常用急救藥物的臨床應(yīng)用

與急診用藥的注意事項(xiàng)

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科許兆忠12/4/20231（一）常用急救藥物的臨床應(yīng)用

12/4/20232一、腎上腺素

心臟復(fù)蘇的首選藥物。具有α和β受體雙重興奮作用，可增強(qiáng)心肌的興奮性、收縮性，增加心肌張力和收縮力，提高心輸出量，加速傳導(dǎo)，加快心率。既往認(rèn)為該藥主要作用為興奮β受體（心臟興奮），現(xiàn)明確為主要興奮α受體→外周血管收縮→主動(dòng)脈舒張壓升高→冠狀動(dòng)脈灌注和腦血流量增多適用于各型心臟驟停者。室顫者使用可使細(xì)顫變粗顫，電擊易成功。12/4/20233一、腎上腺素

近年來，有許多報(bào)道在CPR中應(yīng)用大劑量腎上腺素的成功經(jīng)驗(yàn)。我院心內(nèi)科長時(shí)間持續(xù)CPR成功的2例用量分別為13mg和32mg。復(fù)蘇時(shí)間分別為52min和130min。12/4/20234腎上腺素用于心臟復(fù)蘇

標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.01～0.02mg/kg。大劑量的用法：①首劑0.02mg/kg，3～5分鐘重復(fù)1～3mg；②首劑0.02mg/kg，每次追加劑量為前一次的1倍；③首劑0.04mg/kg，遞增2mg。應(yīng)用間隔時(shí)間：原標(biāo)準(zhǔn)為5分鐘重復(fù)用藥一次，現(xiàn)已證實(shí)加壓反應(yīng)峰值約在2～3分鐘時(shí)，5分鐘后消失，因此應(yīng)將反復(fù)用藥每次間隔時(shí)間縮短為3～5分鐘。12/4/20235

腎上腺素用于過敏性休克腎上腺素：用0.5～1mg，肌注。10～15分鐘內(nèi)可重復(fù)注射。對(duì)于有自主心律和可觸及脈搏的病人，靜脈給腎上腺素是禁忌的。12/4/20236二、納洛酮

納洛酮，化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極為相似，能與阿片受體特異性結(jié)合，其親和力大于嗎啡和腦啡呔，是阿片受體的純拮抗劑?？捎行У剞卓箖?nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)（如β－內(nèi)啡呔）介導(dǎo)的各種效應(yīng)。主要有醒腦、解除呼吸抑制、神經(jīng)保護(hù)作用等。近10多年來，已廣泛地應(yīng)用臨床，特別對(duì)阿片類藥物，鎮(zhèn)靜催眠類藥物，酒精中毒，復(fù)合麻醉催醒，新生兒窒息，腦梗死，急危重癥等的急救中效果顯著。還可用于心肺復(fù)蘇和抗休克等。12/4/20237心臟驟停常繼發(fā)各種應(yīng)激反應(yīng)，伴有β－內(nèi)啡呔的釋放增加，這就為納洛酮的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，近年來觀察認(rèn)為早期較大劑量應(yīng)用納洛酮可提高心肺復(fù)蘇的成功率。納洛酮的作用迅速，作用持續(xù)時(shí)間短，故應(yīng)重復(fù)用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。休克時(shí)，血漿中β-EP的濃度可增加5-6倍，可抑制前列腺素和心茶酚對(duì)心血管效應(yīng)，使血管擴(kuò)張而降低血壓，構(gòu)成休克的重要環(huán)節(jié)。因此納洛酮可用于抗休克。12/4/20238

納洛酮用法舉例：阿片中毒，鎮(zhèn)靜催眠類藥物，酒精中毒：首劑均給0.4-0.8mg靜注，繼用0.8-1.2mg加250ml液體靜滴直至清醒。腦梗塞：納洛酮0.8-1.2mg加入250ml液體靜滴，每日1次，14天為1療程。心肺復(fù)蘇：一般0.4-0.8mg靜注，必要時(shí)15-30min重復(fù)一次。12/4/20239

復(fù)蘇術(shù)中幾種新觀點(diǎn)小結(jié)

腎上腺素目前主張大劑量，并將用藥間隔的時(shí)間縮短為3～5分鐘。心內(nèi)注射給藥已不主張應(yīng)用。各類“三聯(lián)針”臨床實(shí)踐證明不合理，已廢除。異丙腎上腺素已不再作為復(fù)蘇的第一線藥物。碳酸氫鈉少量慎用（少量多次），“寧稍偏酸勿堿”。氯化鈣一般情況下禁用。納洛酮能提高心肺復(fù)蘇的成功率，有人主張將納洛酮的應(yīng)用列入現(xiàn)代CPR方案，并強(qiáng)調(diào)宜用較大劑量。12/4/202310三、酚妥拉明

１.藥理作用為α阻滯劑，主要阻滯α1受體。能擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周阻力。靜脈給藥時(shí)，起效0.5～１分鐘，峰值0.5～１分鐘，作用時(shí)限１０～２０分鐘，半衰期１５分鐘。２.臨床應(yīng)用適用于高血壓急癥，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤危象；亦可用于急慢性心衰患者，尤其伴高血壓者。初始劑量：５mg，稀釋后單次靜脈注射；維持劑量：連續(xù)靜脈內(nèi)滴注0.2～0.5mg/min。12/4/202311

高血壓急癥主要包括高血壓腦病、高血壓危象、急進(jìn)型高血壓以及并發(fā)于高血壓的顱內(nèi)出血、急性左心衰、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。當(dāng)舒張壓突然上升超過17.3kpa（130mmHg），收縮壓上升達(dá)26.7kpa（200mmHg）或更高時(shí)，必須在很短時(shí)間內(nèi)有效地將血壓控制在較安全水平（160/100左右）。12/4/202312四、硝酸甘油

1．藥理作用主要擴(kuò)張容量血管，對(duì)小動(dòng)脈、尤其冠狀動(dòng)脈也有較強(qiáng)作用。2．臨床應(yīng)用適用于心功不全、心絞痛、急性心肌梗塞的治療。一般心衰時(shí)予硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，初始時(shí)可給10ug/min，此后每5-10分鐘增加10ug/min，直到增至50-100ug/min。多數(shù)病人用此劑量血流動(dòng)力學(xué)異常有良好的改善。

3．注意事項(xiàng)注意監(jiān)測(cè)血壓。開始使用時(shí)經(jīng)常頭痛，如連續(xù)使用數(shù)日后癥狀可自行消失。12/4/202313五、胺碘酮

適應(yīng)癥：除顫后的室顫/室速（Ⅱb）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（Ⅱb）控制快速房顫、房撲、房速的室率（Ⅱb）特別適用于有心功能受損的病人12/4/202314五、胺碘酮

促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)可重復(fù)。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)2g主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩12/4/202315六、利多卡因

可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）12/4/202316六、利多卡因

心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量12/4/2023172000年國際指南關(guān)于ACLS建議的變化

I心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速II不定起源的寬QRS綜合波心動(dòng)過速III血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室性心動(dòng)速、多形性室性心動(dòng)過速

胺碘酮

Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)利多卡因未確定級(jí)別/Ⅱb級(jí)12/4/202318七、心律平（普羅帕酮）

臨床應(yīng)用用于治療室性早搏和室速、陣發(fā)性室上速以及預(yù)激綜合癥合并室上速或快速房顫等。主要用于室上速。對(duì)冠心病、高血壓所引起心律失常有較好療效。劑量用法①靜注35-70mg（1-2mg/kg），每隔8小時(shí)重復(fù)一次，有效后以0.3-0.5mg/分鐘靜滴維持。12/4/202319八、

異搏定（維拉帕米）臨床應(yīng)用：室上速為首選藥，可使90%轉(zhuǎn)為竇性；不伴預(yù)激綜合癥的房顫、房撲和房性早搏；對(duì)冠心病心絞痛、心肌梗塞、肥厚型心肌病、高血壓等引起心律失常和心絞痛有效。用法：5-10mg/次，溶于葡萄糖液10-20ml緩慢靜注，并注意監(jiān)護(hù)心電圖變化，如需重復(fù)，應(yīng)相隔半小時(shí)以上，或改為靜滴，其速度為0.005mg/min。12/4/202320九、鹽酸山莨菪堿（654-2）臨床應(yīng)用解痙止痛：胃腸、膽道、泌尿道痙攣。常以10-20mg加入250ml液體靜滴。治療緩慢型心律失常：靜注5-10mg/次，每15-30分鐘可重復(fù)。感染性休克：20mg每15分鐘靜注至血壓回升改為每1一2小時(shí)一次。12/4/202321急診常用止痛藥物抗膽堿藥：654-2、阿托品、解痙靈。嗎啡類：杜冷丁。定痙靈：直接作用于平滑肌的解痙止痛劑。12/4/202322急診常用止痛藥物抗膽堿類解痙藥副反應(yīng)較多，常引起口干、頭暈、面紅、心悸、視物模糊、排尿困難甚至尿潴留，對(duì)伴有青光眼或前列腺肥大者禁用，對(duì)老年人、駕駛員及心動(dòng)過速者應(yīng)避免使用。阿片類藥的止痛效果佳，但因其無平滑肌解痙作用，故患者常疼痛復(fù)發(fā)，而多次用藥可致藥物依賴，因此，臨床應(yīng)限制使用。定痙靈無上述副作用，無抗膽堿能解痙藥的副作用，因而對(duì)不宜應(yīng)用抗膽堿類藥物的患者也能應(yīng)用。12/4/202323十、其他藥物強(qiáng)心藥：西地蘭升壓藥：多巴胺、阿拉明脫水利尿藥：甘露醇、速尿平喘藥：喘定、氨茶堿鎮(zhèn)靜止痙藥：安定止血藥和溶栓藥：止血敏、垂體后葉素，t-pA(組織型纖溶酶原激活劑tissueplasminogenactivator)12/4/202324（二）急診用藥的注意事項(xiàng)

12/4/202325注射和輸液可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

輸液反應(yīng)神經(jīng)源性休克（暈針）藥物的不良反應(yīng)過敏性休克誘發(fā)心力衰竭、猝死12/4/202326快速檢查生命體征，

準(zhǔn)確判斷病情

首先檢查生命體征：檢查患者神志、呼吸、脈搏、瞳孔、血壓等生命征象要快、要準(zhǔn)，不能驚慌失措。12/4/202327過敏性休克

絕大多數(shù)為藥物所引起，其中90%為青霉素所致。若不及時(shí)正確地進(jìn)行搶救，可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。應(yīng)用致敏藥物后，一般呈閃電樣發(fā)作，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘后甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)。12/4/202328過敏性休克

臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為全身不適，口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等。隨即支持不住，全身大汗，臉色蒼白，唇部發(fā)紺，喉頭阻塞，咳嗽，氣促，呼吸困難，四肢冷厥，皮膚彌漫潮紅，手足浮腫，并有恐懼感。嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等。查體可見球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，神志不清，咽部充血，心音減弱，心率加快，脈搏微細(xì)，血壓下降在60～50/20～10mmHg甚至測(cè)不到。有肺水腫者，雙下肺可聞及水泡音。12/4/202329過敏性休克的急救

必須就地?fù)尵?，身體平臥，千萬不可強(qiáng)調(diào)困難而急于轉(zhuǎn)院，失去搶救機(jī)會(huì)。急救措施有：1.立即停用致敏藥物。2.腎上腺素：成人用0.5～1mg，肌注。10～15分鐘內(nèi)可重復(fù)注射。3.腎上腺皮質(zhì)激素：可用地塞米松10～20mg/次，或氫化可的松100～200mg/次。4.升壓藥：常用阿拉明10～20mg，多巴胺20～40mg靜注。5.脫敏藥：可用異丙嗪（非那根）25～50mg肌注。6.氧氣吸入.7.輸入適量液體:葡萄糖鹽水為宜。12/4/202330過敏性休克的預(yù)防①避免濫用藥物；②詢問過敏史；③皮膚過敏試驗(yàn)，青霉素、鏈霉素、普魯卡因、抗病毒血清及碘油劑等均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。12/4/202331急診用藥的注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，熟悉可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。注意