果的監(jiān)測(cè)。落實(shí)消毒效果的監(jiān)測(cè)與登記制度，院感科、檢驗(yàn)科和臨床科室密切配合，每月對(duì)空氣、物表和手指進(jìn)行采樣，做細(xì)菌培養(yǎng)，并做好采樣記錄。對(duì)檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行分析評(píng)估，消毒合格率達(dá)98%。若發(fā)現(xiàn)問題，采取有效干預(yù)措施，根據(jù)采樣記錄追蹤，并及時(shí)整改，再次采樣監(jiān)測(cè)，直至合格。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題急診患者病情危重多變，來診時(shí)間、人數(shù)、病種及危重程度均很難預(yù)料，隨機(jī)性大，可控性小，涉及的診療操作多而復(fù)雜，應(yīng)急狀態(tài)下的診療操作不規(guī)范，特別是高齡患者、有慢性基礎(chǔ)病患者、嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其免疫力低下，發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大。急診病區(qū)是一個(gè)相對(duì)開放的區(qū)域，患者來源廣，人員流動(dòng)大，突發(fā)事件多，流行病和傳染病混雜其中，血液、體液、分泌物等易污染地面、器具。病室達(dá)不到有效通風(fēng)，不能嚴(yán)格按病種安排患者，實(shí)行有效保護(hù)性隔離措施。護(hù)士辦公室黑色袋內(nèi)裝有抽血棉簽。損傷性廢物同感染性廢物未分離：輸液器針頭未分離放入銳器盒。病房地上有丟棄的棉簽。整改要求1.病房環(huán)境、物品管理嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，定期對(duì)病房環(huán)境監(jiān)督檢查，及時(shí)定期消毒，重點(diǎn)區(qū)域采用紫外線照射及空氣消毒柜等方法消毒空氣，物體表面使用消毒液擦試并檢測(cè)細(xì)菌學(xué)監(jiān)控結(jié)果。加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者和家屬遵守相關(guān)消毒隔離制度，嚴(yán)格限制患者或家屬進(jìn)入特殊隔離和治療區(qū)域；加強(qiáng)無菌物品的管理，室內(nèi)無菌物品、清潔物品、污染物品分開放置，過期、不合格、被污染、包裝有漏氣、破裂和字跡模糊者均不可使用。

2.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)真做好預(yù)檢分診，急診患者疾病復(fù)雜多變，不論其是否具有傳染病，醫(yī)護(hù)人員均采取初級(jí)防范措施，即戴口罩和手套，對(duì)感染患者進(jìn)行隔離，專物專用，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療用品和設(shè)備儀器，每人次使用后必須進(jìn)行消毒或滅菌處理，防止病原菌傳播。整改期限：7天迎檢人員：效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間：復(fù)查人：負(fù)責(zé)人簽字時(shí)間院感辦簽字時(shí)間院內(nèi)感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期檢查人員檢查部門存在問題加藥注射器重復(fù)使用。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。個(gè)別科室存在液體瓶上插著針頭現(xiàn)象，液體開封使用超過24小時(shí)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為病人操作及進(jìn)治療室不戴口罩。止血帶未做到一人一用一滅菌。手衛(wèi)生依從性差，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為多位患者操作之間有不洗手現(xiàn)象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員七步洗手法操作不熟練。整改要求充分認(rèn)識(shí)到院內(nèi)感染的重要性，嚴(yán)格按照《院感管理規(guī)范》《消毒滅菌規(guī)范》和《醫(yī)院感染評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)要求切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，結(jié)合本科室實(shí)際及時(shí)把存在的問題糾正過來，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院感染管理工作已