基本醫(yī)療服務的界定

1現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的局限性中國基本醫(yī)療制度改革的主要目標是：根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟的要求，建立符合財務、企業(yè)和個人能力的社會醫(yī)療制度，并根據(jù)社會主義初期生產(chǎn)力的發(fā)展水平建立適合基本生活保障的醫(yī)療社會救助體系。自從1998年以來,我國基本醫(yī)療保險制度的實施和改革取得了一定的成效,但是,面臨的問題也是十分突出的。一方面,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度缺乏公正性,不僅其社會覆蓋率很低,而且不同的社會群體享受基本醫(yī)療保險服務本身也是不平等的,即窮人利用不足和富人過度利用的矛盾十分突出;另一方面,現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度也缺乏效率特征,即無法有效地克服各利益相關方的機會主義行為,從而造成醫(yī)療費用的快速上漲。雖然我國基本醫(yī)療保險制度的公正性目標和效率目標同時落空的原因是復雜的,但是,可以肯定的是對基本醫(yī)療服務本身的概念與理論界定不明確或不合理正是其中的關鍵因素之一。由于醫(yī)療服務產(chǎn)品的特殊性和復雜性、對基本醫(yī)療服務的概念、水平和范圍界定的模糊性或不可操作性,將加劇基本醫(yī)療保險中各利益相關方的信息不對稱以及由此產(chǎn)生的機會主義動機與行為扭曲,此結(jié)果勢必會造成制度保障的不公正性和醫(yī)療費用的過度膨脹。為此,本文將在識別現(xiàn)行基本醫(yī)療服務界定的理論缺陷的基礎上,提出重新界定我國基本醫(yī)療服務的概念、方法與特征,并據(jù)此評價其政策含義與功能。2確立政府主導下的醫(yī)療保障制度,推進社會基本醫(yī)療服務是一定的社會、經(jīng)濟、技術和文化發(fā)展條件下的產(chǎn)物,是政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源的供給、企業(yè)和個人的承受能力,通過醫(yī)療保障制度向全體居民提供一定水平的醫(yī)療服務。為了正確理解基本醫(yī)療服務,必須走出過去習慣性思維的誤區(qū)。2.1新技術在技術上更具有合理性隨著醫(yī)學科技的發(fā)展,供方醫(yī)生診治疾病的技術手段在不斷提高和完善,特別是一些新的檢查、診斷和治療方法,在技術上更具有合理性,表現(xiàn)為更加準確、有效、安全和可靠。但是,這些依賴于高、精、尖設備的醫(yī)療技術,因其費用昂貴,顯然不能作為基本醫(yī)療服務進行全面的保障。2.2基本醫(yī)療服務的過度利用的合理性診治疾病所必需的醫(yī)療服務,在一定程度上排除了不合理的醫(yī)療服務項目,減少衛(wèi)生資源的過度利用,是基本醫(yī)療服務的一個主要特征,但是,并非其必要條件。非必需的醫(yī)療服務肯定不是基本醫(yī)療服務,但必需的醫(yī)療服務不一定是基本醫(yī)療服務,如對雙側(cè)腎衰竭病人而言,腎移植手術是一種必需的醫(yī)療服務,但是腎移植手術在當前并非基本醫(yī)療服務。2.3有經(jīng)濟受體提供的醫(yī)療服務水平超過經(jīng)濟承受能力,肯定不是基本醫(yī)療服務。因此,是否具有經(jīng)濟承受能力是判斷基本醫(yī)療服務的前提條件,但并不是惟一的條件。單純以經(jīng)濟承受能力作為基本醫(yī)療服務的判斷標準,忽略技術上的合理性等,基本醫(yī)療服務將由技術水平低、價格低廉的項目構(gòu)成,其結(jié)果將抑制消費者的醫(yī)療服務需求。2.4基本醫(yī)療服務專業(yè)技術界定該觀點從醫(yī)療服務提供方角度,根據(jù)當前醫(yī)療技術水平現(xiàn)狀,給基本醫(yī)療服務以專業(yè)技術界定。在疾病診療中,將技術合理又必需的醫(yī)療服務定義為基本醫(yī)療服務,從技術角度看是正確的,但是忽略了消費者方的經(jīng)濟承受能力,顯然是不現(xiàn)實的。2.5技術可行性和合理性將患者有經(jīng)濟支付能力,而且是診治疾病所必需的醫(yī)療服務視為基本醫(yī)療服務,該觀點具有明顯的邏輯漏洞。原因是忽略了現(xiàn)有技術條件下的可行性和合理性。比如,對肝臟壞死患者而言,肝臟移植是必需的醫(yī)療服務,假定其具有經(jīng)濟承受能力,但是當前肝臟移植的技術水平尚未達到安全、有效和可靠,總體上生存率低,治療效果差,因此不能作為基本醫(yī)療服務推廣和普及。有的醫(yī)療服務要求甚至根本不具備技術上的可行性,盡管它對患者而言是必需的,且假定經(jīng)濟上可以承受的。2.6基本醫(yī)療服務的定義該觀點考慮到經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療服務技術上的合理性,但值得注意的問題是,忽視了對衛(wèi)生資源的利用效率。因為并非所有技術合理的服務在疾病診治過程中都是必需的,該界定方法的結(jié)果會導致醫(yī)療服務的過度利用和資源浪費。如,假定有支付能力,患者作了CT檢查,基本可以診斷,但為了進一步證實,供方會再讓患者作MRI。通過上述的分析,從理論上我們可以將基本醫(yī)療服務定義為:在一定的社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)學技術水平進步和文化人口特征的條件下,為全體居民提供的、在醫(yī)療技術上具有合理性、需方有經(jīng)濟承受能力,并在疾病診治過程中必需的醫(yī)療服務,即技術合理性、有經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療服務必需性3者的交集。如圖1所示中陰影部分的面積。3保障制度的主要目標目前,對基本醫(yī)療服務的定義,盡管在認識上還存在一些誤區(qū),但基本遵循了這一理論假設,從政策和技術操作上做出了雙重界定。從政策層面看,當前我國醫(yī)療保障制度的主要目標是通過提供價格比較低廉、效果比較好的基本醫(yī)療服務,滿足廣大人民群眾的需求。一、二級醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務,三級醫(yī)院除了基本醫(yī)療服務,更側(cè)重于高水平的服務,代表醫(yī)學技術的發(fā)展方向;從技術和操作層面看,主要通過制定和實施基本用藥目錄、基本檢查項目和基本診療規(guī)范來實現(xiàn)。患者在醫(yī)療機構(gòu)就診,享受的醫(yī)療服務在上述規(guī)定范圍內(nèi)的、通過醫(yī)療保險公司審核后按一定比例報銷。如果醫(yī)療服務項目超出上述規(guī)定范圍,則由患者自負費用。3.1基本醫(yī)療服務界定的個案化和非統(tǒng)一性醫(yī)療保障的實踐表明,當前對基本醫(yī)療服務的界定,存在邊界模糊和缺乏可操作性的問題。主要表現(xiàn)在幾個方面:一是衛(wèi)生資源的過度利用。消費者對高、精、尖醫(yī)療技術的追求和對政府的過度依賴,而忽視自己的實際支付能力,希望高福利政策覆蓋的范圍擴大;二是醫(yī)療服務的過度保障?；踞t(yī)療服務界面不清,使政府對衛(wèi)生的財政投入受到挑戰(zhàn),在保障醫(yī)療服務需求下產(chǎn)生巨大壓力,并通過限制醫(yī)療服務價格等強勢手段將壓力傳遞到醫(yī)療機構(gòu);三是供方的過度供給。醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下,利用其在醫(yī)療市場中的壟斷地位和現(xiàn)行制度補償機制的缺陷,拉動醫(yī)療服務需求,造成資源的浪費和不合理消費,促進醫(yī)療費用的高速增加,進而給政府、單位和居民造民巨大的經(jīng)濟負擔。形成上述問題的根本原因在于基本醫(yī)療服務界定的個案化和非統(tǒng)一性。所謂個案化,是指根據(jù)醫(yī)學技術的合理性和社會經(jīng)濟的承受能力,對某一患者和某種疾病,在檢查、診斷和治療等項目上進行規(guī)范來確定基本醫(yī)療服務,如某種疾病的基本檢查、基本診療和基本用藥等。但是,醫(yī)療服務是一種特殊的商品,在實際操作中難以用個案化的標準進行衡量。例如:如何判斷某患者做CT檢查是否合理?醫(yī)生診斷的主要依據(jù)是疾病的特征和檢查的結(jié)果。如果檢查結(jié)果是陽性,表明醫(yī)生的判斷通過檢查予以確認,是合理的;如果結(jié)果是陰性,表明某種疾病被排除,同樣有助于醫(yī)生的診斷,不能說是不合理的。因此,以個案化的特征來確定檢查是否合理,很難有明確的區(qū)分界面,不具備統(tǒng)一性。醫(yī)生在醫(yī)療服務市場中具有壟斷性,于是在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下,難免有追逐利益的行為。同樣,現(xiàn)行基本醫(yī)療服務的界定也因此而操作性差,導致醫(yī)療費用難以控制和衛(wèi)生資源的過度利用,實施效果不理想。在這種情況下,制度本身看似公平,但是其局限性導致社會強勢人群對資源的過度利用,而政府在醫(yī)療保險改革方面回旋余地小、壓力大和風險高。因此,醫(yī)療保障制度只有將居民基本醫(yī)療服務的功能定位得以落實和有效實施,使醫(yī)療保險的保障程度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應,才能實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。當前醫(yī)保政策的主要目標是滿足全體居民的基本醫(yī)療服務需求。當前醫(yī)保政策對基本醫(yī)療服務的界定,政策的目標是明確的,但是在內(nèi)容上、方法上采用個案化的方式進行技術性界定,忽略了醫(yī)療服務產(chǎn)品的特征、醫(yī)療服務市場的特點和醫(yī)療技術的復雜性,造成基本醫(yī)療服務的邊界模糊和實施過程中的泛化,看似內(nèi)容明確、形式規(guī)范,但在實施過程中缺乏統(tǒng)一的衡量和評價標準,可操作性差。因此,實施效果和目標的差距越來越大是其必然的結(jié)果,而醫(yī)療費用越來越高,經(jīng)濟負擔越來越重,衛(wèi)生資源利用低效,醫(yī)療服務需求增高和滿意度下降,是其主要的表現(xiàn)形式。3.2現(xiàn)行醫(yī)保政策的局限性一項政策要得到有效實施和運行,必須具備以下的特點:一是政策的明確性;即政策的目標要明確、內(nèi)容要明確、實施的步驟和方法要明確。二是具體性;即政策的目標和內(nèi)容可以通過一定的手段進行衡量和評價,政策的步驟和方法具有可操作性和評價的尺度。三是統(tǒng)一性;即政策在實施過程中,其對象、內(nèi)容和要求要有統(tǒng)一的評價標準。暫且不論現(xiàn)行醫(yī)保政策在基本醫(yī)療服務認識的局限性和模糊性。在現(xiàn)階段,仍然難以將技術合理性、經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療服務必需性3者的交集的基本醫(yī)療服務的理論作為政策的定義。其最大的障礙來自于政策的統(tǒng)一性尺度,由于醫(yī)療服務是一種個性化的服務商品,疾病的多樣性,同一疾病的病因多樣性,疾病程度的連續(xù)變動性,疾病的演變和轉(zhuǎn)換,以及疾病治療方案的多樣性等等,使得技術合理性和醫(yī)療服務必需性,必須根據(jù)個性差異進行詳盡分類,而這種分類幾乎是一個無窮盡的結(jié)果。一方面,這種詳盡的分類一時還難以做到。最簡單的理由,倘若能夠做出這樣關于診斷和治療的標準化分類,我們就無需培養(yǎng)醫(yī)生,而只要制造診療機器,也無需制定政策;另一方面即使能夠做到,也將使政策體系變得過于龐雜而無法操作。不僅如此,在醫(yī)學技術上,我們還存在著許多未知的東西,需要我們在實踐中探索。因而,存在著排除性診斷和探索性治療。由于醫(yī)療服務供給的趨利動機和趨利行為的存在,在政策操作上,很難判斷這種排除性診斷和探索性治療的合理性,也無法判定是“趨利”供給,還是“診療”供給。4基本醫(yī)療服務的概念、范圍和判定標準是統(tǒng)一評價標準和法實踐表明,在市場經(jīng)濟條件下,基本醫(yī)療服務個案化的技術性界定,因其標準上的模糊性、技術上的復雜性和操作上的不確定性,而存在較大的缺陷,直接影響到政策實施的效果。因此,必須對基本醫(yī)療服務重新給予明確的、具有可操作性和統(tǒng)一評價標準的界定。重新界定的基本醫(yī)療服務定義應當是與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、能夠充分供給的醫(yī)療服務。簡單地講,其衡量和判斷依據(jù)是社會經(jīng)濟發(fā)展水平相對應的醫(yī)療服務總體負擔能力,如低于社會經(jīng)濟的總體醫(yī)療服務負擔水平的醫(yī)療服務,稱之為最低醫(yī)療服務;與社會經(jīng)濟的總體醫(yī)療服務負擔水平相一致的醫(yī)療服務,稱之為基本醫(yī)療服務;超越社會經(jīng)濟的總體醫(yī)療服務負擔水平的醫(yī)療服務,稱之為特需醫(yī)療服務。4.1新定義的基本醫(yī)療服務應包括以下原則和特點4.1.1屬性4.1.2時何地居民都能享受醫(yī)療服務居民所享受基本醫(yī)療服務的水平是公平的。無論何時何地,無論其身份和地位,居民都能享受到同等的醫(yī)療服務。無論何時何地,無論其身份和地位,不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對應的醫(yī)療服務。4.1.3生命健康與生活質(zhì)量合理融合是其生命與健康的基首先,在服務需求性上,針對嚴重影響居民健康水平的醫(yī)療服務,也就是說,人人都必須享有的保障和維護生命與健康的基本條件和生存狀況。其次,在服務供給上,這種醫(yī)療服務應該是具有經(jīng)濟的、適宜的服務,不僅具有成熟的醫(yī)療技術,而且這種醫(yī)療技術是有效的、可靠的和經(jīng)濟的。再者,在服務承擔能力上,這種服務供給和利用是社會經(jīng)濟承受得起,并且能夠充足供應。4.2基本醫(yī)療服務根據(jù)當前衛(wèi)生政策、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)的布局和功能、醫(yī)療服務及其市場的特點以及基本醫(yī)療服務的特征,我們認為,通過醫(yī)療服務的場所來界定基本醫(yī)療服務,可以避免技術性界定的缺點,有效的實現(xiàn)政策目標,即將基本醫(yī)療服務界定為:由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務,以及經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心審核轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務。根據(jù)服務場所來界定,基本醫(yī)療服務的范圍應包括兩個方面:一是在現(xiàn)行醫(yī)療服務內(nèi)容框架下,由社區(qū)衛(wèi)生服務中心對常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病等患者提供的醫(yī)療服務;二是對一些復雜性疾病或疑難性疾病患者,經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)療服務中心進行檢查和治療所享受的醫(yī)療服務。其他形式的醫(yī)療服務內(nèi)容,均不在基本醫(yī)療服務的范圍內(nèi)。重新界定基本醫(yī)療服務概念其政策性功能為:4.2.1有助于明確醫(yī)療服務機構(gòu)功能,提高資源利用效率。醫(yī)療服務中心的主要功能是代表醫(yī)療技術水平、培養(yǎng)高技術人才、解決疑難雜癥;社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要功能是解決診斷明確的慢性病、常見病和多發(fā)病,并提供“六位一體”的衛(wèi)生服務。但是現(xiàn)行制度下,醫(yī)療服務中心承擔大量常見病等基本醫(yī)療服務的診治任務,而社區(qū)衛(wèi)生服務中心則資源閑置。實踐證明,現(xiàn)行衛(wèi)生政策無法改變其功能不明、費用增長和資源浪費等問題?；踞t(yī)療服務界定在社區(qū)衛(wèi)生服務中心,從根本上削弱了過度利用資源的動力,使各級醫(yī)療服務機構(gòu)功能明確,提高衛(wèi)生資源利用效率。4.2.2促進醫(yī)療服務市場的發(fā)展和成熟,盡管在過去幾年比較注重對社會和市場力量的培育,正在逐步走向政府、市場和社會共強的發(fā)展模式。但社會和市場力量還很薄弱,民眾對強政府的依賴并沒有得到根本性扭轉(zhuǎn),缺乏不同醫(yī)療服務需求層次的劃分和制度的分層,使社會公共資源面臨巨大的壓力。在成熟的醫(yī)療服務市場中,應充分發(fā)揮政府、市場和社會作用,形成提供多元化醫(yī)療服務格局,滿足不同層次醫(yī)療服務的需求。如商業(yè)性醫(yī)療保險滿足個人的特需醫(yī)療服務,基本醫(yī)療保險滿足居民的基本醫(yī)療服務,醫(yī)療救助滿足居民的最低醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要滿足居民的基本醫(yī)療服務,加強醫(yī)療服務中心的競爭性,有利于促進多元化醫(yī)療服務市場的發(fā)展和成熟。4.2.3界定明確,具有較強的操作性。根據(jù)提供醫(yī)療服務的場所,將基本醫(yī)療服務界定在社區(qū)衛(wèi)生服務中規(guī)避了目前技術性界定中,基本醫(yī)療服務內(nèi)容、項目和方式等的不確定性和模糊性等缺點。在現(xiàn)行體制下,能夠有效控制醫(yī)療費用的高速增長、減少各方的經(jīng)濟負擔、提高資源的利用效率,并在實施過程中,與基本醫(yī)療保險有機結(jié)合,具有較強的操作性。4.2.4體現(xiàn)基本醫(yī)療服務的特點?；踞t(yī)療服務界定在社區(qū)衛(wèi)生服務中心,在現(xiàn)行條件下,可以充分體現(xiàn)基本醫(yī)療服務的特點。社區(qū)衛(wèi)生服務中心為社區(qū)全體居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務,具有服務的廣泛性;社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要提供價格低廉、技術適宜的醫(yī)療、預防和保健等“六位一體”服務,對居民服務水平的差異不大,具有服務的公平性;社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療服務主要是診斷明確的常見病、多發(fā)病和慢性病,診治技術比較成熟,容易規(guī)范,因此在界定必需的醫(yī)療服務的內(nèi)容和項目方面具有可行性和可操作性。5基本醫(yī)療服務的涵義現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策對基本醫(yī)療服務的界定,其目標是明確的,但是在內(nèi)容、方法上采用個案化的方式進行技術性界定,忽略了醫(yī)療服務產(chǎn)品與市場的特點和醫(yī)療技術的復雜性,造成基本醫(yī)療服務的邊界模糊和實施過程中的泛化,看似內(nèi)容明確、形式規(guī)范,但在實施