危重病人早期識(shí)別與護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科井陽

前言識(shí)別危重病人1.臨床首要工作；2.在第一時(shí)間識(shí)別判斷輕、中、危程度；3.早識(shí)別、早重視，早搶救，早告知；4.提高搶救存活率，減少醫(yī)療糾紛。早期識(shí)別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡(jiǎn)單方法解決—給氧、呼吸治療干預(yù)—靜脈輸液或有效止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供可能

危重病人如何識(shí)別高危住院病人的呼吸心跳停止的識(shí)別急危重癥病人的處理要點(diǎn)什么樣的病人算是危重病人小結(jié)目錄存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)的病人臨終病人消耗性疾病晚期病人-----“潛在”的危重病人（易猝死，識(shí)別困難）？什么樣的病人算是危重病人？急危重癥“六衰”

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”）。哪“六衰”？

“六衰”之一

腦功能衰竭：

如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等Glasgowcomascale,GCS1分2分3分4分5分6分不能睜眼疼痛刺激睜眼呼之能睜眼睜眼自動(dòng)不能發(fā)音只能發(fā)音回答錯(cuò)誤回答不切題語言回答回答切題對(duì)刺激無反應(yīng)刺激后四肢強(qiáng)直刺激后四肢屈曲對(duì)疼痛能逃避對(duì)疼痛能定位運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指示運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分～14分：輕度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷

“六衰”之二

各種休克：

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型

“六衰”之三、四

呼吸衰竭：

包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等

“六衰”之五、六

肝功能衰竭：

表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化腎功能衰竭：

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）早期識(shí)別重癥病人致死因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響—利于判斷？—掩蓋病情？

不易識(shí)別的重癥病人

免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)

危重病人識(shí)別：癥狀識(shí)別01A.Asphyxia窒息及呼吸困難(常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻)；B.Bleeding大出血與休克(短時(shí)間內(nèi)急性出血量>800ml)；有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷；D.Dying(die)正在不超過8~10分鐘)生的死亡(心臟停搏時(shí)間0分鐘)

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)01通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1.體溫(T)：正常值為36~37.3℃;體溫超過37.3℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)012.脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊清晰有力，未聞及雜音。

水沖脈、交替脈、奇脈、無脈。

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)013、呼吸（R）：正常12~20次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸困難：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒型呼吸困難、神經(jīng)源性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難、血源性呼吸困難。

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)014、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。雙上肢血壓差別>10mmHg、上下肢血壓差異(下肢大于上肢40mmHg以上）、脈壓增大、過小。測(cè)量雙上肢及四肢血壓的重要性。1、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥（左右上肢血壓不等）2、主動(dòng)脈狹窄（上肢血壓高、下肢血壓低）

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)015、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度

急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)016、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

識(shí)別高?；颊?1患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。多重高位患者的病情的突然改變（高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等）需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。需要有預(yù)見性甚至“想象性”的思維。

即死的指征01脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測(cè)不到不規(guī)則Ⅳ級(jí)喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常

致命性指征01脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識(shí)昏迷尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%

危重病人識(shí)別：以體征為依據(jù)識(shí)別01以體征為依據(jù)識(shí)別，可發(fā)現(xiàn)潛在疾病的蛛絲馬跡，對(duì)潛伏的危重病或“六衰”的根底性疾病及時(shí)發(fā)現(xiàn)。需要醫(yī)師有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、良好的體檢習(xí)慣。

危重病人識(shí)別：以體征為依據(jù)識(shí)別01營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

危重病人識(shí)別：以體征為依據(jù)識(shí)別01皮膚識(shí)別：蒼白—驚恐、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紅—Cushing綜合癥、真紅細(xì)胞增多癥、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎鏈球菌性肺炎。發(fā)紺—缺氧、還原紅細(xì)胞增多。黃染色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退

以體征為依據(jù)識(shí)別：面容識(shí)別01面容與表情1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡3.貧血病容:蒼白.無力4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有神.不安煩躁易怒6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏7、滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

以體征為依據(jù)識(shí)別：體位011.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。

檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目01檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀成人＜3.0mmol/L低鉀血癥，呼吸肌麻痹新生兒＜3.0mmol/L血清鉀成人＞5.5mmol/L嚴(yán)重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹新生兒＞5.5mmol/L血鈣＜2.0mmol/L低血鈣性手足搐搦血鈣＞2.8mmol/L甲狀旁腺危象

檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目01腎功能指標(biāo)血肌酐＞650μmol/l腎功能衰竭血尿素＞20mmol/L腎功能衰竭胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶＞1000U/L可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺癌糖代謝指標(biāo)血糖成人＜2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷新生兒＜2.5mmol/L血糖成人＞22mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒新生兒＞16.6mmol/L

放射科（含CT及MRI）危急值項(xiàng)目011.腦出血2.大面積腦梗死3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4.肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、腎破裂7.氣胸、大量胸腔積液8.消化道穿孔

急危重癥的處理技巧011.急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)：(1)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變；(2)救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；(3)時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療；(4)注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療最重要的

急危重癥的處理技巧012.專業(yè)思路與對(duì)策：1)判斷、但暫不診斷;2)對(duì)癥、但暫不對(duì)因;3)救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)：A.呼吸困難(Asphyxia)—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧；B.大出血(Bleeding)—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容。C1.心悸(Cardiopalmus)—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路；C2.昏迷(Coma)—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路。D.瀕死狀態(tài)(Dying)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物。

急危重癥的處理技巧013.最基本的五項(xiàng)急救首要措施一適用于任何急危重癥:(1)體位一仰臥、側(cè)臥或端坐位；(2)開放氣道一保持呼吸道暢通；(3)有效吸氧一鼻導(dǎo)管或面罩；(4)建立靜脈通路一應(yīng)通暢可靠；(5)糾正水電酸堿失衡一酌情靜脈輸液(多選平衡鹽液和糖水)。

急危重癥的處理技巧014.常見的水電酸堿失衡之類型:水失衡一一如脫水(絕食、腹瀉等原因)、血容量不足(各種休克都可引起)或者相反為水中毒(稀釋性低血鈉)、血容量過多(急性腎功能衰竭、急性左心衰竭);電解質(zhì)失衡一如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等;酸堿失衡一如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒

急危重癥的處理技巧015.廣義的A、B、C、D“萬用”急救流程適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道；B.呼吸：給氧+人工呼吸；C.循環(huán)：心臟+血管+血液；D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)。狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A.判斷+氣道：徒手開放氣道；B.呼吸：口對(duì)口人工呼吸；C.循環(huán)：胸外心臟按壓；D.電擊除顫+復(fù)蘇藥物(高級(jí))。

急危重癥的處理技巧016.現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：1)基礎(chǔ)生命支持(BLS)：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABC；b.電擊除顫D(及心電圖識(shí)別)；c.復(fù)蘇藥物(及氣管插管)。2)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS)：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)

急危重癥的處理技巧017.各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺；循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常；腦功能支持——降顱壓、亞低溫；腎功能支持——人工腎、血液凈化；肝功能支持——人工肝、保肝藥物。開放氣道——確保病人氣道通暢01人工通氣——供給氧氣和充分的通氣02胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量03危重病人復(fù)蘇的基本原則可以總結(jié)為ABCs三個(gè)步驟：