糖尿病治療一、治療原則及治療目標(biāo)（一）現(xiàn)代綜合治療原則1現(xiàn)代綜合治療：１９９５年國際糖尿病聯(lián)盟（ＩＤＦ）提出糖尿病現(xiàn)代綜合治療的五項原則：(1)飲食控制：是治療糖尿病的基礎(chǔ)。飲食控制的目的是既減少碳水化合物的攝入，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，減輕體重，又達(dá)到合理膳食，保證生命活動的需要。(2)運動療法：是肥胖的Ⅱ型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗伴有胰島素分泌不足型）的主要基礎(chǔ)治療手段，可改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。(3)血糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測是治療的中心環(huán)節(jié)之一，只有及時監(jiān)測糖尿病的病情變化，才能及早調(diào)整治療措施，達(dá)到良好的控制。(4)藥物治療：是糖尿病治療的關(guān)鍵，也是控制病情的主要手段，包括口服降糖藥及胰島素，其中合理選擇降糖藥（口服降糖藥及胰島素）是治療的重點，治療達(dá)標(biāo)是其目的。(5)糖尿病教育：糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病教育可使患者成為了解自己病情最準(zhǔn)確的撘繳鷶，有利于配合醫(yī)生的治療。有的學(xué)者按照上述五方面措施及要求，將其歸納為五句格言：飲食治療終身如日，此為基礎(chǔ)；運動療法活動適量，貴在堅持；藥物療法講究效果，治必達(dá)標(biāo)；教育科學(xué)引人入門，知術(shù)通理；血糖監(jiān)測合理調(diào)控，持之以恒。2Ⅰ型糖尿?。涸趯嵤┨悄虿≈委煹倪^程中，Ⅰ型和Ⅱ型治療原則是有區(qū)別的。Ⅰ型糖尿病的治療原則是：（１）胰島素治療應(yīng)一步到位：一旦確診為Ⅰ型糖尿病，必須及時應(yīng)用胰島素，盡快使病情獲得良好控制。（２）正確處理緩慢進(jìn)展型糖尿?。涸撔偷呐R床病程與Ⅱ型相似，但磺脲類藥物可促其β細(xì)胞加速損害，而使之很快演變?yōu)橥耆缘蘑裥吞悄虿?，因此如果診斷該型可能性大，則應(yīng)及早使用胰島素治療，這樣對其殘存的胰島β細(xì)胞功能有一定程度的保護(hù)作用，有利于減緩病情進(jìn)展與惡化，并減少酮癥傾向。（３）及時采用ＤＣＣＴ治療措施：ＤＣＣＴ即糖尿病控制與并發(fā)癥試驗。本試驗證明胰島素強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血糖水平，使其接近正常，能有效地延緩Ⅰ型糖尿病病人的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變的發(fā)生率，并減慢其病程。在胰島素常規(guī)治療情況下，若不能獲得良好控制，應(yīng)及早接受強(qiáng)化治療方案。胰島素強(qiáng)化治療是使用外源性胰島素，使血漿胰島素水平接近正常生理狀態(tài)，并維持血糖接近正常水平。（４）自我監(jiān)測血糖：Ⅰ型病人在使用胰島素治療過程中，血糖波動較快，應(yīng)依靠自我監(jiān)測，調(diào)整和維持治療達(dá)標(biāo)。（５）飲食控制、運動療法、糖尿病教育：均應(yīng)突出Ⅰ型的特點，同時應(yīng)注意Ⅰ型糖尿病患者的社會心理因素對病情控制的影響，更仔細(xì)地做好糖尿病教育。3Ⅱ型糖尿病：除糖尿病治療的一般原則外，如教育、飲食控制、運動療法、自我監(jiān)控，還應(yīng)突出以下方面：（１）實施階段性治療：肥胖者與非肥胖者的治療應(yīng)有區(qū)別，具體方法請參見糖尿病階段治療部分。（２）必要時用胰島素治療：采用胰島素治療的適應(yīng)癥是：非肥胖者，病程長，經(jīng)過階段性治療、飲食療法和合理調(diào)整口服降糖藥后，仍治不達(dá)標(biāo)者；確認(rèn)磺脲藥治療失效者；急性代謝紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、妊娠等情況。（３）磺脲類藥（SU）加小劑量胰島素聯(lián)合治療：SU可促進(jìn)胰島素釋放和改善外周胰島素的敏感性（詳見SU作用機(jī)制），小劑量外源性胰島素可糾正低胰島素血癥，從而抑制肝糖生成并促進(jìn)葡萄糖利用，其最終目的是利用較小的生理劑量胰島素，以打破慢性高血糖所致的惡性循環(huán)。（４）胰島素強(qiáng)化治療：經(jīng)上述聯(lián)合治療２～３個月后，血糖控制仍不滿意，即不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用短程胰島素強(qiáng)化治療。尤其適用于胰島素分泌不足伴有胰島素抵抗的Ⅱ型患者。（二）糖尿病治療目標(biāo)１糖尿病治療目的：糖尿病患者的治療目的包括以下８個方面：（１）消除糖尿病癥狀，讓病人自我感覺更舒適。有些病人治療后自覺癥狀消失，但血糖控制并不好，應(yīng)引起注意。（２）糾正糖代謝紊亂，控制高血糖，使血糖降到正?；蚪咏Ｋ?。（３）糾正脂代謝紊亂及其他代謝異常，預(yù)防血管病變等慢性并發(fā)癥的發(fā)生。（４）防治各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，治療各種伴發(fā)病，減輕病人痛苦。（５）保證兒童、青少年患者的正常生長發(fā)育。（６）保證育齡期婦女的正常妊娠、分娩和生育。（７）通過糖尿病教育，使患者學(xué)習(xí)糖尿病基本知識，掌握必要的自我監(jiān)測技能，具有自我保健能力，并自覺運用于病情監(jiān)控和自我防治之中，如自測尿糖、血糖，注射胰島素技術(shù)，以及低血糖的自我處理等，以減輕摻】鄧鶚與摼酶旱。（８）改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，如參加正常的社會勞動和社交活動，擁有正常的心理和體力狀態(tài)，努力使之成為健康長壽的人。２糖尿病控制指標(biāo)：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的糖尿病控制指標(biāo)。由于高血糖是糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病基礎(chǔ)，故無論何種標(biāo)準(zhǔn)，均應(yīng)以達(dá)到上述目的為原則，既要控制高血糖，又要防止低血糖，同時還要防治并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。控制指標(biāo)必須個體化。（１）糖尿病代謝控制生化指標(biāo)：在制訂病人的控制指標(biāo)時，應(yīng)結(jié)合病情輕重、年齡、有無慢性并發(fā)癥、文化程度、醫(yī)療保健條件及經(jīng)濟(jì)狀況，做到因時而異、因人而異。當(dāng)然達(dá)到理想控制是最好的，但不考慮個體差異而一味要求達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)則也是不現(xiàn)實的。表３-１、２分別列出了近年來國際上推薦的生化控制指標(biāo)和糖尿病控制指標(biāo)，可供醫(yī)生和病人在監(jiān)測病情時參考。表3-1糖尿病代謝控制的生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)項目理想指標(biāo)可接受指標(biāo)不良指標(biāo)血糖(mmol／L)空腹<64<78>78餐后2小時<78<112>112糖化血紅蛋白(%)HbA１c<6<8>8血脂(mmol/L)Tch<52<62>62TG≤1722～28>28LDL-C≤34≤42≥42HDL-C>12體重指數(shù)(BMI)男<25<27>27女<24<26>26摘自DiabetesCare1992，15(8):1068Tch表示血中總膽固醇，TG表示甘油三脂，HDL-C表示高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C表示低密度脂蛋白膽固醇，下表同。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)／身高×身高(m2）。該指標(biāo)摘自DiabetesMedicine1988，5(3):275（２）ＤＣＣＴ強(qiáng)化治療控制指標(biāo)：ＤＣＣＴ在美國最初以Ⅰ型糖尿病為治療對象，肯定證明用胰島素強(qiáng)化治血糖的嚴(yán)格控制，并有效地延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在，ＤＣＣＴ也用于Ⅱ型糖尿病的治療。其控制指標(biāo)是：①空腹血糖３９～６７mmol/L；②餐后１小時、２小時、３小時分別＜８３mmol/L、７２２mmol/L、６７mmol/L，或餐后＜１０mmol/L；③２４小時尿糖定量＜５ｇ（或小于每日攝入碳水化合物的表3-2糖尿病控制指標(biāo)指標(biāo)良好一般差血糖(mmol／L)空腹44～61≤78>78餐后2小時44～80≤100>100糖化白紅蛋白(%)HbA１c<65≤75>75HbA１<8≤95>95尿糖(%)0≤05>05血脂(mmol／L)Tch<52<65>65TG<165<22＞22HDL-ch>104≥091＜091LDL-ch<34<41>41體重指數(shù)(kg／m2)男20～25≤27>27女19～24≤26>26血壓(kPa)≤187/12≤213/127＞213/127摘自DiabeticMedicine1994，11:899*附加指標(biāo)是戒煙；控制良好是理想指標(biāo)，但應(yīng)因人而異，如老年糖尿病病人無必要達(dá)到。因方法不同而異，摿己脭是指在參考范圍平均值上限３個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)。***對早期糖尿病腎病年輕患者應(yīng)嚴(yán)格控制。２５％）；④每周測一次凌晨３時血糖，在３６～５６mmol/L之間，也就是說空腹、餐前和睡前血糖為３９～６７mmol/L，凌晨３時血糖＞３６mmol/L；⑤每月測一次糖化血紅蛋白（ＨｂＡ1ｃ）在正常范圍（＜６０５％）?？蓞⒄蘸啽?-3。表3-3嚴(yán)格控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)(mmol/L)資料來源餐前血糖睡前血糖餐后15～2小時血糖DCCT(1993)39～6739～67<10ADA修訂*44～6755～78<10WHO正常值空腹<64-<78*１９９４年美國糖尿病學(xué)會（ＡDＡ）在《糖尿病醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)》中修改制訂的標(biāo)準(zhǔn)，其中放寬了睡前血糖標(biāo)準(zhǔn)，以利于減少低血糖反應(yīng)。當(dāng)餐前＜４４mmol/L、睡前＜５６ｍｍol／Ｌ時，需減少胰島素用量；當(dāng)餐前＞７８mmol/L、睡前＞８９ｍｍoｌ／Ｌ時，需增加胰島素用量。（３）老年糖尿病的控制指標(biāo)：如前所述，老年糖尿病有其特殊性:老年患者腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖水平；老年人腎功相對減退，常造成降糖藥蓄積，發(fā)生遲發(fā)性低血糖，且多為無癥狀性低血糖，易誘發(fā)心腦血管意外。因此,對老年患者代謝控制指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，其原則是撌實笨刂聘哐牽?防低血糖?。其控制指标参柬３５A(chǔ)?表3-4老年糖尿病及糖尿病一般控制指標(biāo)指標(biāo)老年糖尿病患者一般糖尿病患者Ⅱ型血糖(mmol／L)空腹67～945～8餐后2小時67～1245～10HbAlc(%)70～9060～80包括有多種并發(fā)癥或伴發(fā)病，或生活難能自理的非老年糖尿病患者。（４）糖尿病臨床治療的一般控制指標(biāo)：上述控制指標(biāo)比較詳細(xì)地列出了良好、中等、差的標(biāo)準(zhǔn)，一般要使病情控制在中等以上水平，才能稱為治療達(dá)標(biāo)。但上表較復(fù)雜，多由醫(yī)生評判病情控制水平。為了更有效地評判治療效果，需要有一把簡單、便于記憶、可及、可行又能達(dá)到治療目標(biāo)的尺子，以使醫(yī)生及患者便于應(yīng)用，尤其便于老年患者、門診及院外治療者使用。為此，國內(nèi)糖尿病專家提出了下述一般糖尿病患者的控制指標(biāo)(表３－４)。一般達(dá)到表中所列標(biāo)準(zhǔn)者，即為治療達(dá)標(biāo)，未達(dá)到指標(biāo)者，需要調(diào)整治療方案，使之達(dá)標(biāo)。另外，若想詳細(xì)了解病情控制情況，應(yīng)按表３－１、２中所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；谏鲜鎏悄虿】刂浦笜?biāo)的認(rèn)識，醫(yī)生應(yīng)對患者制訂并實施個體化的綜合治療方案，患者應(yīng)積極配合，及時復(fù)診并自我監(jiān)測血、尿糖水平變化，及時檢測ＨｂＡ1ｃ水平，三者有機(jī)配合，及時恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整治療方案，以使病人獲得治療達(dá)標(biāo)。這種切合實際的控制標(biāo)準(zhǔn)，即使達(dá)不到理想的控制水平，也比控制不良、任病情自然發(fā)展為好。醫(yī)務(wù)人員必須告誡病人，治不達(dá)標(biāo)是有害的，并使之相信治療的控制目標(biāo)是可以達(dá)到的、合理的和可行的。二、糖尿病教育（一）糖尿病教育目的及意義糖尿病教育是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的五大措施之一。糖尿病教育從廣義講就是宣傳糖尿病防治知識，讓人們了解糖尿病的發(fā)病因素及防治方法。１廣泛糖尿病教育，可以減少糖尿病發(fā)病：誘發(fā)糖尿病的危險因素很多，目前認(rèn)為家族史、飲食習(xí)慣的不適當(dāng)變化、體力活動減少、肥胖、大量飲酒、精神緊張、年齡等因素，可能與糖尿病發(fā)病有關(guān)。我國人口眾多，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們飲食上單純追求精細(xì)、高熱量，暴飲暴食，生活無規(guī)律，體力活動減少，社會心理壓力加大，人口結(jié)構(gòu)日益老齡化，均是導(dǎo)致糖尿病患病率增加的重要因素。在全民開展糖尿病教育，讓群眾了解其誘發(fā)因素和危害，可以提高群眾的自覺防治意識，及時控制發(fā)病因素，可降低我國糖尿病發(fā)病率，對于衛(wèi)生保健工作有重大的社會意義。２有效的教育，有利于早期診斷、早期治療，減少致殘率，降低其危害：我國的糖尿病患者初診時約８０％已出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，而無并發(fā)癥的患者約７５％以上尚未被明確診斷，未能做到早期診斷、早期治療。資料顯示，由于我國患者病情控制差，絕大部分病人臨床診斷時已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，因腎、眼、心腦血管、足等病變的致殘率及死亡率，均明顯高于國外。其中缺乏糖尿病教育是主要原因之一。如果開展有效的糖尿病教育，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，那么大部分患者可以獲得早期治療?，F(xiàn)在的許多研究已經(jīng)證實：有效的病情控制，可以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命。因此，有效的教育，可取得巨大的社會效益。３加強(qiáng)糖尿病教育，有利于促進(jìn)我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展：糖尿病對全世界、我國人民造成的健康與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，僅次于腫瘤、心腦血管病，占第三位，而且與心腦血管病密切相關(guān)。美國每年用于該方面的費用高達(dá)９２０億美元。我國目前糖尿病患者約占全世界的１／５，到２０００年可能達(dá)到２０００萬人，勢必要增加衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直至影響國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國現(xiàn)在正處于關(guān)鍵時期，若加強(qiáng)教育，認(rèn)真進(jìn)行早期防治，投入一定的人力、物力，可以起到事半功倍的效果，有益于國家、有益于人民。為此，我國衛(wèi)生部門正在制訂實施三級預(yù)防戰(zhàn)略，衛(wèi)生科研部門已把糖尿病防治列為九五攻關(guān)課題。這必將促進(jìn)我國的糖尿病防治工作，提高全民健康水平，減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有利于促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。（二）糖尿病教育對象及內(nèi)容１一般人群教育：主要是在全社會宣傳糖尿病發(fā)病因素，如肥胖、體力活動減少、飲食結(jié)構(gòu)不合理等，對他們宣傳當(dāng)前糖尿病驚人的患病率，糖尿病的危害性，并說明糖尿病是可以防治的。強(qiáng)調(diào)指出糖尿病需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。對于已檢出的糖耐量異常者，更應(yīng)采取有效的防治措施和進(jìn)行嚴(yán)密觀察、隨訪，預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿　＃蔡悄虿』颊呒捌浼彝ソ逃禾悄虿∈且环N累及全身需要終生治療的慢性病。因此必須使患者及其家屬懂得糖尿病的基本知識，掌握基本的治療方法及自我監(jiān)測技能，這樣才能更好地配合醫(yī)生治療，取得較好的效果。國內(nèi)外大量事實證明，經(jīng)糖尿病教育后，患者病情控制達(dá)標(biāo)的時間縮短，控制水平優(yōu)于未接受教育者，并有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量。３糖尿病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士以及營養(yǎng)師的教育：培訓(xùn)糖尿病?？漆t(yī)生，是做好糖尿病宣傳教育的關(guān)鍵。主要依靠有豐富糖尿病知識的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行教育，指導(dǎo)病人如何進(jìn)行飲食、運動及藥物治療，如何正確對待各種并發(fā)癥。因此，糖尿病防治隊伍的建立及再教育，有利于提高專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)水平，更好地實施糖尿病教育。國外一般各醫(yī)院均有糖尿病防治小組，成員有糖尿病醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師，甚至包括牙科、眼科醫(yī)師。對糖尿病防治小組成員定期進(jìn)行培訓(xùn)，并組織實施對患者的指導(dǎo)教育。（三）糖尿病教育方式衛(wèi)生部《１９９６～２０００年國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》中明確指出，要有組織、有計劃、有步驟地建立糖尿病教育工作者隊伍，廣泛開展糖尿病教育。國際上把糖尿病教育放在病因研究和臨床研究同等重要的地位上，建立了糖尿病防治教育系統(tǒng)，圖３－1列出了西方發(fā)達(dá)國家常用的糖尿病教育模式。近年來我國的糖尿病教育工作也已起步，并取得不少成績，總結(jié)各地經(jīng)驗，適合我國國情的教育方式如下：１社會輿論宣傳：如通過電視、廣播、報刊、雜志，宣傳糖尿病的發(fā)病因素、危害及防治方法。糖尿病工作者要有社會責(zé)任感，積極參與宣傳活動，同時應(yīng)提醒各地衛(wèi)生管理部門重視，提高大眾的糖尿病防治水平。２舉辦糖尿病醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)班：目前我國糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)還不健全，尤其是社區(qū)基層缺乏糖尿病防治人員。有計劃地培訓(xùn)糖尿病專業(yè)技術(shù)人員，先城市后鄉(xiāng)村，逐步建立起各地的糖尿病防治中心及社區(qū)糖尿病防治小組。３病人及其家屬的教育：是糖尿病教育的最后和最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)采用的教育方式有：（１）舉辦糖尿病知識學(xué)習(xí)班，使患者了解有關(guān)基本知識、治療方法和自我監(jiān)控技術(shù)，如學(xué)會注射胰島素、使用尿糖試紙及血糖儀等。這種學(xué)習(xí)班可在病人住院時組織，也可在院外以社區(qū)教育的方式組織。（２）開設(shè)糖尿病咨詢門診或熱線服務(wù)，及時解決患者治療中可能碰到的問題。（３）組織病人經(jīng)驗交流會，討論治療體會，使患者進(jìn)行自我教育，有利于樹立康復(fù)信心，改善生活質(zhì)量。（４）建立病人登記卡及患者自我監(jiān)測記錄卡，便于系統(tǒng)觀察病情及進(jìn)一步指導(dǎo)患者的治療，提高醫(yī)生和患者本人的糖尿病防治水平。三、飲食療法（一）飲食治療目的和價值飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，無論哪種類型的糖尿病，均應(yīng)實施有效而又合理的飲食治療。否則，即使使用了各種藥物治療，也不能取得良好的效果。１飲食治療目的：包括兩個方面：（１）合理飲食：選擇恰當(dāng)?shù)娘嬍撤N類，保證機(jī)體的基本生命需要，保證青少年患者生長發(fā)育的需要及妊娠婦女供應(yīng)胎兒發(fā)育的需要。我們通常把這一目的稱為撋攀稱膠鈹。（２）控制總熱量攝入：降低餐后高血糖水平，以利于病情控制，減輕血脂代謝紊亂，減緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。這是單純意義的撘晨刂茢。作為綜合防治五項措施之一的飲食治療，既要有利于控制病情，又需保證機(jī)體的基本需要。２飲食治療的價值：（１）減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)：糖尿病病人或多或少都存在不同程度的胰島功能低下，熱量過高，可增加胰島負(fù)擔(dān)。（２）減肥：特別是Ⅱ型病人，肥胖是主要的發(fā)病因素，可造成胰島素抵抗，控制飲食可使體重下降，減少過剩脂肪，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性。（３）提倡多食高纖維素類食物，降低餐后高血糖，反饋性地減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低胰島素水平。（４）提高消瘦者的體重，改善個體的健康水平，促進(jìn)青少年患者的正常生長和發(fā)育，滿足妊娠哺乳期婦女能量增加的需要。（５）糾正已發(fā)生的代謝紊亂，尤其是血脂代射紊亂。（６）有利于預(yù)防和治療急性或慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病的低蛋白飲食、高血壓等的低鹽飲食等。（二）飲食選擇１飲食量：一般指按照各地生活習(xí)慣確定的主食量，嚴(yán)格講是指飲食攝入的總熱量。安排撘沉繑?shù)脑瓌t是既要考慮減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，又要保證機(jī)體正常的生理需要，保持膳食平衡，以使體重恢復(fù)到標(biāo)準(zhǔn)體重左右的水平（標(biāo)準(zhǔn)體重±５％）。因此肥胖者總熱量要少，消瘦者相對要多。２飲食結(jié)構(gòu)：即飲食中糖、蛋白、脂肪各成分的比例。原則要求比例要合理，但在具體實施時較為困難和復(fù)雜，需要病人積極配合，在充分考慮各人病情、階段、飲食習(xí)慣、生活方式等因素的前提下，制訂個體化的飲食結(jié)構(gòu)計劃，并嚴(yán)格實施。事實上，在糖尿病治療中，飲食結(jié)構(gòu)經(jīng)歷了一個動態(tài)變化的過程(表３－５)，目前絕大多數(shù)糖尿病專家主張高糖、低脂、高纖維素膳食。表3-５營養(yǎng)建議的歷史年份熱量分配(%)碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪1921年前饑餓飲食1921年2010701950年4020401971年4520351986年6012～20＜301994年10～20摘自DiabetesCare1994，17(5):519基于營養(yǎng)評價和活動目標(biāo)。來自飽和脂肪的熱量應(yīng)<10%。（１）碳水化合物：即糖。目前國際上認(rèn)為，在總熱量不變的前提下，采用高糖飲食，一般以占總熱量的５０％～６５％為宜，甚至有人說可高達(dá)８５％（血糖＞１１１mmol/L者應(yīng)予限制）。食物的選擇：①以谷類主食為基礎(chǔ)，應(yīng)占碳水化合物總量的２／３以上；②其次可補充適量的水果、薯類、蔬菜；③鼓勵食用含高纖維的食物(又稱緩慢性碳水化合物。該類食物攝食后血糖升高緩慢且不明顯)，也稱摰頭從π蛿碳水化合物，特別對改善餐后高血糖有益。這一飲食原則尤其適合于我國以谷類為主食的國情。（２）蛋白質(zhì)：還沒有科學(xué)依據(jù)以決定其攝入量，多數(shù)學(xué)者傾向于適當(dāng)提高蛋白質(zhì)比例，但應(yīng)結(jié)合我國國情。一般應(yīng)占總熱量的１２％～２０％；小兒、孕婦、營養(yǎng)不良、消瘦、消耗性疾病者，可酌情增加；腎臟病變者，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白膳食，占總熱量的１０％左右（０８ｇ／ｋｇ·ｄ）。食物的選擇：①植物性蛋白質(zhì)與動物性蛋白的比例以２∶１為好；②植物性蛋白主要來源于谷類和豆類及其制品，如谷類稻米每１００ｇ中約含７ｇ蛋白，含量最高者為豆類，黃豆蛋白含量約為３６６％(表３－6)；③動物性蛋白是提供人體必需氨基酸的主要來源，必需氨基酸人體不能合成，全靠外源食物供給。常見的必需氨基酸有賴、蛋、纈、亮、異亮、蘇、苯丙、色氨酸８種，含必需氨基酸成分較多的蛋白質(zhì)稱為優(yōu)質(zhì)蛋白，質(zhì)量較好者有畜肉、禽肉、魚類、蛋類等。（３）脂肪：人體需要一定量的脂防。但總的來講，現(xiàn)代生活中應(yīng)適當(dāng)限制其攝入。按美國飲食指南建議，食物中脂肪所供熱量應(yīng)≤總熱量的３０％，對肥胖者，這一比例應(yīng)進(jìn)一步降低。一般主張低脂飲食（＜５０ｇ／d），應(yīng)限制高脂飲食（＞１００ｇ／d）。不僅要限制脂肪攝入總量，而且要考慮脂肪中飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的構(gòu)成，二者之比應(yīng)為１∶２，或者飽和脂肪酸∶單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸為１∶１∶１。尤應(yīng)注意膽固醇攝入量不要超過３００ｍｇ／d（相當(dāng)于一個雞蛋黃的膽固醇含量）。對于血膽固醇增高者，應(yīng)遵循下列原則：總脂肪量＜３０％，飽和脂肪酸＜７％，膽固醇＜２００ｍｇ／d。若甘油三脂和膽固醇均增高，除應(yīng)遵循上述原則外，還應(yīng)增加單不飽合脂肪酸的比例，可為：飽和脂肪酸∶單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸為１∶２∶１。食物的選擇：①宜食用不飽和脂肪酸高的植物性脂肪，盡量少食含飽和脂肪酸很多的動物性脂肪。不飽和脂肪酸含量高低與脂肪存在的狀態(tài)有關(guān)。于常溫下，含量高者呈液體，通常稱為油；含量低者常呈固態(tài)，稱為脂肪。如花生油、豆油、菜籽油為最常選用的植物油，其他品種如玉米油、芝麻油、芥子油等品質(zhì)也不錯，但因量少不能作為常規(guī)食用的油類。動物脂肪應(yīng)盡量少用，低脂動物食品依次為魚、禽、蛋、畜，故應(yīng)多攝食水產(chǎn)品，家畜肉類羊牛瘦肉好于豬肉。②近年來發(fā)現(xiàn)兩種脂肪酸Ｏｍｅｇａ６（ω６）和Ｏｍｅｇａ３（ω３）的比例對防治糖尿病十分重要。一般認(rèn)為ω６／ω３的值在５０左右時有降低和預(yù)防高脂血癥的作用。椰汁油、芥菜油中ω６低，魚油中ω３高，故當(dāng)前提倡吃魚油、椰汁油、芥菜油。（４）食物纖維：有兩類纖維：①可溶性纖維有果膠、藻膠、豆膠、樹膠，存在于干水果、海藻類、豆類等食物中；②不可溶性纖維有纖維素、半纖維素、木質(zhì)素，存在于谷類、蔬菜等植物中。食物纖維可預(yù)防和治療糖尿病、降脂，特別可降低餐后高血糖，故在飲食結(jié)構(gòu)品種的選擇中，主張多食粗糧、蔬菜、海藻、雜豆等。食物纖維的攝入量尚無統(tǒng)一規(guī)定，但一般主張每4184kj(1000kcal)熱量飲食中應(yīng)有２０～２５ｇ纖維。如日本人一日３０～３５ｇ纖維，美國人２０～３０ｇ纖維。（５）食鹽限量：多數(shù)人認(rèn)為攝鹽過多易促發(fā)高血壓，故建議食鹽不超過１０ｇ／d，美國專家認(rèn)為每日鈉攝入量不超過３ｇ，相當(dāng)于食鹽７６ｇ。（６）微量元素：特別對年齡高的病人，應(yīng)鼓勵多攝入含微量元素鉻、鋅、鍺、硒的食物，其中鉻有利于增強(qiáng)胰島素的作用。但目前還沒有補充微量元素的標(biāo)準(zhǔn)，一般在飲食結(jié)構(gòu)合理、不偏食的情況下，無需額外補充微量元素。（７）節(jié)制飲酒：糖尿病病人尤其要節(jié)制飲酒。飲酒的害處主要是打亂了飲食控制計劃，易誘發(fā)脂肪肝。從長遠(yuǎn)觀點看，更應(yīng)戒酒，若確實不能戒酒，則每日允許量：３０°白酒８０ｍｌ，葡萄酒２００ｍｌ，啤酒４００ml，威士忌７０ｍｌ。（８）甜味劑：分熱能性和非熱能性甜味劑。①熱能性甜味劑即各種調(diào)味用糖，常見的有葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、果糖、蜂密糖漿等，非常見的有木糖醇等。除果糖、木糖醇對血糖影響較小外，其他種類均影響血糖水平，故應(yīng)限制使用。有條件者可用木糖醇代替蔗糖等甜味劑，有利于控制糖尿病病情。木糖醇市面有售。②非熱能性甜味劑，常見的有糖精、蛋白糖（阿斯巴甜）和甜味菊甙，這三種物質(zhì)已在國際上廣泛應(yīng)用。糖精和甜味菊為蔗糖甜度的３００～５００倍，糖精每日用量應(yīng)＜１ｇ（妊娠婦女禁用），蛋白糖應(yīng)＜５０ｍｇ／ｋｇ體重。（三）飲食處方１飲食處方制訂原則：（１）按理想體重及勞動強(qiáng)度確定每日總熱量(表３-7、8)。標(biāo)準(zhǔn)體重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５，實際體重超過標(biāo)準(zhǔn)１０％～２０％稱為超重及肥胖，而低于１０％～２０％稱為體重不足或消瘦。（２）以植物食品為主，動物性食品為輔，做到粗細(xì)糧搭配，以粗為主。表3-7不同勞動強(qiáng)度每公斤體重每日所需熱量（kj）超重或肥胖正常體重體重不足或消瘦休息狀態(tài)84(20)105(25)126(30)輕體力勞動105(25)125(30)146(35)中等體力勞動126(30)146(35)167(40)重體力勞動146(35)167(40)188(45)*括號內(nèi)數(shù)字的單位為千卡(kcal)。表3-8勞動強(qiáng)度的種類輕體力勞動包括所有坐著的工作、洗衣、做飯、駕駛汽車、緩慢行走等中等體力勞動搬運輕東西、持續(xù)長距離行走、環(huán)衛(wèi)工作、庭院耕作、油漆、管道工、電焊工、電工、采油工等重體力勞動重工業(yè)、重農(nóng)業(yè)、室外建筑、搬運工人、鑄造工人、收割、挖掘、鉆井工人、木工等（３）盡量按生活習(xí)慣確定主副食種類，同時照顧到飲食的科學(xué)性和食物種類多樣化。如谷類、薯類、豆類主要提供碳水化合物、熱能，動物性食物主要提供蛋白質(zhì)、脂防，黃豆主要提供植物蛋白，油類主要提供不飽和脂肪酸，蔬菜、水果主要提供粗纖維、礦物質(zhì)、維生素。（４）根據(jù)生活習(xí)慣合理分配各餐次飲食，現(xiàn)多主張少食多餐，有些學(xué)者主張每日六餐制，但應(yīng)根據(jù)生活、工作條件適當(dāng)實施。（５）有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，要根據(jù)病情靈活制訂食譜。２飲食處方制訂：即制訂食譜。有下列幾種計算方法：（１）食物成分表法（細(xì)算法）：最接近科學(xué)營養(yǎng)飲食，但計算繁瑣，需要由臨床營養(yǎng)師協(xié)助制訂，最適于住院病人。飲食中各種成分參見表３－6。（２）簡易主副食構(gòu)成計算法：首先要明確病人身高、實際體重、從事的勞動強(qiáng)度、目前的飲食狀態(tài)及習(xí)慣。主食是指日常所吃的米、面食，副食是指菜、肉、蛋、水果等。①主食：主食量（g）＝(標(biāo)準(zhǔn)體重／１０＋１０)×50。該計算公式是按輕體力勞動強(qiáng)度制訂的基礎(chǔ)量，應(yīng)結(jié)合下述情況適當(dāng)調(diào)整：每增加一個勞動強(qiáng)度主食增加75g；實際體重比標(biāo)準(zhǔn)體重每增加５kg，主食減50g，體重每減少５kg則增加50g；原食量特別大者，不可一步到位，應(yīng)逐漸減量直至達(dá)到規(guī)定的主食量。②動物性食品：一般以５０ｇ瘦豬肉所含的蛋白質(zhì)量作１份的標(biāo)準(zhǔn)，用份表示，即一日份數(shù)＝主食量×２０（系數(shù)）÷(５０×50)。例如主食量為250g時，所需份數(shù)為２份。與１份相當(dāng)?shù)氖称烦担埃缡葚i肉外，還有250g牛奶,１個雞蛋,羊、牛肉50g，魚50g等。但應(yīng)注意體重變化時，上面的系數(shù)亦應(yīng)相應(yīng)變化，當(dāng)實際體重比標(biāo)準(zhǔn)體重每增加或減少5kg時，其系數(shù)均增加１０。③黃豆及其制品：一般要求植物蛋白∶動物蛋白為２∶１。黃豆是供應(yīng)植物蛋白的主要食物來源，故每日可斟情加用相當(dāng)于黃豆125～100g的豆制品。④植物油：用克數(shù)計算。每日植物油攝入量（ｇ）＝主食量(g)×008（系數(shù)）。有時用匙表示，１匙相當(dāng)于１０ｇ。⑤青菜：每日不少于５００ｇ，多不限，三餐均要食用。⑥其他：原則上少吃水果，但不是禁止吃，每次100g左右，最好在兩餐之間吃，應(yīng)選用含糖量較低的水果，如犁、桃、橘子、果光蘋果、西瓜等。少吃或不吃含糖量高的水果如香蕉、紅富士蘋果等。常見水果含糖量見表3-9。另外，不要喝含糖量高的飲料。表３-9水果含糖量表名稱含糖百分比名稱含糖百分比葡萄８２柿（蓋柿）１０８柚１２２柿（高樁）１８６柑橘１２８鮮棗２３２蘋果１３０干棗７２８香果１１９紅果２２１沙果１５１鮮荔枝１３３鴨梨９０桂圓１６０桃１０７枇杷６６杏１１１香蕉１９５李８８菠蘿９３草莓５７栗子４４８櫻桃７９飲食處方舉例：患者男性，５４歲，身高１７０ｃｍ，實際體重８１ｋｇ，普通科員，病人的飲食處方為：主食量＝(標(biāo)準(zhǔn)體重１０＋１０－２０)×50＝(１７０－１００１０－１０)×50≈300(g)三餐分別為50g、150g、100g。動物性食品量＝300×40÷(５０×50)＝５(份)三餐分配可為１∶２∶２，如早餐牛奶250g，中餐、晚餐各吃瘦肉100g或魚100g。黃豆制品：相當(dāng)于50g黃豆的制品，如豆腐、豆腐皮等，分配到三餐?；ㄉ停?00×008＝２４ｇ，相當(dāng)于二匙半。青菜：如三餐青菜分別給予100g、250g、250g。水果：每日吃橘子１個，100g左右的蘋果１個或西瓜250g（分二次吃）。（３）簡單主食固定法：無條件嚴(yán)格制訂飲食計劃的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，采用這一方法。①普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的病人，主食按勞動強(qiáng)度分別估計，即休息時，每日主食200～250g；輕體力勞動者每日250～350g；中體力勞動者每日350～400g；重體力勞動者每日400～500g。副食大體與家庭中其他成員相同，動物性食品150～250g；烹調(diào)用油３～４匙；蔬菜５00～１０00g。具體種類安排可適當(dāng)調(diào)整(表3-10)。表3-10普通膳食常用飲食計劃身高熱能谷類蔬菜類瘦肉類豆乳類油類(cm)(kj)(g)(g)(g)(g)(g)1556278225～25050010040141606905250～27550012540141657533275～30050012540181708161300～32550015040181809416350～375500175401818510044375～4005002004018②低熱量膳食：適用于肥胖者，應(yīng)起到減肥的目的。主食可比普通膳食減少１０％以上，副食中動物性食品、食用油減少１０％，同時加強(qiáng)體育療法。作者認(rèn)為現(xiàn)代生活方式中副食比例明顯加大，在制訂飲食處方時，應(yīng)適當(dāng)減少主食量，宜采用低熱量膳食。③高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及慢性消耗性疾病患者。主食量可比普通膳食增加１０％以上，動物性食品增加２０％以上。（４）食品交換份法：讓病人比較準(zhǔn)確地掌握每天攝食的熱量數(shù)及糖、蛋白、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的量，是很難做到的。為了解決這一問題，最好的辦法是將食品中所含的主要營養(yǎng)成分、產(chǎn)生總熱量及其重量有機(jī)地聯(lián)系在一起，找出其規(guī)律性，使復(fù)雜的計算簡單化。為此，日本糖尿病協(xié)會發(fā)明了一種食品交換份法以制訂飲食處方，將每種食品能產(chǎn)生335kj(80kcal)熱量的重量作為１個食品交換單位（簡稱單位）。大多數(shù)食品日常攝入量所釋放的熱量相等或有倍數(shù)關(guān)系，用這種單位換算食品種類非常方便，而且又相對準(zhǔn)確。下述表3-１1、１2列出了我國常用食品的一單位重量及按總熱量制訂的食譜組成?？偀崃康挠嬎惴椒ㄍ?xì)算法，根據(jù)總熱量可查表得出每日應(yīng)進(jìn)食食物的總量及種類，并及時調(diào)整種類，保證營養(yǎng)需要及平衡。表３-１1常用食品的１單位重量及估量食品分類食品名１單位（g）估量一類米（秈、粳）２５滿２湯匙面粉２５滿２湯匙掛面２５滿２湯匙赤豆２５滿２湯匙綠豆２５滿２湯匙蠶豆(干)２５中，２３粒蠶豆(鮮)７０小，３０粒山芋６０(70)小，１／３個芋頭１３０中，４個馬鈴薯１００中，１個藕１００栗子（生）４０中，９個粉絲（干）２０二類蘋果１４０（１７５）中，１個生梨２１５（２２５）中，１個香蕉９０（１５０）中，１個西瓜３６０（６５０）小，１／４個草莓２５０中，３０個(續(xù)表)食品分類食品名１單位（g）估量楊莓３２５３５～４０個葡萄２００（２２５）３０～３５粒桃１４０（１７５）大，１個黃巖密橘１８０（２２５）大，１個小紅橘１５０（１７５）小，３個三類瘦豬肉２５牛肉５０雞腿肉７５鯽魚７５（１１５）中，半條青魚肉７５黃鱔１００（１８０）魷魚（去頭）１００小，１條雞、鴨蛋５０?。眰€蝦（河、海）９０（１２５）中，２０只豆腐１００豆腐干５０３塊（５cm×５cm×０５cm）大豆（干）２０淺２湯匙豆?jié){２００ml四類牛奶１１５半瓶奶粉１５滿１湯匙五類植物油１０淺１湯匙芝麻１５淺２湯匙瓜子１５滿３湯匙核桃１５小，３個花生仁１５滿１湯匙花生果（帶殼）２５１０顆六類蔬菜類括號內(nèi)為帶皮(或骨)的食物重量。青菜、雞毛菜、大白菜、空心菜、芹菜、韭菜、菠菜、薺菜、黃瓜、冬瓜、番茄、茄子、綠豆芽等,１單位為３００～５００g；蘑菇、海帶（水）、金針菇,１單位為３００～５００g；黃豆芽、刀豆、毛筍、洋蔥、莧菜、蘿卜、辣椒等，１單位為１００～３００g;紫菜1單位為３０g。(四)實施飲食治療注意事項１飲食要規(guī)律：每天進(jìn)餐的時間、數(shù)量、質(zhì)量，應(yīng)保持一定的規(guī)律性和穩(wěn)定性，對Ⅰ型糖尿病還應(yīng)注意飲食與注射胰島素之間的關(guān)系，必要時可在三餐之外加餐。２摵梅箶與營養(yǎng)：有病需要加強(qiáng)營養(yǎng)，這是一般人的常識。對摵梅?斆扛鋈碩伎傷黨霾煌謀曜跡緲諼逗謾⒋笥憒筧夂謾⑸秸浜Ｎ逗謾５?尿病患者對摵梅箶?shù)母拍顟?yīng)有正確的認(rèn)識，要轉(zhuǎn)變觀念。我們在制訂飲食處方時，也要做到摲購脭，要求數(shù)量適宜，種類結(jié)構(gòu)合理，能達(dá)到治療、健康的目的。在糖尿病飲食治療中，我們調(diào)強(qiáng)撚鴶，但絕不是一般意義上的滋補，營養(yǎng)不足是摬揮鴶，營養(yǎng)過剩也是摬揮鴶。因此，我們強(qiáng)調(diào)的撚鴶是摵俠磧鴶、撈膠饃攀硵?，F(xiàn)在有人說糖尿病是摳還蟛，摳還蟛應(yīng)撉鈧螖，有一定道理。３習(xí)慣與營養(yǎng)：每個人都有自己的飲食習(xí)慣，有些是好的，有些是不良的。在制訂飲食處方時，既要適當(dāng)照顧病人的生活習(xí)慣，又要堅定不移地改正不健康習(xí)性。如南方人主食以米飯為主，北方人以面食饅頭、面條等為主，這就照顧了各地的生活習(xí)慣。但要糾正不良習(xí)慣，如偏食、喜吃甜食、油膩食品、油炸食品等。４多吃食物纖維，嚴(yán)格限制單糖及雙糖的攝入：食物纖維是一種不產(chǎn)熱的多糖，有降低血清膽固醇和延緩血糖升高的作用，因此強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜，一般每日吃一個單位的水果是合理的。忌食葡萄糖、紅糖、麥芽糖、蔗糖。５限酒戒煙：各種酒類都含有豐富的碳水化合物，飲酒干擾了飲食治療，應(yīng)限制飲用，合并肝病者更應(yīng)戒酒。與飲食治療相關(guān)的是戒煙，吸煙可促進(jìn)動脈硬化，促發(fā)和加劇糖尿病慢性并發(fā)癥，因此一定要戒煙。四、運動療法（一）運動療法在糖尿病治療中的價值運動療法是糖尿病的基本治療方法之一。中國有一句俗語：摲購蟀儼階擼?到九十九敚沂玖嗽碩勻死嘟】檔囊媧ΑＪ率瞪顯繚冢?３００多年之前，我國古代醫(yī)學(xué)家巢元方即指出運動在糖尿病治療中的作用，他在《諸病源候論》一書中說，糖尿病病人應(yīng)該撓刃幸話俁劍嗾咔Р劍緩笫持當(dāng)。到１８世紀(jì)中葉，外國的醫(yī)學(xué)家也開始主張?zhí)悄虿〔∪藨?yīng)作適當(dāng)?shù)捏w力活動，有人甚至把控制飲食、運動療法和藥物治療列為治療糖尿病的三大法寶。雖然當(dāng)代運動療法對糖尿病治療的療效還有待進(jìn)一步探討和評價，但人們發(fā)現(xiàn)影響人類壽命的四大因素棗肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量減低，均與運動不足有關(guān)。因此，運動療法在糖尿病防治中具有重要意義，已列為現(xiàn)代綜合治療的五大措施之一。其主要治療價值包括如下幾方面：１提高胰島素敏感性，改善血糖控制：糖尿病病人通過運動鍛煉，即使不伴有體重下降，也可使血中胰島素水平下降，提示胰島素敏感性增加。從運動生理效應(yīng)角度講，急性運動可促進(jìn)肌肉組織對葡萄糖的利用降解，使血糖下降，而慢性長期運動可改善肌肉等靶組織對胰島素的敏感性，加速肝糖原、肌糖原的分解及末梢組織對葡萄糖的利用，使血糖水平降低。２加速脂肪分解，減輕體重，改善脂代謝：有效的運動可以提高肌肉組織中脂蛋白脂酶的活性，使極低密度脂蛋白減低，高密度脂蛋白膽固醇增高，同時促進(jìn)脂肪分解及游離脂肪酸、膽固醇的利用。這樣既可使過剩的脂肪組織消耗，起到減肥作用，又可起到降脂和調(diào)節(jié)脂代謝的作用，有利于預(yù)防慢性血管并發(fā)癥。３增強(qiáng)體力及運動能力，改善精神狀態(tài)：運動鍛煉可提高最大耗氧量，持久的運動可增強(qiáng)肌力、耐力，增強(qiáng)體能，使體格健壯；也可促進(jìn)運動的調(diào)整力、柔韌性等所謂撛碩芰；同時還可改善心、肺功能。另一方面，運動鍛煉有利于恢復(fù)心理平衡，消除焦慮等應(yīng)激狀態(tài)，使病人精神上有爽快感、充實感、滿足感，提高自信心和自我決斷力，提高工作效率和生活質(zhì)量。體力恢復(fù)和精神心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)，十分有利于糖尿病的控制。４預(yù)防和控制糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展：基于以上運動的治療效應(yīng)，運動可以改善胰島素敏感性，降低高胰島素血癥，降脂、減肥、降糖，有利于糖尿病病情的綜合控制，進(jìn)而有利于預(yù)防和控制慢性并發(fā)癥，如心腦血管病變、腎臟病變等的發(fā)生和發(fā)展。５運動效應(yīng)的最新機(jī)制，進(jìn)一步肯定了運動療法的臨床價值：既往研究提示運動鍛煉能使肌肉攝取葡萄糖增加，使胰島素受體數(shù)目相對增加或結(jié)合力上升，受體后效應(yīng)增強(qiáng)，如琥珀酸脫氫酶活性增強(qiáng)，糖利用改善，三羧酸循環(huán)中酶活性增強(qiáng)。最近人們利用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，在分子水平上進(jìn)一步探討了運動療法的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型糖尿病中胰島素抵抗性主要源于葡萄糖轉(zhuǎn)運子（ＧＬＵＴ４）及其信使核糖核酸（ＧＬＵＴ４ｍＲＮＡ）的減少，運動鍛煉可使肌肉內(nèi)ＧＬＵＴ４和其ｍＲＮＡ的水平升高，并認(rèn)為這是決定運動療法改善胰島素敏感性和糖代謝的主要機(jī)制。（二）運動處方撛碩瘮是一個廣義的概念，泛指任何體力活動，但撛碩品〝是指對某些疾病能起到治療作用的運動，一般是指長期的、適度的、持續(xù)性的慢性運動，不包括體力勞動。合理運動能起到治療作用，不合理運動則不益于身體健康，甚至可招致意外傷害。不同疾病對運動療法的要求和目的不一樣，對糖尿病病人來講，在實施運動療法時，必須達(dá)到上述提到的治療目的。為了充分體現(xiàn)運動療法的個體差異及其效應(yīng)，５０年代美國生理學(xué)家卡波維奇首先提出撛?/P>動處方斦庖桓拍睿衷諞馴唬祝齲險講捎謾Ｋ淙荒殼霸碩Ψ降畝ㄒ?尚未完全統(tǒng)一，但一般認(rèn)為是指符合個人狀況所制訂的具體運動療法方案。個人狀況包括：年齡、性別、健康狀態(tài)、平素生活、運動習(xí)慣及愛好；處方內(nèi)容包括：運動強(qiáng)度、項目、時機(jī)、持續(xù)時間、頻率等。１運動強(qiáng)度及運動量：運動強(qiáng)度是指某種運動或某種程度的運動在單位時間內(nèi)單位體重所消耗的熱量。不同種類運動的運動強(qiáng)度不同，例如散步的運動強(qiáng)度為０1942kj／kg·min。運動量＝運動強(qiáng)度×體重（ｋｇ）×運動時間（min）。運動量是運動處方的核心。如果把運動強(qiáng)度看成運動處方中的撘晃兌，那么運動量就是摳靡┑募亮繑。恰當(dāng)?shù)倪\動量可以達(dá)到預(yù)期治療目的，運動量過大可造成機(jī)體損害，促使病情惡化，因此需要科學(xué)地估算運動量。不同治療目的如減肥及降糖，其運動量的計算方式不同。（１）減肥：要減肥就要消耗體內(nèi)過度貯存的熱量，也就是說每日所消耗的熱量大于攝入的熱量，二者之差即為達(dá)到減肥目的所需消耗釋放的熱量，通常用Ｓ來表示，即Ｓ＝消耗熱量－攝入熱量。該公式中消耗熱量包括兩個方面，一方面為日常生活消耗熱量，用Ｒ表示，另一方面為運動處方中所要求的額外施加的運動量，用Ｘ表示。攝入熱量即患者飲食處方中所計算出的攝入食物的總熱量，用Ｑ表示。將上述符號套入公式即為：Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ①Ｓ值的計算：Ｓ簡稱減肥熱能消耗量。對于每個患者每日減輕多少體重，并沒有統(tǒng)一規(guī)定，但總的要求是既要達(dá)到減肥目的，又要易于接受，一般每日減輕５０～１００g較為合適。一旦確定了減肥目標(biāo)，如每日減輕體重５０ｇ，則可計算表3-13日常生活活動熱量消耗舉例(kj/kg·min)項目熱消耗量項目熱消耗量睡眠00711洗澡02536吃飯01126做飯02013著裝01201掃除(人工)02829步行(普通)02385洗衣(洗衣機(jī))01716散步01942(手洗)02476上樓梯05646下樓梯02754拿放被褥01331乘車(站立)01569裁縫01201騎自行車(普通)02759學(xué)習(xí)00975開車01201娛樂01201休息、談話01000買東西02013摘自《實用糖尿病雜志》1995，(2):10出每日減肥熱能消耗量Ｓ＝５０×377＝1883kj（其中377為系數(shù)，因為每消耗１ｇ脂肪能產(chǎn)生377kj熱量）。②Ｒ值的計算：一切生命活動都消耗熱量，表3-１3列出了日常生活活動的熱量消耗值。Ｒ是一日熱量消耗的主要部分，因此在計算運動量以前，必須首先估算出每日日常生活消耗的熱量。Ｒ值的估算較為繁瑣，首先要記錄一日的生活行動（表3-１4），然后計算出每項活動消耗的熱量，其總和即為總活動消耗量（用Ｒ表示），再乘以不同性別年齡的表3-１4一日生活行動調(diào)查舉例時間活動6∶30起床,洗臉,廣播體操6分鐘7∶00～7∶15早飯7∶10～7∶25上班前準(zhǔn)備7∶25～7∶45步行上班75m/min(共15km)7∶45～8∶30電車8∶30～8∶40步行80m/min(共800m)8∶40開始工作(辦公桌)12∶00～12∶30午飯12∶30～12∶45午休13∶00開始下午工作15∶15～15∶30外出步行67m/min(共1km)15∶30～16∶00到別單位辦公16∶00～16∶15步行回單位16∶15～17∶30在辦公室工作17∶30～17∶50乘車外出18∶00開始開會21∶00～21∶40乘車回家21∶40～22∶00冼澡22∶00～23∶30看電視、讀書23∶30～6∶30睡眠校正系數(shù)（表3-１5），得出該病人實際日常生活消耗的熱量值Ｒ(表3-１6)。表3-15活動時熱能消耗量的性別、年齡校正系數(shù)年齡(歲)男女181060951910409320～2910009030～3909608540～49094083表3-16日常生活消耗熱量舉例項目時間(min)kj/kg·min總消耗熱量(kj)睡眠520000771187220吃飯9350112650760著裝6320120140950步行3130238540306趣味、娛樂134012018688學(xué)習(xí)360000975189560休息、談話14710097577460裁縫135012018755開汽車6000120138916掃除(電器)3120208835183洗衣(電器)1760171616309買東西3400201336958洗澡2120253670881炊事7000201376092合該例調(diào)查對象為女性，年齡３５歲，體重５４kg，校正系數(shù)為０８５，R=8153×０８５=6930(kj)。③Ｑ值的計算：按糖尿病飲食計算，如標(biāo)準(zhǔn)體重６０ｋｇ，中等強(qiáng)度體力強(qiáng)度，則飲食熱能數(shù)為：126×６０＝7560ｋj④Ｘ值的計算：代入公式Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ則Ｘ＝Ｓ＋Ｑ－Ｒ＝7560+1883-6930=2513kj⑤運動時間的計算：選定運動項目后，即可根據(jù)表3-17計算出運動時間。如選擇騎自行車，則：運動時間＝運動量運動強(qiáng)度×體重＝2513７０×０275≈１３０(min)即為了達(dá)到減肥目的，體重７０ｋｇ的肥胖者日常熱量消耗值為6930kj，需每日騎自行車運動１３０分鐘。表3-17常見運動項目的熱量消耗量(kj/kg·min)項目熱消耗量項目熱消耗量散步01942上下樓梯04202步行分速60m02272游泳1564470m02607仰泳0823680m03126側(cè)泳0675590m03792乒乓球練習(xí)06236100m04532羽毛球練習(xí)06311廣播體操(普通)06160網(wǎng)球練習(xí)06014體操(輕)02352高爾夫球(平均)03494(強(qiáng))03792滑冰練習(xí)06014跳舞(平均)02419劍術(shù)23566騎自行車每小時平地１０km03348柔道練習(xí)08236～1268115km05051舉重66014～77866登坡10km06160籃球練習(xí)1083115km10889排球練習(xí)06014～10458下坡01126足球練習(xí)03570～05939（２）降糖：即通過運動鍛煉使肌肉活動旺盛，對胰島素敏感性增強(qiáng)，糖代謝活躍，肌肉組織對糖的攝取利用增加，血糖下降。為實現(xiàn)這一目的，其運動強(qiáng)度必須達(dá)到對肌肉細(xì)胞的適當(dāng)刺激程度。明確病人的運動強(qiáng)度，可以采用下述幾種方法（均為相對運動強(qiáng)度）：①最大耗氧量測定法：采用最大運動能力（最大耗氧量）ＶＯ２ｍａｘ的百分?jǐn)?shù)表示。一般ＶＯ２ｍａｘ檢查比較困難，所以常用不同年齡組的脈率表示，即查表法。②查表法：表3-18列出了不同年齡組及不同運動強(qiáng)度下的脈率?？筛鶕?jù)此表查得某一年齡某種運動強(qiáng)度下所達(dá)到的脈率數(shù)。如年齡５０歲，中等強(qiáng)度活動需使脈搏達(dá)到１００次／分左右。也就是說任何一種活動（如跑步、打太極拳），只要脈率達(dá)到１０２次／分，即達(dá)到了中等運動強(qiáng)度。一般地講中等運動強(qiáng)度熱能消耗量為335kj／１０min，又通常稱為１個單位的運動量。表3-１8不同年齡組各種運動強(qiáng)度的脈率(次／分)年齡(歲)最大強(qiáng)度強(qiáng)度中等度輕度100%80%60%40%20%10～1931661401138720～1861611361108530～1791551311088440～1721501271058250～1651441231028160～158138119998070～1511331159678③計算法：如一名５５歲的患者，欲達(dá)到６０％的中等強(qiáng)度，則ＶＯ２ｍａｘ（６０％）脈率＝安靜時脈率＋（ＨＲｍ－安靜時脈率）×６０％，其中ＨＲｍ即為運動中最大脈率＝２１０－年齡。如本患者安靜時脈率７０次／分，則ＶＯ２ｍａｘ６０％脈率＝７０＋（２１０－５５－７０）×０６＝１２１次／分，即能使脈率達(dá)到１２１次／分的運動，其強(qiáng)度為６０％ＶＯ２ｍａｘ的中等強(qiáng)度。④簡易計算法：ＶＯ２ｍａｘ６０％脈率＝１７０－年齡，例如年齡５５歲者為１７０－５５＝１１５次／分（接近上述計算法的值）。２運動項目：運動療法需要長期堅持才能達(dá)到治療目的。因此，選擇運動項目的前提是既要達(dá)到治療目的，如減肥或降糖，又要便于實施。下面幾點可作為選擇的參考依據(jù)：運動強(qiáng)度較易掌握的項目；有利于全身肌肉活動的項目；個人能進(jìn)行的項目；有節(jié)奏、能激發(fā)個人興趣的項目；不受時間、地點、設(shè)備限制的項目；競技性不強(qiáng)、不決定勝負(fù)的項目。任何運動項目都不可能十全十美，最根本的是要長期堅持，只要長期堅持，即能實現(xiàn)治療目標(biāo)。在選擇運動項目時，還可不斷交替或組合，如午餐后散步，晚餐后打太極拳等。表3-17可作為選擇時的參考，可參照表3-19進(jìn)行交替和組合。表3-19運動交換表運動強(qiáng)度所需時間運動項目最輕度持續(xù)30分鐘左右散步、乘車(站著乘車)、做飯、清掃、一般家務(wù)、買物、拔草輕度持續(xù)20分鐘左右步行、洗澡、下樓梯、用抹布擦地、廣播體操、平地騎自行車中等度持續(xù)10分鐘左右緩慢跑步、上樓梯、坡路騎自行車、快步走、滑雪、滑冰、打排球、登山強(qiáng)度持續(xù)5分鐘左右馬拉松長跑、跳繩、打籃球、游泳(靜水泳)、打橄欖球(前衛(wèi))、擊劍３運動時機(jī)：空腹運動易發(fā)生低血糖，因此要重視飲食與運動的關(guān)系。餐后立即運動影響消化吸收，所以原則上主張餐后１小時較為合適。但對從事正常勞動的人，不可能專門在餐后１小時拿出時間進(jìn)行鍛煉，因此可結(jié)合自己所從事的工作性質(zhì)，自我調(diào)整安排。如腦力勞動者可在三餐后各安排一定時間進(jìn)行鍛煉。４運動持續(xù)時間：一般主張從事中等強(qiáng)度的運動，可安排于三餐之后各活動２０分鐘；也可于一餐之后1小時開始，連續(xù)活動3次，每次活動２０分鐘，間隔時間１０～１５分鐘，５運動頻度：因人而異，有運動習(xí)慣者，應(yīng)天天堅持鍛煉，一般每周最少鍛煉３次，每次３0～６0分鐘，不得小于２0分鐘。（三）運動療法的適應(yīng)癥和禁忌癥通常所說的運動療法，其目的是通過運動而達(dá)到病情控制。這要靠運動安排的合理性和科學(xué)性來實現(xiàn)。不同類型糖尿病及其病情階段，對運動療法的要求不一樣，要實現(xiàn)運動治療目的，必須合理選擇適應(yīng)癥。１適應(yīng)癥：（１）肥胖Ⅱ型糖尿?。哼@類病人以胰島素抵抗為主，運動可增加胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗，同時有利于減肥，因此為最佳適應(yīng)癥。（２）輕中度非肥胖Ⅱ型糖尿?。哼@類病人仍有一定水平的胰島素分泌，血糖水平一般不多于１６７mmol/L，故可促進(jìn)肌肉組織對葡萄糖的攝取與利用，同時可抑制肝臟葡萄糖輸出，起到降糖作用。（３）病情穩(wěn)定的Ⅰ型糖尿?。嚎稍囆羞\動療法。緩慢進(jìn)展型糖尿病病人，尚有少量的胰島素分泌，運動既可促進(jìn)肌肉組織對葡萄糖的利用，又可促進(jìn)肝臟葡萄糖輸出，血糖變化不大。依賴胰島素治療的病人，自體胰島素嚴(yán)重缺乏，只有在應(yīng)用胰島素治療病情穩(wěn)定之后，才可施行運動療法。運動療法對Ⅰ型患者血糖控制的效果有待進(jìn)一步評價，但可能有利于改善體力狀態(tài)。２禁忌癥：（１）嚴(yán)重的Ⅰ型糖尿?。杭匆葝u素絕對缺乏的糖尿病，在未應(yīng)用胰島素很好控制病情的情況下，運動不僅不能促進(jìn)肌肉對糖的利用，而且能促進(jìn)肝臟對葡萄糖的輸出，使脂肪分解增加，易誘發(fā)酮癥酸中毒。（２）伴有腎臟并發(fā)癥者：運動會減少腎血流量，降低腎小球濾過率，增加蛋白尿，加重糖尿病腎臟病變。此類病人不適于進(jìn)行運動治療。（３）伴有心血管并發(fā)癥者：嚴(yán)重高血壓冠心病者，運動能增加心臟負(fù)擔(dān)，升高血壓，易誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗塞。此類病人運動前應(yīng)作嚴(yán)格的體格檢查，即使允許參加適量運動，也應(yīng)嚴(yán)格控制運動量和運動方式，嚴(yán)密觀察運動反應(yīng)的各項指標(biāo)，并在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，切不可超過自身負(fù)荷能力。（４）嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者：運動會加重眼底病變，增加出血的危險。（５）糖尿病足患者：運動會加劇肢端缺血、缺氧，加重足部病變。（６）急性代射紊亂的患者：如糖尿病酮癥酸中毒，運動會加劇代謝紊亂的程度。（７）老年糖尿病人伴有下列情況者為絕對禁忌癥：各種感染；肝腎功能衰竭；心功能不全；新發(fā)的心肌梗塞，嚴(yán)重心律不齊，早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重肺心病，換氣功能障礙。（８）老年糖尿病病人伴有下列情況為相對禁忌癥：運動后加重的心律不齊，左右束支傳導(dǎo)阻滯；裝有心臟起搏器者；最近有腦缺血病史者；嚴(yán)重靜脈曲張，過去曾有血栓性靜脈炎者；神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)活動障礙者；服用某些藥物如洋地黃及β受體阻滯劑者。（四）運動療法實施及注意事項１實施前準(zhǔn)備：核心是選擇合適的適應(yīng)癥，制訂出適宜的運動處方。（１）必要的體格檢查，明確適應(yīng)癥和禁忌癥，有關(guān)檢查項目見表3-20。表3-20運動前的體格檢查（一）一般病史詢問和體格檢查（二）糖尿病的檢查１代謝異常：血糖、酮體、血脂２并發(fā)癥的檢查：視網(wǎng)膜病變的有關(guān)檢查，腎病的有關(guān)檢查（三）循環(huán)系統(tǒng)１血壓、脈搏、心率、心電圖、心功能檢查２運動負(fù)荷試驗（四）肺功能檢查１胸片２肺功能檢查（五）神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)電生理檢查（六）其他：肝功能、運動器官情況（２）個體狀況調(diào)查：性別、年齡、生活習(xí)慣、勞動情況、業(yè)余愛好、體格體力、日常生活情況。（３）選擇適應(yīng)癥，制訂運動處方，選擇合理的運動項目及強(qiáng)度，運動量的設(shè)計應(yīng)處理好有效限和安全限。一般強(qiáng)度越大越有效，同時也增加了運動的危險性，故運動量的設(shè)計應(yīng)在有效和安全的范圍內(nèi)。（４）自覺接受醫(yī)生指導(dǎo)。２運動中的注意事項：（１）運動強(qiáng)度要循序漸進(jìn)：每次從輕強(qiáng)度預(yù)備活動開始，逐漸增加運動強(qiáng)度，運動后要做整理活動。（２）充分了解當(dāng)日自己的身體狀況和氣候條件，如疲勞、疾病等身體狀態(tài)欠佳，可暫停。冬季要注意保暖，夏季要多飲水，同時為防治低血糖，應(yīng)隨身攜帶糖果。（３）運動著裝寬松，特別是鞋襪，不要磨破腳，要保護(hù)好足部，以免誘發(fā)糖尿病足。（４）防止發(fā)生意外：要隨身配帶自己的治療卡（詳見胰島素治療部分），外出活動時要告訴親人活動的時間及地點。（５）密切觀察運動反應(yīng)：如心率、血壓、脈搏、呼吸及自我感覺，特別要注意心臟病變情況，如有無活動時出現(xiàn)的心絞痛等。３運動后總結(jié)：認(rèn)真做好運動日記，觀察療效及副反應(yīng)，并根據(jù)自身條件及病情變化調(diào)整運動處方。（１）記運動日記：將運動過程中的自我感覺真實記錄下來，主要內(nèi)容有：運動強(qiáng)度、持續(xù)時間；運動過程中的感覺；運動后血糖、尿糖水平及自我感覺。（２）運動量適宜：有運動的感覺，運動后感到輕松愉快。不要運動量太大(非常勞累、疲乏)或運動量不足(無運動感覺)。五、口服藥物治療糖尿病病人常用的藥物為口服降糖藥。自本世紀(jì)５０年代，先后發(fā)現(xiàn)甲苯磺丁脲（Ｄ８６０）及降糖靈的降糖作用之后，口服降糖藥已成為糖尿病治療的三大法寶之一。糖尿病人經(jīng)上述飲食控制及運動治療效果欠佳，尤其是Ⅱ型患者，需要服用降糖藥及輔助藥物進(jìn)行治療。（一）磺脲類磺脲類藥物有很多種，其共同化學(xué)結(jié)構(gòu)為R1-SO4N-HCONH-R2，這是發(fā)揮降糖作用的共同基礎(chǔ)。通過改變其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的Ｒ１及Ｒ２基團(tuán)，人們發(fā)明了一系列新的磺脲類降糖藥。其中Ｒ１與Ｒ２基團(tuán)的種類還決定了降糖作用的強(qiáng)度和持續(xù)時間。１作用機(jī)制：（１）刺激胰島β細(xì)胞釋放或分泌胰島素，但不刺激胰島素的合成。（２）增強(qiáng)胰島β細(xì)胞對刺激物的敏感性，如增強(qiáng)高血糖引起的胰島素釋放。（３）改善周圍組織細(xì)胞膜上胰島素受體的敏感性；阻止肝糖輸出，促進(jìn)肝糖原合成；抑制糖原異生和分解。（４）降脂，改善血液粘稠度。有些藥物在實驗中證明可降低血液粘稠度，減少血小板粘附及聚集，改善脂代謝，但在臨床應(yīng)用中，其療效有待進(jìn)一步證明。２種類：目前磺脲類藥物共有２代９種，常用藥物及特點見表3-２1。第一代于５０年代初用于臨床，包括甲磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮草脲、乙?；黔h(huán)己脲；第二代于６０年代末用于臨床，包括優(yōu)降糖、美吡噠、克糖利、糖適平、達(dá)美康。第二代藥物較第一代有許多優(yōu)點，如作用強(qiáng)、劑量小、副作用少、失效率低。３降糖效果：（１）降糖強(qiáng)度：由于Ｒ１及Ｒ２基團(tuán)的差異，各種磺脲類藥的作用強(qiáng)弱不同。每毫克藥物降糖強(qiáng)度從強(qiáng)到弱的次序為：優(yōu)降糖＞美吡噠＞克糖利、糖適平、達(dá)美康＞甲磺丁脲。為了臨床使用方便，人們將各藥制成含量不等但降糖效力相近的片劑，例如優(yōu)降糖每片25mg，美吡噠每片5mg，達(dá)美康每片80mg，克糖利每片25mg，糖適平每片30mg，它們的降糖效力均相當(dāng)。人們在評價各類藥物的降糖強(qiáng)度時，常常與甲磺丁脲（Ｄ８６０）作比較，按每毫克Ｄ８６０的效果計算，優(yōu)降糖約為Ｄ８６０的２００倍，美吡噠約為１００倍，達(dá)美康僅為１０～２０倍，克糖利約為４０倍。（２）降糖幅度：磺脲類藥是中等強(qiáng)度的口服降糖藥。一般情況下空腹血糖（ＦＢＧ）≤83mmol／L時，足量用藥后可降至33～67mmol／L，降低幅度為17～50mmol／L；餐后兩小時血糖（ＰＢＧ）≤137mmol/L時，用藥后可降低50～61mmol／L；當(dāng)空腹血糖＞１０mmol／L時，單用磺脲類藥很難使之降至正常范圍，需與其他藥物合用。４適應(yīng)癥及禁忌癥：（１）適應(yīng)癥：①Ⅱ型糖尿病患者，經(jīng)飲食及運動治療血糖控制不理想者；②Ⅱ型患者病程＜５年，體重正?；蚍逝郑ㄖ卸龋?，未曾應(yīng)用胰島素治療，或每日胰島素用量＜４０U者；③Ⅱ型患者雖然病程較長，但無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，經(jīng)胰島素或Ｃ肽檢查，證實胰島有一定分泌功能者；④糖尿病腎病患者（Ⅱ型）用胰島素治療困難或無條件者，可選用糖適平治療。上述幾種情況，均可選用磺脲類藥物治療。（２）禁忌癥：下面幾種情況不適于應(yīng)用：①Ⅰ型糖尿??；②Ⅱ型糖尿病病情重，空腹血糖＞１６７mmol/L者；③Ⅱ型患者合并有嚴(yán)重心、腦、腎、眼等慢性并發(fā)癥者；④Ⅱ型糖尿病合并急性代謝并發(fā)癥者，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；⑤各種應(yīng)急情況，如手術(shù)、外傷、妊娠等；⑥對磺脲或磺胺類藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)者，如黃疸、白細(xì)胞減少或過敏者禁用。５副作用：一般講磺脲類藥物是安全有效的，但對某些人也可有一些不良反應(yīng)，主要包括：（１）低血糖反應(yīng)，由服藥過多引起。（２）消化道反應(yīng)，主要是惡心、腹部不適，中毒性肝炎者非常少見。（３）皮膚過敏反應(yīng)，皮疹、瘙癢。（４）造血系統(tǒng)受抑制，白細(xì)胞減低等，非常少見。（５）體重增加，某些患者服用磺脲藥后，由于高胰島素血癥加劇，可使體重增加。（６）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、共濟(jì)失調(diào)、視力模糊等，均偶見。６影響藥效的因素：有兩類藥物可影響磺脲類藥效，一類可加強(qiáng)其降糖效果，另一類則減弱其療效。（１）增強(qiáng)因素：解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林等；抗菌藥物如磺胺藥、異胭肼等；β受體阻斷劑及降壓藥，如心得安、胍乙啶、利血平；其他有痢特靈、氨苯堿、他巴唑、滅滴靈、安妥明、別嘌呤醇等。（２）減弱因素：升糖激素，如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、腎上腺素類藥物；雌激素，如口服避孕藥；某些利尿藥，如噻嗪類；中樞抑制劑及抗癲癇藥，如苯巴比妥、苯妥英鈉等。７常用磺脲類藥的特點及臨床應(yīng)用：見表３－２1。（１）甲磺丁脲：英文名Ｔｏｌｂｕｔａｍｉｄｅ，又稱Ｄ８６０。片劑，每片５００ｍｇ，每日最大劑量２０００～３０００ｍｇ，分２～３次于餐前３０分鐘口服，腎臟排出率１００％，低血糖危險性（++）。其特點是作用平和，價格便宜，適用于農(nóng)村患者，但易引起低血糖反應(yīng)并加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此老年人及腎功能不全者不宜應(yīng)用。（２）氯磺丙脲：英文名Ｃｈｌｏｒｐｒｏｐａｍｉｄｅ，片劑，每片１００ｍｇ，每日劑量０１～０３g，最大劑量＜０５g,腎臟排出率９０％以上,低血糖危險性（++）。其特點是作用時間長，每日僅需服一次，但易引起持久性低血糖，并加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此老年人及腎功不全者慎用。目前已很少應(yīng)用。（３）優(yōu)降糖：化學(xué)名格列本脲，屬最早推出的第二代磺脲類藥物，英文名Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ，Ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ，Ｄａｏｎｉｌ，又稱ＨＢ４１９。片劑，每片２５ｍｇ、５ｍｇ，國產(chǎn)藥均為２５ｍｇ，一般日用量２５～１５ｍｇ，極量２０ｍｇ，每日用量２５～５ｍｇ者，可在早餐前３０分鐘一次口服，若每日用量７５ｍｇ以上，則可在三餐前３０分鐘分次口服，腎臟排出率５０％，低血糖危險性（＋＋＋）。特點是作用強(qiáng)而持久，價格便宜，但易引起低血糖。適用于Ⅱ型糖尿病患者，但老年人及肝腎功能不全者慎用。（４）美吡噠：化學(xué)名吡磺環(huán)己脲，又稱格列吡嗪，系意大利愛寶大藥廠開發(fā)生產(chǎn)，國內(nèi)也已開發(fā)應(yīng)用。英文名Ｇｌｉｐｉｚｉｄｅ，Ｍｉｎｉｄｉａｂ。片劑，每片５ｍｇ，一般劑量每日１０～２０ｍｇ，分２～３次餐前口服，極量為４０ｍｇ，腎臟排出率９０％，低血糖危險性（＋）。特點是作用快而短，降低餐后高血糖效果好。適用于各年齡段的Ⅱ型患者。（５）達(dá)美康：化學(xué)名甲磺吡脲，又稱格列齊特，原生產(chǎn)于法國施維雅藥廠，國內(nèi)也已生產(chǎn)應(yīng)用多年。英文名Ｇｌｉｃlａｚｉｄｅ，Ｄｉａｍｉｃｒｏｎ。片劑，每片８０ｍｇ、４０ｍｇ，國內(nèi)應(yīng)用的均為每片８０ｍｇ，一般劑量為每日８０～２４０ｍｇ，可在每日三餐前口服，最大日劑量不宜超過３２０ｍｇ，腎臟排出率７０％，低血糖危險性（＋＋）。特點是作用時間較長而緩和，適用于輕型Ⅱ型糖尿病患者。（６）糖適平：化學(xué)名格列喹酮，又稱糖適平，為德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，我國也已開發(fā)應(yīng)用。英文名Ｇｌｉqｕｉｄｏｎｅ，Ｇｌｕｒｅｎｏｒｍ。片劑，每片３０ｍｇ，一般日劑量３０～１８０ｍｇ，分２～３次于餐前口服，最大劑量每日２７０mg，腎臟排出率５％（９５％經(jīng)肝代謝后從膽汁排出），低血糖危險性（＋）。特點是作用平和，可用于腎病患者，尤其適用于老年人及合并腎病患者。（７）克糖利：化學(xué)名甲磺冰片脲，又名格列波脲，系瑞士羅氏大藥廠開發(fā)生產(chǎn)，國內(nèi)尚不能生產(chǎn)。英文名Ｇｌｉｂｏｒｎｕｒｉｄｅ，Ｇｌｕｔｒｉｌ。片劑，每片２５ｍｇ，一般劑量每日１２５～１００ｍｇ，不超過１００ｍｇ，每日用量＞５０ｍｇ者，應(yīng)分早晚二次餐前服用，腎臟排出率７０％，低血糖危險性（＋）。特點是副作用少，理論上講有降低血粘度及防治血管并發(fā)癥的作用。（二）雙胍類１作用機(jī)制:雙胍類藥物的詳細(xì)降糖機(jī)制還不清楚，可能的作用機(jī)制如下：（１）抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收，還可抑制腸壁對氨基酸、脂肪、膽固醇、膽鹽、鈉及水的吸收，故可用于減肥，但靜脈注射無此作用。（２）增加周圍組織對葡萄糖的利用，促進(jìn)細(xì)胞對糖的無氧酵解，但易使乳酸產(chǎn)生過多。（３）不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與受體的結(jié)合，尤其能改善受體后效應(yīng)，可促進(jìn)葡萄糖的利用。（４）降脂作用，可降低膽固醇、甘油三酯，有利于防治動脈粥樣硬化。２種類：目前國內(nèi)開發(fā)應(yīng)用的雙胍類藥物有兩種：（１）二甲雙胍：商品名有降糖片、美迪康、立克糖、迪化糖錠、格華止等。（２）苯乙雙胍：商品名有降糖靈、ＤＢＩ。３降糖效果：中等強(qiáng)度。與磺脲類藥物一樣，雙胍類藥物每片的降糖效果相當(dāng)，但按每毫克藥物計算，其降糖作用也有強(qiáng)弱順序，如降糖靈＞二甲雙胍?；谏鲜鲎饔脵C(jī)制，雙胍類藥物本身不會引起低血糖，但與磺脲藥或胰島素聯(lián)用，則可引起低血糖。４適應(yīng)癥及禁忌癥：（１）適應(yīng)癥：Ⅱ型肥胖患者，經(jīng)飲食及運動治療效果欠佳，可首選雙胍類降糖藥；單用磺脲類藥物效果欠佳或產(chǎn)生原發(fā)性及繼發(fā)性失效者，改用或聯(lián)合應(yīng)用雙胍類藥；Ⅰ型患者，血糖波動幅度大或胰島素用量大,可疑胰島素抵抗者，可加用雙胍類藥物。（２）禁忌癥：糖尿病合并酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；肝腎功能不全、妊娠、分娩者；嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)、外傷、感染等，應(yīng)改用胰島素治療。５副作用：（１）消化道反應(yīng)：腹部不適、惡心、嘔吐。（２）乳酸酸中毒：當(dāng)降糖靈用量每日１００mg以上、老年患者或心、肺、肝、腎功能不全者，易發(fā)生乳酸酸中毒。二甲雙胍較少發(fā)生。６常用雙胍類藥物的特點及臨床應(yīng)用：（１）二甲雙胍：是目前國內(nèi)外唯一廣泛使用的雙胍類降糖藥。我國于８０年代曾停止此藥的生產(chǎn)，近年來許多藥廠又相繼開發(fā)生產(chǎn)該藥，如北京天安牌二甲雙胍。英文名Metformin。片劑，每片２５０mg、５００mg，劑量范圍每日５００～１５００mg，極量為１７５０mg，分２～３次餐中或餐后服。特點是作用平和，副作用較少。適用于所有類型的患者，但心、肝、腎功能不全者及高齡老人慎用。（２）苯乙雙胍（降糖靈）：國外已基本淘汰，國內(nèi)仍在應(yīng)用，尤其在廣大農(nóng)村地區(qū)。英文名Phenformin。片劑，每片２５mg，一般日劑量５０～１００mg，極量１５０mg，分２～３次餐后服用。該藥毒性較大，目前已較少應(yīng)用。（３）丁雙胍：國內(nèi)極少應(yīng)用。英文名Ｂuformin。片劑，每片25mg，其他特點同降糖靈。（三）α葡萄糖苷酶抑制劑是一類新型口服降糖藥，適用于任何類型的糖尿病。由德國拜耳公司研制開發(fā)，主要包括阿卡波糖和米格列醇。我國目前引進(jìn)應(yīng)用的是阿卡波糖。該類藥物應(yīng)用前景廣泛，現(xiàn)主要在城市及沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用。１作用機(jī)制：抑制小腸刷狀緣膜上的α葡萄糖苷酶。能競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止多糖及雙糖裂解為葡葡糖，延緩糖類的吸收。主要降低餐后血糖及減緩高胰島素血癥，長期應(yīng)用可降低空腹血糖，避免血糖的過度波動。２降糖效果：中輕等強(qiáng)度。每５０mg可降低餐后血糖137～278mmol/L。３常用α葡萄糖苷酶抑制劑的特點：（１）阿卡波糖：英文名Ａrcarbose,商品名拜糖平。片劑，每片５０～１００mg。國內(nèi)使用的多為每片５０mg，一般劑量為每日150～300mg，不要超過９００mg，分3次餐時嚼服。該藥在腸道內(nèi)吸收極少，不影響肝、腎功能，常見的副作用為消化道反應(yīng)，如腸脹氣、腹鳴、惡心，腹瀉較少見。該藥本身不會引起低血糖，當(dāng)與其他藥聯(lián)用發(fā)生低血糖時，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖糾正。適用于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病，但有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥者、年齡＜１８歲、妊娠及哺乳者慎用。（２）米格列醇：英文名Miglitol。片劑，每片５０mg。國內(nèi)尚未應(yīng)用。該藥作用機(jī)制與阿卡波糖相似，但在小腸中幾乎被全部吸收。該藥療效和副作用與阿卡波糖相似。（四）其他降糖藥１胰高糖素受體拮抗劑：胰高糖素為胰島α細(xì)胞分泌的一種多肽激素，具有強(qiáng)效升糖作用，刺激糖原分解和糖異生，從而引起血糖升高。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胰高糖素受體拮抗劑可與胰高糖素受體結(jié)合，進(jìn)而阻斷胰高糖素的升糖效應(yīng)，使糖原分解和異生減少，血糖下降。目前有兩種有效的胰高糖素受體拮抗劑：１α三硝基苯組氨酸１２高精氨酸胰高糖素和去組氨酸９胰高糖素酰胺，實驗證明可有效降低血糖，其下降幅度達(dá)５０％左右。此類藥物目前處于實驗研究階段，還未應(yīng)用于臨床。２四氫噻唑二酮衍生物：近年來國外研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)格列酮等四氫噻唑二酮類衍生物，能降低伴有胰島素抵抗的糖尿病動物模型的血糖。此類藥物已進(jìn)入Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗。其降糖機(jī)制是：增加脂肪組織和骨骼肌對葡萄糖的氧化；增加糖原合成，減少糖原分解和肝糖輸出；改善周圍組織對胰島素的敏感性。３糖原異生抑制劑：糖原異生過多是糖尿病患者高血糖的重要原因之一，目前發(fā)現(xiàn)許多糖異生抑制劑具有降血糖的效果，目前正在研究開發(fā)的主要有三類：（１）長鏈脂肪酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ（ＬＣＡＴＩ）抑制劑。（２）脂肪酰肉毒堿轉(zhuǎn)換酶抑制劑。（３）丙酮酸羧化酶抑制劑。４有機(jī)鉻制劑：三價鉻離子是參與糖代射的重要元素，俗稱葡萄糖耐量因子。其降糖機(jī)制可能是：穩(wěn)定胰島素活性，抑制組織胰島素酶對胰島素的降解；參與膜胰島素轉(zhuǎn)運，增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及受體后效應(yīng)；除降糖作用之外，還可降脂，預(yù)防動脈粥樣硬化。目前臨床可供選擇的制劑為天安糖泰Ⅱ號膠囊，由富鉻酵母發(fā)酵加工而成，其主要成分為三價鉻、煙草酸、多種氨基酸等，臨床證實有一定的降糖輔助效果。５生長抑素：可抑制生長激素的升糖作用，增強(qiáng)胰島素的作用。目前僅在實驗研究階段，還未應(yīng)用于臨床。６中草藥：中醫(yī)治療消渴癥，以辨證施治為主，多采用清熱潤燥法、益氣養(yǎng)陰法，以治腎為本，活血化瘀，如白虎湯、六味地黃丸等。中成藥如消渴丸、玉泉丸、渴樂寧、消渴平等，均有一定的降糖效果。詳見有關(guān)章節(jié)。（五）口服降糖藥使用方法１根據(jù)病史