ICU患者的VTE預(yù)防ICU患者VTE預(yù)防的必要性重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）簡介ICU即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。我國ICU主要可分為外科ICU、內(nèi)科ICU、冠心ICU、急診ICU等；此外又有?？菩該尵瘸煞州^少以監(jiān)護(hù)為主的ICU，如心血管外科ICU、神經(jīng)外科ICU、燒傷ICU、器官移植ICU等。1951年哥本哈根1962年1980s我國ICU起步雛形：脊髓灰質(zhì)炎大流行，為多例呼吸衰竭病人建立專門病房心肺病監(jiān)護(hù)病房出現(xiàn)現(xiàn)代心肺復(fù)蘇理論、技術(shù)的完善奠定現(xiàn)代ICU迅速發(fā)展的基礎(chǔ)ICU發(fā)展歷程ICU患者原發(fā)疾病的組成一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查ICU收治的205例患者其中原發(fā)疾病組成從高到低依次為機(jī)械通氣的COPD、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦卒中、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、脊髓損傷李春燕.中華護(hù)理雜志,2007,42(7):629-631.ICU患者VTE的流行病學(xué)國外調(diào)查資料顯示：呼吸、外科等ICU死亡病人尸檢發(fā)現(xiàn)7～27%存在PE0～12%直接死于PE《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》寫作組,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(4):345-352.

GeertsW,etal.Chest,2003,124(6_suppl):357S-363S.ICU患者VTE患病率國外（內(nèi)科ICU）28%～33%我國（內(nèi)科&急診ICU）27%我國現(xiàn)狀：ICU患者VTE的預(yù)防不佳20.2%遵循ACCP指南推薦預(yù)防VTE措施的比例RAMP研究是一項(xiàng)多中心橫斷面觀察性研究，共納入1247例ICU/冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）急性重癥患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)：57.3%的患者具有超過2個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素只有20.2%的患者遵循ACCP指南推薦的預(yù)防措施進(jìn)行了VTE預(yù)防GeJ,etal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.我國醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防意識不容樂觀TangX,etal.Plosone,2015,10(9):e0139162.36.5%22.2%醫(yī)師護(hù)士了解國內(nèi)ICU抗凝指南19.0%9.5%理解ACCP指南一項(xiàng)涉及中國北方7省23家三級醫(yī)院中52間ICU的調(diào)查，總計(jì)回收1861張調(diào)查問卷調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)人員對于VTE預(yù)防指南了解有限醫(yī)護(hù)人員缺乏VTE預(yù)防規(guī)范化認(rèn)識ICU患者VTE預(yù)防已引起我國行政管理部門重視2015年衛(wèi)計(jì)委頒布重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)其中定義了ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率進(jìn)行深靜脈血栓DVT預(yù)防的ICU患者數(shù)同期ICU收治患者總數(shù)×100%意義：反應(yīng)ICU患者DVT的預(yù)防情況ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防（肝素或低分子肝素抗凝），機(jī)械預(yù)防（肢體加壓泵，梯度壓力彈力襪等）以及下腔靜脈濾器等。ICU深靜脈血栓預(yù)防率=AvailablefromURL:http:///yzygj/s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb6cc6eece087.shtmlICU患者DVT難以識別：無臨床癥狀患者達(dá)23.0%一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查ICU收治的205例患者其中，39例發(fā)生了不同程度的DVTDVT是一種常見，但癥狀不典型的疾病。因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。

李春燕.中華護(hù)理雜志,2007,42(7):629-631.危重患者DVT的常規(guī)檢查方法：多普勒超聲檢查靜脈造影診斷DVT較敏感。缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。ICU患者干擾因素更多，

D-二聚體檢測對診斷DVT無特殊提示意義。多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者易患VTE的機(jī)制RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011,9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)氣管插管使用呼吸機(jī)較長時(shí)間留置導(dǎo)尿管動靜脈置管

手術(shù)血液凈化治療轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長制動ICU患者常見的VTE危險(xiǎn)因素1.中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.2.

MinetC,etal.CritCare,2015,19(1):1-9.高齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊髓損傷膿毒癥近期手術(shù)制動留置中心靜脈(尤其股靜脈)導(dǎo)管機(jī)械通氣使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用縮血管藥物一般風(fēng)險(xiǎn)因素肥胖妊娠ICU患者特有的危險(xiǎn)因素終末期腎衰竭心臟衰竭呼吸衰竭卒中風(fēng)險(xiǎn)比(HR)CookD,etal.Critcaremed,2005,33(7):1565-1571.綜合ICU患者的DVT獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素一項(xiàng)納入261例入住綜合ICU超過3天患者的前瞻性研究，患者普遍進(jìn)行VTE預(yù)防，在入住ICU48h內(nèi)雙下肢超聲篩查DVT，每周兩次，隨訪至出院試驗(yàn)確定了ICU患者的4項(xiàng)DVT獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：VTE病史、終末期腎衰竭、血小板輸注、應(yīng)用血管加壓藥物相對危險(xiǎn)度分析顯示：綜合ICU患者中心靜脈置管與VTE有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性VTE相對危險(xiǎn)度(RR)一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究，納入包括外科ICU、心臟外科ICU以及綜合ICU共計(jì)265例頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管患者，定期采用彩色多普勒超聲確診VTE的發(fā)生，觀察直至中心靜脈置管移除前或移除后24h內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：與中心靜脈置管患者罹患VTE的相關(guān)獨(dú)立因素為：高齡、抗凝以及頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管的相對危險(xiǎn)度為4.13,說明該因素與VTE有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性TimsitJF,etal.Chest,1998,114(1):207-213.MinetC,etal.CritCare,2015,19(1):1-9.與未患DVT的綜合ICU患者相比：罹患DVT機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間以及住院時(shí)間更長一項(xiàng)納入261例入住綜合ICU超過3天患者的前瞻性研究，患者普遍進(jìn)行VTE預(yù)防，在入住ICU48h內(nèi)雙下肢超聲篩查DVT，每周兩次，隨訪至出院研究發(fā)現(xiàn)：ICU患者中，機(jī)械通氣的比例高達(dá)88.9%罹患DVT的ICU患者的機(jī)械通氣、ICU以及住院天數(shù)顯著大于未患DVT的患者P<0.001P=0.005P=0.03CookD,etal.Critcaremed,2005,33(7):1565-1571.ICU患者的VTE預(yù)防機(jī)械預(yù)防：

藥物預(yù)防：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKA)

VTE的預(yù)防方法中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.壓力梯度長襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)

靜脈足泵(VFP)NICE指南(2015)建議：應(yīng)對所有入住ICU病房的患者進(jìn)行VTE/出血風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)原發(fā)疾病給予VTE預(yù)防措施危重患者視入住ICU原發(fā)疾病來給予VTE預(yù)防措施，需考慮：計(jì)劃進(jìn)行的干預(yù)措施任何可能增加并發(fā)癥的其他治療措施當(dāng)危重患者病情變化迅速時(shí)，應(yīng)每日或更加頻繁地審視VTE預(yù)防措施NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92Venousthromboembolisminadultsadmittedtohospital:reducingtheriskNICE指南：ICU患者應(yīng)視為VTE風(fēng)險(xiǎn)提高人群，進(jìn)行VTE預(yù)防惡性腫瘤或腫瘤治療年齡大于60歲入住ICU脫水易栓癥肥胖（體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30kg/m2）NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92一個(gè)或多個(gè)內(nèi)科并發(fā)癥（如：心臟病、代謝、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、炎癥狀態(tài)）個(gè)人或直系親屬VTE病史激素替代療法含有雌激素的避孕藥靜脈曲張、靜脈炎內(nèi)科住院患者：制動&合并如下至少1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素外科住院患者：具有如下至少1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素VTE風(fēng)險(xiǎn)提高VTE預(yù)防NICE指南：出血危險(xiǎn)因素除非VTE風(fēng)險(xiǎn)超過出血風(fēng)險(xiǎn)，否則不建議對合并以下任何出血危險(xiǎn)因素的患者使用藥物預(yù)防急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板數(shù)少于75×109/l）未受控制的收縮性高血壓（230/120mmHg或更高）未經(jīng)治療的遺傳性血液?。ㄈ缪巡『脱苄匝巡。?/p>

NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92活動性出血獲得性出血性疾病（如急性肝臟衰竭）正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的抗凝藥物（例如使用華法林,INR>2）預(yù)計(jì)在未來12小時(shí)內(nèi)將實(shí)施腰椎穿刺/硬膜外脊髓麻醉前4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺/硬膜外脊髓麻醉急性卒中血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)少于75×109/l）難以控制的收縮性高血壓（230/120mmHg或更高）未經(jīng)治療的遺傳性血液?。ㄈ缪巡『脱苄匝巡。?/p>

ACCP9th

指南建議：ICU患者推薦進(jìn)行VTE預(yù)防AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines對于ICU患者，建議使用LMWH或UFH預(yù)防優(yōu)于不預(yù)防對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，建議使用GCS或IPC優(yōu)于不預(yù)防；出血風(fēng)險(xiǎn)降低后建議藥物預(yù)防代替機(jī)械預(yù)防GuyattGH,etal.Chest,2012,141(2_suppl):7S-47S.ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)推薦：對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法對存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防對于存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防華法林不用于ICU患者急性期DVT的預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）IPC&GCS聯(lián)用較不預(yù)防PE發(fā)生率明顯降低KishiY,etal.Masui,2006,55(4):431-435.納入4511例未進(jìn)行VTE預(yù)防以及11688例采用IPC&GCS聯(lián)用進(jìn)行VTE預(yù)防的外科ICU患者。從手術(shù)當(dāng)天早上使用GCS直至患者可開始行走，IPC與GCS聯(lián)用從麻醉誘導(dǎo)至離開ICU研究發(fā)現(xiàn)：IPC&GCS聯(lián)用PE發(fā)生率明顯低于無預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施中，IPC較GCS預(yù)防VTE作用更顯著.ArabiYM,etal.Chest,2013,144(1):152-159一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入798例成年綜合ICU患者，主要終點(diǎn)為VTE事件（DVT、PE或DVT&PE），DVT和PE分別通過多普勒超聲和螺旋CT掃描確診試驗(yàn)結(jié)果顯示：與不進(jìn)行機(jī)械預(yù)防相比IPC可顯著降低ICU患者VTE的發(fā)生率（95%CI:0.24~0.97,

P=0.04）GCS作用不明顯(95%CI:0.64~2.08,P=0.64)藥物預(yù)防較機(jī)械預(yù)防可降低ICU患者病死率校正后的比值比（OR）單獨(dú)藥物預(yù)防（n=78385）單獨(dú)機(jī)械預(yù)防（n=100712）病死率ICU0.81（95%CI:

0.79-0.84,P<0.0001）1.02（95%CI:

1.00-1.05,P<0.093）院內(nèi)0.84（95%CI:

0.82-0.86,P<0.0001）1.11（95%CI:

1.09-1.14,P<0.0001）一項(xiàng)回顧性觀察研究，篩選美國271間ICU病房在2008年1月至2010年9月的所有成年患者，排除其中信息不全的病例，總計(jì)入選294896例，主要終點(diǎn)為ICU和院內(nèi)病死率。與文獻(xiàn)中ICU中不進(jìn)行VTE預(yù)防的數(shù)據(jù)比照，危重患者病死率的校正后OR值顯示單獨(dú)藥物預(yù)防顯著有效地降低了病死率，而單獨(dú)機(jī)械預(yù)防作用不明顯LillyCM,etal.Chest,2014,146(1):51-57.P=0.004AgnelliG,etal.NEnglJMed,1998,339(2):80-85.中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合

較單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施對VTE預(yù)防更有效一項(xiàng)多中心雙盲臨床試驗(yàn)，納入307例擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者（GCS154例，GCS&LMWH153例）。手術(shù)后24h內(nèi)起始抗凝，持續(xù)8±1天。結(jié)果顯示：GCS&LMWH聯(lián)合較單獨(dú)使用GCS預(yù)防VTE更有效；出血事件發(fā)生率略高于GCS，但無顯著性差異；大出血事件發(fā)生率相似。P=0.18Meta分析：UFH&LMWH可有效減少VTE的發(fā)生，不良事件發(fā)生率與對照相似AlhazzaniW,etal.Critcaremed,2013,41(9):2088-2098.納入7項(xiàng)RCT，7726例綜合ICU患者M(jìn)eta分析顯示，UFH&LMWH與未預(yù)防相比降低DVT風(fēng)險(xiǎn)49%降低PE風(fēng)險(xiǎn)48%大出血和ICU病死發(fā)生率相似Meta分析：

與UFH相比，LMWH可顯著的降低PE發(fā)生率AlhazzaniW,etal.Critcaremed,2013,41(9):2088-2098.LMWH與UFH相比，DVT風(fēng)險(xiǎn)降低與大出血&ICU病死發(fā)生率均相似，但LMWH還可以進(jìn)一步降低PE風(fēng)險(xiǎn)38%癥狀性PE風(fēng)險(xiǎn)42%ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)推薦：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法對存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防對于存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防。華法林不用于ICU患者急性期DVT的預(yù)防。

阿司匹林對于VTE預(yù)防不如其它預(yù)防方法有效IntermountainJointReplacementCenterWritingCommittee.JArthroplasty.,2012,27(1):1-9.e2.納入696例骨科大手術(shù)患者，415例遵循ACCP指南（408例華法林，7例依諾肝素），152例阿司匹林預(yù)防VTE，一旦確保止血后術(shù)后6-12h內(nèi)起始預(yù)防措施。試驗(yàn)結(jié)果顯示：癥狀性DVT&PE發(fā)生率阿司匹林組均顯著高于華法林/依諾肝素，安全性方面兩組沒有顯著性差異。考慮到單獨(dú)使用阿司匹林較高的PE發(fā)生率，該試驗(yàn)在數(shù)據(jù)開始采集后8.25個(gè)月時(shí)提前終止。P=0.001P=0.03P=0.464P=0.350阿司匹林與肝素合用出血風(fēng)險(xiǎn)增加P=0.06PulmonaryEmbolismPrevention(PEP)TrialCollaborativeGroup.Lancet,2000,355(9212):1295-1302.一項(xiàng)納入13356例髖部骨折和4088例擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的多中心RCT，對于非致死性事件（如出血）觀察至出院結(jié)果顯示：肝素與阿司匹林合用(n=3000)比單獨(dú)肝素(n=2826)需輸血的出血事件發(fā)生率高1.1%華法林的最大抗凝療效需3~4天后才可達(dá)到凝血因子II、VII、IX、X需要還原型維生素K作催化劑形成活化型凝血因子。華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，干擾維生素K的循環(huán)轉(zhuǎn)化，影響以上因子進(jìn)行活化，從而發(fā)揮抗凝作用?？鼓饔糜匈囉谀冈?因子II)的明顯下降,其半衰期約為72小時(shí),因此