PICCO監(jiān)測參數(shù)及其原理1精選ppt概述經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)〔TheTranspulmonarythermodilutionTechnique〕為新近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)循環(huán)功能監(jiān)測技術(shù)通過一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管和一個(gè)帶有熱敏探頭的動(dòng)脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測CO并同時(shí)可測得心臟前負(fù)荷〔容量狀況〕和液體治療反響等這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)由德國Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實(shí)現(xiàn)。2精選ppt概述6.應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7.ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感8.比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)9.另外，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個(gè)優(yōu)勢是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測定10.利用CO測定時(shí)的脈搏波形作為參考，PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過對(duì)每一個(gè)動(dòng)脈波形下面積〔pulsecontour〕的計(jì)算分析，測得即時(shí)的CO值，從而得以實(shí)現(xiàn)CO的持續(xù)測量。3精選pptTbinjectiontFemoralarterycatheter股動(dòng)脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋動(dòng)脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L08)Centralvenousinjection經(jīng)肺熱稀釋法:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodPICCO技術(shù)在測定CO時(shí)也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同4精選pptPiCCO機(jī)器連接示意圖中心靜脈通道----e.g.PV2021L16(動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管)PV8115(一次性壓力傳感器)或者用MX9505T加MX95002電纜PV4046(注射液體溫度傳感器,partofPV8115)用中心靜脈導(dǎo)管等PiCCO機(jī)器連接示意圖5精選pptPHILIPSPiCCO

模塊的連接示意圖CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter〔PV2021L16〕InjectatetemperaturesensorcableM1646A〔PC80109〕MX9505TPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

MonitorAPcableMX95002PHILIPSM1006B高壓輸液袋23001B用Edwards的溫感探頭(PN606526001)M1012A23002A直接有探頭插入冰水中PiCCO

模塊的連接示意圖監(jiān)測工程和原理：經(jīng)肺心輸出量〔CO〕經(jīng)肺熱稀釋心輸出量〔CO〕是計(jì)算各種血液容積的根底參數(shù)CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測量進(jìn)行熱稀釋測量時(shí)，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射容積的冷溶液〔溫度至少應(yīng)比血液溫度低10oC〕被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定熱稀釋曲線作為結(jié)果被繪制出PiCCO系統(tǒng)在動(dòng)脈內(nèi)〔通常在股動(dòng)脈內(nèi)〕檢測冷指示劑，從而測得CO。7精選ppt監(jiān)測工程和原理：容積的測量原理溫度指示劑可透過血管壁，會(huì)受肺間質(zhì)液體量(即血管外肺水)的影響當(dāng)指示劑為溫度指示劑時(shí)，該容量即為胸內(nèi)溫度容量(ITTV)它包括胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)ITBV包括四個(gè)腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)PiCCO測得的胸腔內(nèi)血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來實(shí)驗(yàn)和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良好利用估算的ITBV，一個(gè)估算的EVLW可計(jì)算出來：

血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV8精選pptPicco技術(shù)獲得連續(xù)CO的根本原理脈搏輪廓心排血量法〔PulsecontourMethodforCardiacOutput)早在1899年，F(xiàn)rank在著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中，就闡述了動(dòng)脈壓力波形計(jì)算心搏量的概念，隨后幾十年間出現(xiàn)了許多用動(dòng)脈壓力波形測定CO的計(jì)算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認(rèn)可。隨后由德國和美國某些廠家生產(chǎn)公式沿用的一起，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。9精選ppt其波形計(jì)算模式〔PulseContourAnalysis〕t[s]P[mmHg]其公式如下：Sv=AXKSV為每搏輸出量ml數(shù)，A為主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積以mmHg表示，K為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)〕為消除壓力、心率、年齡對(duì)阻力的影響，Wesseling對(duì)Z值作了如下校正K=a/(b+cxMAP+dxHR+exA)其中a為另一方法測定的CO值，b、c、d、e為實(shí)驗(yàn)測定的常數(shù)值10精選pptCO(L/min)=HrxAxKK對(duì)于每個(gè)人來講應(yīng)該為一個(gè)常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)，每個(gè)人的主動(dòng)脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個(gè)校正步驟來確定它。Picco采用相繼的三次熱稀釋心排血量〔CO〕的平均值來獲得K。以后只需要連續(xù)測定A----主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積，就可以獲得病人的CCO。11精選ppt血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBVPicco(cold)測EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數(shù)據(jù)的儀器肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達(dá)5表示受損嚴(yán)重肺部X光是整個(gè)胸部密度的測量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lungwater的狀況12精選pptCVbolusinjectionArterialTDcatheter

(e.g.PV2021L16)ITTV =Intrathoracicthermalvolume PTV =PulmonarythermalvolumeGEDV =Globalend-diastolicvolume EVLW

=ExtravascularlungwaterITBV =Intrathoracicbloodvolume

容量監(jiān)測的方法(II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各參數(shù)的關(guān)係13精選ppt通過經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)脈搏輪廓心輸出量〔PCCO〕：PiCCO利用一個(gè)從溫度稀釋CO測定得到的校正因子和病人個(gè)體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測量連續(xù)心輸出量每搏輸出量變異〔SVV〕：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。SVV是判斷血管容積的一個(gè)有效指標(biāo)。當(dāng)測量得到的SVV較大時(shí)，建議使用熱稀釋法定量測量ITBV來反映容積的情況。脈壓變異〔PPV〕：脈壓變異代表脈壓〔PP〕的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對(duì)于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。左心室收縮力指數(shù)〔dP/dtmax〕：動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力14精選ppt正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV

10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍15精選ppt各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用1、全心舒張末期容積〔GEDV〕：GEDV直接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。2、胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕：由全心舒張末期容積〔GEDV，大約占ITBV的4/5〕和肺內(nèi)血容積〔PBV〕組成。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況3、血管外肺水〔EVLW〕：是目前床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)，可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考16精選ppt各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用4、肺血管通透性指數(shù)〔PVPI〕：在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心室收縮力指數(shù)〔dP/dtmax〕：用動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。當(dāng)收縮力降低時(shí)，可能不能進(jìn)行容量治療〔即增加前負(fù)荷〕，只能給予正性肌力刺激來提高心肌收縮力17精選pptdPmax=壓力曲線上最快的變化速度dP/dtmax反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于評(píng)價(jià)心肌收縮力的指數(shù)18精選ppt

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異指數(shù)〔SVV〕用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測定每搏量變異指數(shù)(SVV)19精選pptDecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4.5>10

V+Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>