2023/12/4山東大學(xué)藥學(xué)院慢性阻塞性肺炎（COPD）的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2023/12/4一、病史摘要

二、治療經(jīng)過三、治療方案分析四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)五、練習(xí)題

主要內(nèi)容2023/12/4一、病史摘要于2012年6月3日來(lái)我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯下降，今為進(jìn)一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時(shí)好發(fā)，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，平素不用藥半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動(dòng)后氣急略加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)基本信息患者，女，68歲，65kg,160cm。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月現(xiàn)病史2023/12/4一、病史摘要體格檢查T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱右上中肺觸覺語(yǔ)顫減弱，右上中肺叩診呈濁音，聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細(xì)胞87.9%

胸部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰培養(yǎng)：大腸埃希菌。血?dú)夥治觯篜O2：65.30mmHg，SPO2:94.7%PCO2：33.80mmHg,輔助檢查2023/12/4一、病史摘要

入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期

2.肺部感染2023/12/4二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理1夜間發(fā)熱，體溫最高38.4℃，予物理降溫，口服“雙氯芬酸鈉”后熱退有黃膿痰，自感氣短，胃納一般。-----給予哌拉西林他唑巴坦注射劑（4.5gq8h靜滴），阿奇霉素注射劑（0.5gqd靜滴）。2稍咳，有黃膿痰，稍感氣短胃納一般。-------鹽酸氨溴索注射液（150mg靜滴qd），異丙托溴銨吸入液（500ug霧化吸入q12h）2023/12/4天數(shù)一般情況輔助檢查處理3體溫較前下降，今晨腋溫37.2℃；咳嗽減輕，無(wú)黃膿痰，無(wú)胸悶氣急。查體：兩肺無(wú)干濕羅音。血常規(guī)：WBC7.31×109/L，中性粒細(xì)胞72.2%，D二聚體1.59ug/ml真菌D-葡聚糖<10pg/ml血紅細(xì)胞沉積率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反應(yīng)蛋白74mg/L糖類抗原CA1995.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用異丙托溴銨吸入液4體溫最高38℃；仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰不易咳出，胸悶氣急癥狀減輕；胃納睡眠可，大小便正常；查體：右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。復(fù)查胸部CT顯示右肺炎癥較前進(jìn)展。痰涂片示查見銅綠假單胞菌，未查見真菌。給予亞胺培南西司他丁注射劑（1gq8h靜滴），甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑（20mgqd靜滴），法莫替丁注射液（20mgqd靜滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射劑、鹽酸氨溴索。2023/12/4二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理6咳黃色膿痰，無(wú)胸悶氣急右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音體溫較前下降胃納可，有輕度腹瀉，小便正常------胸腺肽注射劑（10mgqd）酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）10咳嗽好轉(zhuǎn)，黃膿痰漸少，體溫基本正常無(wú)胸悶氣急胃納睡眠可查體：右上肺呼吸音稍低，無(wú)啰音。痰涂片未查見細(xì)菌，查見孢子，查見草綠色鏈球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生長(zhǎng)流感嗜血桿菌。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑改為甲潑尼龍片（12mgqd口服），余治療不變。2023/12/4二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理12咳嗽減輕，痰較前轉(zhuǎn)白無(wú)發(fā)熱無(wú)胸悶氣急查體：右肺呼吸音低，未聞及明顯啰音血培養(yǎng)未見異常痰培養(yǎng)見白色念珠菌。給予氟康唑膠囊150mg，q12h口服，甲潑尼龍片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改為法莫替丁膠囊20mg，qd口服，將胸腺肽改為胸腺五肽10mg皮下注射。14咳嗽減輕，偶有少許黃痰體溫正常無(wú)胸悶氣急查體:右肺呼吸音低血常規(guī)：WBC5.45×109/L，中性粒細(xì)胞57%。胸部CT：右肺炎癥較前相仿予以出院2023/12/4COPD即慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease）Textinhere

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。定義

不十分清楚，認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)病因氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變簡(jiǎn)稱病理生理

三、治療方案分析2023/12/4三、治療方案分析

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)指COPD疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定。《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》2023/12/4

呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療推薦抗菌藥物1．抗感染治療

治療的指征2023/12/4抗菌藥物種類COPD加重期嚴(yán)重程度相應(yīng)的病原菌分層結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素1．抗感染治療

療程一般為5-10天。對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。2023/12/41．抗感染治療治療5天后，體溫最高38℃，仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂片示查見銅綠假單胞菌，胸部CT示右肺炎癥較前進(jìn)展入院時(shí)，WBC、NEU%均高于正常值，體溫偏高，首先考慮為耐藥G-桿菌感染，以腸桿菌科細(xì)菌可能性大患者目前免疫功能較差，為避免感染繼續(xù)加重氟康唑哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素亞胺培南西司他丁2023/12/42．解痙平喘支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療措施可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時(shí)給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug霧化吸入q12h。異丙托溴銨持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，定量吸入時(shí)開始作用時(shí)間比短效β2受體激動(dòng)劑慢，主要作用于中央氣道。2023/12/43．抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg/d治療第6天改為甲潑尼龍片12mgqd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d，口服直至出院。AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)?。采用高劑量激素治療或延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)。2023/12/44．預(yù)防消化道損傷大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。法莫替丁注射液（20mgqd靜滴）2023/12/45.止咳祛痰鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣?；颊呷朐簳r(shí)咳黃膿痰，為促進(jìn)痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。2023/12/4四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1．藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

過敏反應(yīng)哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應(yīng)用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2023/12/42．電解質(zhì)監(jiān)測(cè)甲潑尼龍加速鉀排出呋塞米影響體內(nèi)電解質(zhì)水平沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶藥）可能發(fā)生低血鉀應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2023/12/4糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)策略長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng)不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略盡量使用最小有效劑量。達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。3．預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)2023/12/44．神經(jīng)毒性亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競(jìng)爭(zhēng)受體的結(jié)合，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

2023/12/45．二重感染長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2023/12/4五、練習(xí)題1.預(yù)測(cè)AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡(jiǎn)便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生下列哪項(xiàng)變化提示氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加，需要抗菌藥物治療AA.黃色或綠色（膿性）B.白色泡沫狀C.鐵銹色D.紅色2023/12/42.我國(guó)修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者應(yīng)該采取下列哪項(xiàng)治療方案BA.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥B.應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用止咳祛痰藥D.應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥2023/12/43.下列哪項(xiàng)藥物屬對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力較強(qiáng)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。CA.亞安培南B.西司他丁C.哌拉西林他唑巴坦D.氨曲南2023/12/44.下列哪項(xiàng)說(shuō)法不正確DA.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施C.長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī)則，因此多首選口服劑治療。2023/12/45.GOLD和我國(guó)修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應(yīng)在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。A

A.基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者B.基礎(chǔ)FEV1<60%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者C.基礎(chǔ)FEV1<40%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者D.基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者2023/12/46.下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)C

A.肝功能不全者B.有過敏史者C.腎功能減退者D.和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用時(shí)2023/12/47.長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不包括下列哪項(xiàng)：BA.腎上腺皮質(zhì)功能不全B.心臟毒性C.電解質(zhì)紊亂D.骨質(zhì)疏松2023/12/48.亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機(jī)理不包括下列哪項(xiàng)D。

A.易透過血-腦脊液屏障B.與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競(jìng)爭(zhēng)受體的結(jié)合C.提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性D.增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生2023/12/49.對(duì)COPD患者應(yīng)用支氣管舒張劑的指導(dǎo)錯(cuò)誤的是C

A.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施B.長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀，減少急性加重頻率C.為減少不良反應(yīng)，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時(shí)使用D.吸入用藥是COPD重要的治療方式2023/12/410.下列哪項(xiàng)吸入給藥方法是正確的

AA.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準(zhǔn)納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口C.上藥→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口D.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口2023/12/4多選題1.COPD患者應(yīng)用抗菌藥物種類可根據(jù)下列哪些因素進(jìn)行選擇ABCEA.COPD加重期嚴(yán)重程度B.相應(yīng)的病原菌分層C.結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆rD.有無(wú)意識(shí)障礙E．有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素2023/12/42.為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應(yīng)，對(duì)COPD患者的用藥指導(dǎo)應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDA.吸入用藥指導(dǎo)B.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)預(yù)防措施C.用藥注意事項(xiàng)D.留痰教育E.及早應(yīng)用抗菌藥2023/12/43.根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些ABCDE。A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.腸桿菌科細(xì)菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2023/12/44.應(yīng)用氟康唑膠囊對(duì)治療下列哪些感染有效。BCDA.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B.口咽部念珠菌感染C.食管念珠菌感染D.播散性念珠菌感染E．地衣芽孢桿菌2023/12/45.對(duì)COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDEA.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)B.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)C.預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)D.神經(jīng)毒性E．二重感染2023/12/4判斷題1.預(yù)測(cè)AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療