心電異常對急性腦出血患者預(yù)后的影響

腦出血（ich）是神經(jīng)疾病的常見疾病，占所有中風(fēng)的10%15%。這是一種發(fā)展迅速、導(dǎo)致高致死率和致死率的破壞力疾病，死亡率為10%20%。ICH后引起的心臟功能的改變稱為腦心綜合征(Cerebrocardiacsyndrome,CCS),CCS對于ICH的臨床意義日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,為進一步探討ICH并發(fā)心電異常對患者預(yù)后的影響,筆者收集了2007年6月~2011年6月間收住我科、符合入選標(biāo)準的218例患者的臨床資料作一回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇和檢查218例患者中男性139例,女性79例,年齡37~89歲,平均年齡(55.38±13.59)歲。入選患者均符合以下納入標(biāo)準:(1)所有患者均符合中華神經(jīng)科學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會“各類腦血管疾病診斷要點”腦出血的診斷標(biāo)準,經(jīng)頭顱CT掃描確診;(2)入院2d內(nèi)常規(guī)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查;(3)根據(jù)既往病史記載:入院前既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病和心臟病史(包括心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心瓣膜病和任何心律失常等);既往無長期服用影響自主神經(jīng)功能的藥物史,如β受體阻滯劑;(4)排除外傷性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。1.2統(tǒng)計處理采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用χ2檢驗,P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1正常心電圖33.4%218例ICH患者中,167例出現(xiàn)心電異常(76.6%),51例為正常心電圖(23.4%)。心電異常患者中79例死亡(47.3%),心電圖正?；颊咧?例死亡(11.8%)。見表1。2.2血清心肌酶學(xué)檢查167例ICH并心電異?；颊咧?ST-T異常改變占80.8%,包括ST下移或抬高(ST-T抬高者均做血清心肌酶學(xué)檢查排除心肌梗塞)、T波高大或深倒置T波、Q-T間期延長等;心律失常占47.3%,包括竇性心動過速、竇性心動過緩、早搏、房顫、室顫等;左方室肥大占16.8%;束支傳導(dǎo)阻滯占9.6%;其中心電異常兩種以上者占49.2%。79例心電異常死亡患者的心電圖分析見表2。3心電異常的并發(fā)癥ICH后由于血腫對周圍腦組織的直接破壞以及凝血酶釋放、血紅蛋白分解、炎性細胞浸潤、自由基補體級聯(lián)反應(yīng)、細胞凋亡等因素造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受損,臨床上以各腦功能區(qū)損害的相應(yīng)癥狀體征表現(xiàn)出來。心臟受自主神經(jīng)交感和副交感雙重支配,自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng),與自主神經(jīng)中樞聯(lián)系的大腦皮層主要有島葉皮層和額葉眶面皮層以及構(gòu)成的復(fù)雜的纖維環(huán)路,島葉具有保護交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)控制的下丘腦、杏仁核、腦干等的作用,S.Meyer研究發(fā)現(xiàn)島葉損害的患者較非島葉損害的患者血漿中去甲腎上腺素濃度和腎上腺素濃度呈持續(xù)性的病理性增加。額葉眶面皮層主要與迷走神經(jīng)聯(lián)系,該區(qū)域受損時也會出現(xiàn)異常心電圖,包括竇性心動過緩、長QT間期、ST段改變等。ICH的病理生理研究以及特殊的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)為ICH并發(fā)心電異常提供了科學(xué)的理論依據(jù)。本組資料入選的218例ICH患者有167出現(xiàn)心電圖異常改變,發(fā)生率高達76.6%,與文獻報道結(jié)論一致。急性ICH患者預(yù)后的判斷常規(guī)根據(jù)出血部位、血腫大小、年齡、意識狀態(tài)、血壓血糖的控制情況等。ICH后并心電異常具有高發(fā)生率的特點,故本組資料以此作為觀察指標(biāo)研究對其預(yù)后的影響。從研究病例中筆者觀察到167例心電異常患者心電圖改變的表現(xiàn)形式多樣,包括復(fù)極異常(ST下移或弓背向上抬高、T波高大或深倒置T波、Q-T間期延長等)、起源異常和異位心律(竇速、竇緩、房或室性期前收縮、房顫、室顫等)、傳導(dǎo)異常(左右束支傳導(dǎo)阻滯)、其他類型(左方室肥大、左室高電壓等)、復(fù)合異常(同時具有2項或2項以上的異常表現(xiàn))。在并發(fā)心電異常的167例患者中有79例死亡,死亡率高達47.3%,未并發(fā)心電異常的51例患者中6例死亡,死亡率僅為11.8%,兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明ICH后并發(fā)心電異常會明顯增加患者死亡風(fēng)險,是預(yù)后不良的征兆之一。有關(guān)研究ICH并發(fā)心電異常死亡患者的心電圖有何特點目前文獻鮮見報道。本組資料從死亡病例分析發(fā)現(xiàn)心電圖呈ST-T弓背抬高、長Q-T間期、房性期前收縮ICH患者死亡風(fēng)險更大。Catanzaro等的研究結(jié)果顯示發(fā)生在單純的心血管疾病基礎(chǔ)上的心電圖ST-T波改變的特征不同于并發(fā)腦心綜合征的腦卒中患者的心電圖ST-T波改變。筆者分析繼發(fā)于ICH的ST-T弓背抬高可能是ICH后自主神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)纖維構(gòu)成的環(huán)路受到破壞、對心臟的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂導(dǎo)致心肌缺血以及周圍心肌組織傳導(dǎo)延緩,心肌組織傳導(dǎo)緩慢,除極過程通過損傷區(qū)減慢,致使心室除極終末激動延遲,由于心肌組織尚未壞死,故適時心電圖僅記錄到ST段抬高,而無病理性Q波,ST-T弓背抬高主要反映心室肌層的電不穩(wěn)定性,這種異常易轉(zhuǎn)換為室速、室顫等,為心源性死亡的常見心電表現(xiàn)。Q-T間期延長的ICH患者具有較高死亡率,其原因可能為當(dāng)心電圖Q-T間期延長時可增加冠狀動脈閉塞引起的心律失常和降低心室顫動的閾值。ICH后腦損害同時并心臟功能損害時增加患者死亡風(fēng)險、嚴重影響預(yù)后的病理生理機制有待進