兒科麻醉誘導(dǎo)期的緊急處理副標(biāo)題前言一例行急診闌尾切除術(shù)的患兒在麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)氣道壓高、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降，并且無(wú)胸廓起伏，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音，此時(shí)主管麻醉科醫(yī)師懷疑患兒發(fā)生了嚴(yán)重氣道痙攣導(dǎo)致的“寂靜肺”，我們應(yīng)該如何鑒別診斷并處理？病例摘要患者，男性，11歲，身高150cm，體重49kg主訴：腹痛7天現(xiàn)病史：7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈鈍性痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，最高38℃，后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，呈持續(xù)性脹痛，急診以“急性闌尾炎”收入兒科病房。病例摘要既往史：既往有過(guò)敏性鼻炎史數(shù)年，過(guò)敏原不詳，四季皆可發(fā)病，發(fā)病時(shí)僅鼻塞癥狀，鼻腔噴用進(jìn)口藥物（藥名不詳），治療效果欠佳；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫36℃；心肺查體（-），腹部膨隆，下腹壁緊張，全腹壓痛，右下腹為著，有反跳痛，腸鳴音4次/分病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）10.63×109/L，中性粒細(xì)胞百分比47.4%，淋巴細(xì)胞百分比42.2%，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞正常；肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，凝血功能正常；電解質(zhì)、血糖正常；心電圖正常，未見(jiàn)其他影像學(xué)檢查臨床診斷：急性闌尾炎擬行手術(shù)：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)麻醉過(guò)程17:00入室，吸氧，保溫，接心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈，入室無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）116/70mmHg，心率（HR）109次/分，SpO2

97%，吸氧后升至100%，術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛0.75g靜滴。17:25麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2mg+舒芬太尼30μg+丙泊酚100mg，待患者意識(shí)消失后，扣緊面罩加壓給氧輔助通氣，手動(dòng)通氣有輕微阻力。麻醉過(guò)程17:27給予羅庫(kù)溴銨50mg，繼續(xù)人工輔助加壓給氧，幾次之后出現(xiàn)給氧困難，胸壁無(wú)明顯起伏，調(diào)整下頜高度，扣緊面罩，繼續(xù)輔助通氣，無(wú)明顯效果；患兒SpO2快速下降至90%，氣道壓最高達(dá)41cmH2O，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音，手動(dòng)通氣氧合不能改善；麻醉過(guò)程緊急快速行氣管插管（6.0#帶套囊），喉鏡下可見(jiàn)分泌物略多（清亮），插管順利，深度17cm，套囊充氣，連接呼吸回路，繼續(xù)人工輔助通氣；中途調(diào)整插管深度至16cm（頸短偏胖），氣道壓高達(dá)40cmH2O左右，SpO2繼續(xù)快速下降。確認(rèn)呼吸環(huán)路正常、氣管導(dǎo)管位置在位后，立即行氣管內(nèi)吸引，并靜脈注射地塞米松5mg，SpO2開(kāi)始下降，PETCO2波形仍未出現(xiàn)，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。深入思考問(wèn)題1：過(guò)敏性鼻炎是否可以作為術(shù)中發(fā)生過(guò)敏、支氣管痙攣的預(yù)測(cè)因素？1、兒科醫(yī)生經(jīng)常將過(guò)敏性鼻炎作為術(shù)中發(fā)生哮喘的高危因素，實(shí)際上過(guò)敏性鼻炎患兒的人數(shù)多，而術(shù)中真正發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣的患兒極少，因而可以將過(guò)敏性鼻炎作為術(shù)中過(guò)敏的高危因素，而非預(yù)測(cè)因素。深入思考2、從耳鼻喉科與呼吸科醫(yī)生對(duì)過(guò)敏性鼻炎、哮喘的治療用藥可以看出，過(guò)敏性鼻炎和哮喘用藥大致相同，而且鼻粘膜與上呼吸道黏膜相通，因而過(guò)敏性鼻炎與圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)有一定的相關(guān)性，但目前仍然缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。一旦麻醉科醫(yī)師在臨床工作中遇到此類(lèi)患者，術(shù)中需更加警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

深入思考問(wèn)題2：術(shù)前應(yīng)當(dāng)何時(shí)靜滴抗生素？1、我院常規(guī)在給予抗生素10分鐘后再行麻醉，以防患者因麻醉而掩蓋抗生素過(guò)敏現(xiàn)象，這樣做可以幫助麻醉科醫(yī)師快速判斷過(guò)敏源。2、目前我院常規(guī)在接送患者至手術(shù)室的過(guò)程中提前給予抗生素。3、我院麻醉科醫(yī)師往往在麻醉誘導(dǎo)、深靜脈穿刺結(jié)束后，待患者循環(huán)平穩(wěn)再給予抗生素。深入思考4、很多手術(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)防不勝防，麻醉后患者的動(dòng)靜脈通路及人工氣道已經(jīng)建立，此時(shí)給予抗生素更有利于發(fā)生抗生素過(guò)敏后的處置。

深入思考問(wèn)題3：患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)通氣困難，氣道阻力高、血氧低，發(fā)生了什么？如何鑒別診斷？1、當(dāng)患兒出現(xiàn)給氧困難、胸壁無(wú)明顯起伏時(shí)，可以考慮是否為舒芬太尼引起的肌肉僵直。2、曾遇到過(guò)一例患兒因丙泊酚過(guò)敏引起的喉頭水腫，當(dāng)時(shí)患兒的表現(xiàn)同樣是SpO2快速下降，胸壁無(wú)明顯起伏，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸相，手動(dòng)通氣氧合不能改善。深入思考3、患兒插管順利，可以排除聲門(mén)上氣道梗阻等問(wèn)題。4、患兒的插管過(guò)程是順利的，但是插管之后發(fā)生了“寂靜肺”，這可能與過(guò)敏反應(yīng)所致的嚴(yán)重支氣管痙攣有關(guān)。深入思考問(wèn)題4：如果患兒為嚴(yán)重的支氣管痙攣，應(yīng)當(dāng)考慮繼續(xù)插管還是拔管？如何處理？1、患兒的氣道痙攣可以排除插管刺激的原因，由于患兒低氧，應(yīng)當(dāng)保留插管。2、此類(lèi)患兒拔管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大，可以打開(kāi)揮發(fā)罐，加深吸入麻醉，盡快給予腎上腺素。在緊急情況下判斷原因較為困難，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行對(duì)癥處理。深入思考3、此類(lèi)患兒拔管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大，可以打開(kāi)揮發(fā)罐，加深吸入麻醉，盡快給予腎上腺素。在緊急情況下判斷原因較為困難，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行對(duì)癥處理。4、加深吸入麻醉可以在一定程度上擴(kuò)張支氣管，可以采用。深入思考問(wèn)題5：處理“寂靜肺”時(shí)需要給予激素嗎？1、“寂靜肺”通常在操作者未預(yù)料的情況下發(fā)生，常規(guī)應(yīng)該加深吸入麻醉，減少刺激，預(yù)防性給予激素可能更有效。2、及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素不僅可以有助于緩解當(dāng)時(shí)的支氣管痙攣（解痙抗炎），還可以預(yù)防痙攣的再次發(fā)生。麻醉處理17:30：綜合考慮患兒為支氣管痙攣，緊急給予10μg/ml腎上腺素1ml，迅速將100mg氫化可的松入100ml生理鹽水靜滴，SpO2最低至50%，患兒出現(xiàn)發(fā)紺，間斷推注少量腎上腺素，人工通氣有效，SpO2逐漸回升至98%，改為機(jī)械通氣，但氣道壓仍在37～40cmH2O，多次緩慢推注腎上腺素，氣道壓緩慢可回落至24～30cmH2O，通氣有效，循環(huán)穩(wěn)定。麻醉處理18:00開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中丙泊酚360mg/h+瑞芬太尼200μg/h持續(xù)泵注，間斷推注小劑量腎上腺素緩解支氣管痙攣，術(shù)中氣道壓在人工氣腹下維持在25cmH2O水平。18:40

術(shù)畢，術(shù)程順利，氣腹結(jié)束后氣道壓回落至17cmH2O，給予肌松藥拮抗，呼吸恢復(fù)。19:00拔除氣管插管，患兒清醒，觀察20分鐘后生命體征平穩(wěn)，攜帶便攜式血氧夾送回病房，途中SpO2最低89%，呼喚患兒SpO2最高至97%，術(shù)中輸注晶體液500ml，失血3ml。知識(shí)點(diǎn)回顧支氣管痙攣與“寂靜肺”支氣管痙攣是指麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的支氣管平滑肌痙攣性收縮、氣道變窄、氣道阻力驟然增加、呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，嚴(yán)重時(shí)容易引起“寂靜肺”?！凹澎o肺”是指支氣管強(qiáng)烈痙攣或廣泛粘液栓堵塞而出現(xiàn)哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象。知識(shí)點(diǎn)回顧在圍術(shù)期，當(dāng)患者的器官處于高反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，變應(yīng)原或其他因素可誘發(fā)支氣管大范圍強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致可逆性小氣道狹窄，出現(xiàn)與“寂靜肺”相似的病理生理改變和臨床表現(xiàn)，可稱為圍術(shù)期發(fā)生的“寂靜肺”，其主要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)包括：聽(tīng)診肺部哮鳴音或呼吸音消失，氣道阻力和峰壓升高，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，并出現(xiàn)SpO2持續(xù)降低，氣管插管后擠壓呼吸囊呈“鐵肺”手感，氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)后無(wú)潮氣量，并不可見(jiàn)PETCO2波形。知識(shí)點(diǎn)回顧發(fā)病機(jī)制：因哮喘所致的變態(tài)反應(yīng)；氣道炎癥；患者氣道高反應(yīng)性：患者在低水平刺激下比正常人易發(fā)生支氣管收縮或過(guò)度氣道狹窄。支氣管痙攣的神經(jīng)機(jī)制為β-腎上腺素受體功能低下、迷走神經(jīng)張力反應(yīng)性增高、α腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增高、神經(jīng)細(xì)胞釋放舒縮氣管神經(jīng)介質(zhì)失衡。高危人群：哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎、上下氣道感染、長(zhǎng)期吸煙者（短期3天禁煙），特異性體質(zhì)氣道（遺傳因素）。知識(shí)點(diǎn)回顧誘因：氣道刺激，特別是導(dǎo)管位置偏深而麻醉偏淺；分泌物產(chǎn)生的氣道刺激；手術(shù)刺激；硬膜外麻醉平面過(guò)廣，迷走張力高；藥物因素：硫噴妥鈉－交感抑制；嗎啡、杜冷?。M胺釋放；琥珀膽堿－組胺釋放；阿曲庫(kù)胺－明顯組胺釋放；新斯的明－氣道收縮；β受體阻滯劑；低分子右旋糖酐－激惹肥大細(xì)胞釋放組胺等。知識(shí)點(diǎn)回顧術(shù)前用藥：①阿托品：存在爭(zhēng)議，可降低氣道阻力，降低氣道反應(yīng)性；解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩和支氣管痙攣；但可導(dǎo)致分泌物干燥，排出困難；②丙泊酚：具有確切的氣道保護(hù)作用，1～2mg/kg；③氯胺酮：具有明顯氣道保護(hù)作用；知識(shí)點(diǎn)回顧④硫噴妥鈉：可引起組胺釋放；⑤依托咪酯：抑制氣道反射作用弱，更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定者；⑥利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣；⑦吸入麻醉藥可擴(kuò)張氣道平滑?。旱胤眩痉眩井惙眩景卜眩酒叻选ＶR(shí)點(diǎn)回顧解痙藥物沙丁胺醇?xì)忪F劑：解痙藥物的首選，用法：每噴約100μg，一般用量2噴，吸入后5~10分鐘起效，30～60分鐘達(dá)最大作用，持續(xù)3～4小時(shí)；經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積，到達(dá)氣道劑量不足10%，所以需要5～10噴（15噴效果最好）。異丙腎上腺素、腎上腺素：用于＞40歲的患者時(shí)需注意心血管風(fēng)險(xiǎn)；不推薦氣管內(nèi)給藥；靜脈注射首量5～10μg，據(jù)病情追加。知識(shí)點(diǎn)回顧酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液體中靜滴。糖皮質(zhì)激素：①氫化可的松：給予200mg靜注，維持劑量在最初24小時(shí)達(dá)400～800mg/天；②甲強(qiáng)龍：40～80mg靜注，1～2次/天；若給予更大量，最好6小時(shí)一次，連用2～3天；③地塞米松：抗炎作用較強(qiáng)，但半衰期長(zhǎng)，對(duì)垂體腎上腺軸抑制強(qiáng)，僅可短期使用。知識(shí)點(diǎn)回顧黃嘌呤類(lèi)：氨茶堿，負(fù)荷量4mg/kg；15分鐘維持量0.3～0.9mg/（kg·h）（0.25g～5g入5%葡萄糖溶液靜滴，最大量1g/d）；其治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度＞20mg/L可致心律失常；不推薦與β激動(dòng)劑同時(shí)用（安全血藥濃度6～15mg/L）?？鼓憠A藥：靜脈用藥效果有限；氣霧劑吸收少，副作用小，作用好，降低迷走張力。知識(shí)點(diǎn)回顧異丙托溴銨：高選擇性、強(qiáng)效，氣霧劑5分鐘起效，持續(xù)4～6小時(shí)。格隆溴銨：靜脈或吸入用藥，抑制腺體分泌，降低氣道阻力，20～30分鐘起效，故作為預(yù)防用藥。麻醉管理總結(jié)圍術(shù)期支氣管痙攣的最常見(jiàn)誘因包括氣管插管、吸痰、淺麻醉、不合理用藥，預(yù)防氣道高反應(yīng)性的策略主要是術(shù)前充分評(píng)估及準(zhǔn)備，保證患者支氣管平滑肌舒縮功能的平衡。麻醉科醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分詢問(wèn)患者病史，包括麻醉史、藥物過(guò)敏史，近期有無(wú)上呼吸道感染。對(duì)于過(guò)敏史的患者，應(yīng)在術(shù)前詢問(wèn)其發(fā)作史，包括過(guò)敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時(shí)間；用藥品種、時(shí)間、是否用激素。麻醉管理總結(jié)哮喘患者若2年內(nèi)沒(méi)有支氣管痙攣癥狀，術(shù)前可不用抗哮喘藥，在哮喘活動(dòng)