./設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān)：XX區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位〔人：XXX地址：XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX申請核定項目類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)名稱XX路辦事處XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站選址XX市XX區(qū)XX路XX號所有制形式私有經(jīng)營性質(zhì)非營利床位〔牙椅4張〔觀察床服務(wù)對象社區(qū)居民診療科目全科投資總額10萬其他提交文件目錄：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書申請書可行性報告選址報告地理位置平面圖XX區(qū)資信證明設(shè)置單位〔人：〔章年月日申請書申請人姓名：性別：身份證號碼：擬開辦醫(yī)療機構(gòu)名稱：地址：XX市XX區(qū)XX路XX號執(zhí)業(yè)范圍;個人陳述：〔內(nèi)容包含申請人的執(zhí)業(yè)證書編碼、資格證書編碼、及申請目的。需按手印?？筛巾?。申請人：年月日〔衛(wèi)生服務(wù)站可行性研究報告申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼：名稱：本站遵照國家衛(wèi)生部關(guān)于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策精神和關(guān)于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)命名規(guī)則,擬設(shè)立〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,全稱：〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。地址選擇在：XX市XX區(qū)XX路XX號。基本情況：〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用XX區(qū)XX路XX號門市三層,房屋建筑面積XXX平方米,根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,設(shè)〔張以護理康復(fù)為主要功能的病床。設(shè)有全科診室、中醫(yī)診室、健康教育室。醫(yī)技及其他科室：檢驗室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室、污物暫存間、消毒間。有〔名全科醫(yī)生、中醫(yī)類別職業(yè)醫(yī)師,〔名注冊護士。診療設(shè)備診斷床、聽診器、血壓計、體溫計、體重身高計、出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、簡易手術(shù)設(shè)備。輔助檢查設(shè)備：心電圖機、顯微鏡、離心機、血球計數(shù)儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備等必須要的設(shè)施。申報人：二、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況：現(xiàn)有常住居民1500多戶,人口超過5000人,并且緊鄰XX市第五中學(xué)、XX市十四小學(xué)、XX區(qū)教師進修學(xué)校等人群密集場所。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率：由于人們生活行為方式及城市化、環(huán)境污染等因素,人們生活節(jié)奏加快,所在地區(qū)人群中許多導(dǎo)致慢性病上升的危險因素不斷增加,加之飲食和生活習(xí)慣改變,以及不合理的生活方式,社會競爭壓力的日益加重,使人們生理、心理健康均受到嚴重的挑戰(zhàn),各種疾病的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢,心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心腦血管疾病、糖尿病以及慢性傳染疾病等,一般具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)以及高治療費用等特點,并伴有嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。如：糖尿病病人腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍,致盲率高25倍；腦卒中患者中有75%的人,有不同程度的喪失勞動力,40%出現(xiàn)并發(fā)癥或致殘。這些疾病給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳?、財產(chǎn)、健康和社會秩序造成很大的威脅,已經(jīng)成為一個突出的公共衛(wèi)生問題。四、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析：近年來,本區(qū)域在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下經(jīng)濟與人口的不斷發(fā)展,廣大群眾需要更好的健康指導(dǎo),該社區(qū)離市內(nèi)各大醫(yī)院較遠,而周邊的醫(yī)療場所不能提供方便快捷的醫(yī)療健康咨詢服務(wù),現(xiàn)原有前鋒社區(qū)服務(wù)站已遷至XX小區(qū)院內(nèi),造成本社區(qū)內(nèi)居民及學(xué)生就醫(yī)較不方便,為方便轄區(qū)內(nèi)居民就診,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人為本的服務(wù)中心,以家庭為單位,以社區(qū)為范圍,構(gòu)建"小病在社區(qū),大病進醫(yī)院"的新型醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)服務(wù)將為居民及家人提供全方位的醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的基本衛(wèi)生服務(wù)的同時,將以開展中西醫(yī)結(jié)合辯論治療常見病、多發(fā)病為主,將努力以比較低廉的費用,為群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),切實解決居民"看病難、看病貴"的問題,以滿足您"小病不出社區(qū)"的愿望。這將是我們建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本宗旨。因此,為了滿足周邊居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作,需建立一所面向本社區(qū)及周邊學(xué)校的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,五、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑：1.擬建項目名稱：〔XXX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.選址：XX市XX區(qū)XX路XX號。3.功能和任務(wù)：建成集醫(yī)療,預(yù)防,保健,康復(fù),健康教育,計劃生育指導(dǎo)等六大功能為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,提供舒適,就診流程合理,科室設(shè)置,醫(yī)療儀器配備齊全的就診環(huán)境,努力為社區(qū)及周邊社區(qū)居民群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù),逐漸形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的機制和"大病"進醫(yī)院、"小病"在社區(qū)的格局。4.服務(wù)半徑：〔前鋒社區(qū),XX市第十四小學(xué),XX市第五中學(xué)等全體常住居民及在校師生。六、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全日制為社區(qū)人民提供服務(wù)。通過大力普及基本衛(wèi)生知識,引導(dǎo)居民建立科學(xué)文明的健康生活方式,以社區(qū)居民為服務(wù)對象,以社區(qū)家庭為單位,以老人、婦女、兒童、殘疾人為重點,以健康教育為先導(dǎo),向個人和家庭提供健康體檢、醫(yī)療咨詢以及義診為一體的連續(xù)、方便、有效而經(jīng)濟的衛(wèi)生服務(wù),增強社區(qū)居民衛(wèi)生意識的自我保健能力,降低傳染病的發(fā)病率,提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定提供社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,設(shè)〔張以護理康復(fù)為主要功能的病床?？剖以O(shè)置：臨床科室：全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、健康教育室。醫(yī)技及其他科室：檢驗室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室。七、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)法人一名；站負責(zé)人一名及醫(yī)、護人員。人員：衛(wèi)生服務(wù)站有〔名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,〔名注冊護士；有〔名副高級以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少配備一名注冊護士,其中至少具有〔名中級以上任職資格的注冊護士。八、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備：1、診療設(shè)備：診桌、診椅、診床、聽診器、血壓計、身高體重計、紫外線消毒燈、急診箱、出診箱、全自動血球計數(shù)儀、尿液分析儀、全自動生化分析儀、特種蛋白檢測儀,離心機、水浴箱、心電圖機、冰箱、霧化設(shè)備、給氧設(shè)備、輸液設(shè)備、換藥設(shè)備、縫合用品、藥品柜〔架、候診椅、輸液椅、病床被褥等。2、健康教育設(shè)備：健康教育宣傳欄、電視機、健康教育檔案、健康教育宣傳品等。3、辦公設(shè)備：健康檔案柜、資料柜、計算機〔能聯(lián)網(wǎng)、打印機。九、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域及其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響：該社區(qū)離市內(nèi)各大醫(yī)院較遠,原有前鋒社區(qū)服務(wù)站現(xiàn)已遷至XXX小區(qū)院內(nèi),現(xiàn)小區(qū)周邊沒有社區(qū)及醫(yī)院。十、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：生活污水排放通過污水處理系統(tǒng),符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)后,排至市政污水管道,同時執(zhí)行無菌消毒,隔離制度,采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物,預(yù)防和減少疾病的感染。醫(yī)療垃圾,醫(yī)用廢棄物,<一次性用品,敷料等>,采取分類收集,分類處理的方法：設(shè)置收集容器,容器做到加蓋,消毒,封閉。一次性用品采用毀型,消毒的方法,按衛(wèi)生局規(guī)定集中收集處理。生活垃圾經(jīng)處理后,送到環(huán)衛(wèi)部門統(tǒng)一指定的地方集中處理。糞便處理,按標(biāo)準(zhǔn)施工,無害化處理排放十一、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：通訊：采用固定電話及移動通訊,便于患者聯(lián)系溝通。同時設(shè)置咨詢電話。供電：供電局統(tǒng)一供電。供水：上下水道由市自來水公司供應(yīng)并負責(zé)維護。消防：消防由市消防大隊統(tǒng)一查驗,并按要求備有防火通道及滅火器。十二、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金〔資本：投資方式為：單獨,投資預(yù)算、注冊資金為：10萬元。在第一年內(nèi)主要將配合社區(qū)居委會推廣、普及健康知識、計劃生育咨詢和疾病宣傳講座,發(fā)放疾病防治資料,建立本社區(qū)服務(wù)內(nèi)居民健康檔案,提高社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生院服務(wù)站的品牌知名度的同時,兼顧成本和收益的收支平衡,以比較低廉的費用讓群眾享受本站提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；以效果為橋梁,價格為杠桿,使居民得到真正的實惠；用誠摯的態(tài)度,周到的服務(wù)贏得周邊居民的心,讓居民親近本服務(wù)站以提長誠信,以服務(wù)社區(qū)居民為根本出發(fā)點,取得社會效益與經(jīng)濟效益的雙豐收。在隨后的幾年內(nèi),隨著深入了觖了社區(qū)內(nèi)居民的健康狀況,采取中西醫(yī)結(jié)合的治療的療法以解決病人的看病難、花費少、居民的身體健康是我們衛(wèi)生服務(wù)站所獲得的最大效益。法定代表人：年月日備注：請根據(jù)要求,將醫(yī)療機構(gòu)基本情況敘述清楚,連貫行文。

2.題目字體為華文細黑,二號字,單倍行距；正文字體為仿宋,三號字,行間距為32。

〔衛(wèi)生服務(wù)站選址報告一、選址的依據(jù)：二、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；三、選址與周圍手工藝托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；四、占地和建筑面積。建筑面積270平米。法定代表人：年月日備注：1.請根據(jù)要求,將醫(yī)療機構(gòu)基本情況敘述清楚,連貫行文。

2.題目字體為華文細黑,二號字,單倍行距；正文字體為仿宋,三號字,行間距為32。

醫(yī)療機構(gòu)地理位置平面圖注：標(biāo)明哪條路、哪條街、具體小區(qū)等位置。資信證明設(shè)置單位〔人地址資金總額：萬元其中：固定資金：萬元；流動資金：萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額資金證明經(jīng)審查,該單位〔或個人在我行存款萬元。我單位對上述資金〔資本的真實性承擔(dān)責(zé)任。負責(zé)人簽字：年月日〔章注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。醫(yī)療機構(gòu)申請設(shè)置受理通知<存根>編號:___________________________申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)審查符合受理條件,正式受理日期為年月日。當(dāng)事人簽字〔手印：__________衛(wèi)生局<章>年月日醫(yī)療機構(gòu)申請設(shè)置受理通知編號∶_________________________申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)審查符合受理條件,正式受理日期為年月日。特此通知衛(wèi)生局<章>年月日醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表〔醫(yī)療機構(gòu)名稱核定通知函存根批準(zhǔn)文號：字〔第號核準(zhǔn)機關(guān)：申請單位〔人：〔章地址：郵編：電話：申請核定名稱：申請理由：上級主管部門意見：〔章年月日審查人員意見：簽字年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字年月日行政許可事項審批表編號：申請人姓名性別出生年月電話工作單位家庭住址申請時間年月日申請事項醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批申請理由及依據(jù)符合設(shè)置條件與標(biāo)準(zhǔn)承辦人擬辦意見承辦人〔簽字:執(zhí)法證