2022糖尿病分型診斷中國專家共識解讀（完整版）

準確的病因分型是個體化精準治療的前提。糖尿病是一組由遺傳、環(huán)境、

行為等多因素復雜作用所致，包含多種病因和病理的、高度異質性的臨床

綜合征。因缺乏規(guī)范的診斷路徑和篩查策略，臨床基于現(xiàn)有指南對糖尿病

開展病因分型仍然困難。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會和

國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心（長沙）組織專家嘗試制定了《糖尿病

分型診斷中國專家共識》。筆者將介紹該共識出臺的背景，并解讀共識中

糖尿病分型的新建議及其臨床診斷流程要點。

一、糖尿病分型的歷史回顧

半個世紀以來，世界上主要的學術組織均對糖尿病分型診斷極為關注。世

界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WH0）分別在1965、1980、

1985、1999和2019年，先后5次報告了糖尿病分型診斷建議。美國糖

尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）于1979、1997年

提出的糖尿病分型建議具有廣泛而重要的影響；ADA自1989年起，每年

年初都會發(fā)布當年糖尿病醫(yī)學管理標準的推薦意見，同時亦根據(jù)研究進展

對糖尿病分型的局部內容適時更新。中華醫(yī)學會糖尿病學分會自2003至

2021年，先后6次出版了《中國2型糖尿病防治指南》，且均采納了WHO

（1999年版）的糖尿病分型診斷建議。

筆者嘗試概括糖尿病分型的發(fā)展歷程認為大體上可劃分為以下3個階段,

即基于臨床特征分型（1965至1996年X基于病因發(fā)病機制與臨床特征

分型（1997至2019年X基于病因學與精準醫(yī)學分型（2020年至今\

目前我們正處在基于病因學與精準醫(yī)學分型的新階段，這一進程未來實現(xiàn)

的時期，有賴于學術界對糖尿病的病因發(fā)病機制及臨床研究綜合積累的程

度與速度，以及相關科學技術進步及社會管理學創(chuàng)新提升的高度與廣度。

二、糖尿病的病因分型建議

1.新的糖尿病分型建議：中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿

病防治指南（2020年版）》對糖尿病的分型，仍采用WHO（1999年版）

的病因學分型體系，將其分為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,

T1DMX2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM\特殊類型糖

尿病和妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）4種類型。

其中T1DM分為自身免疫T1DM和特發(fā)性T1DM共2種亞型;特殊類型

糖尿病包括8種亞型（胰島0細胞功能單基因缺陷、胰島素作用單基因缺

陷、胰源性糖尿病、內分泌疾病性糖尿病、藥物或化學品相關性糖尿病、

感染相關性糖尿病、罕見免疫介導性糖尿病及遺傳綜合征相關性糖尿?。?；

GDM與妊娠顯性糖尿病和孕前糖尿病共同組成妊娠高血糖。

WHO（2019年版）則重視臨床診斷與處理，基于病因與臨床特征進行分

型。在類似上述4種分型的基礎上，增加了"未分類糖尿病"與"混合型

糖尿病"，其中"混合型糖尿病"包含成人隱匿性自身免疫糖尿病(latent

和酮癥傾向然而,

autoimmunediabetesinadults,LADA)T2DM0

隨著對糖尿病病因認識的進步，該分型方式已經(jīng)無法滿足臨床對糖尿病精

準分型的需求。

本共識基于病因認識和精準醫(yī)學原則，力求對糖尿病的分型更精細化并具

可操作性，建議分為T1DM,單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿

病、未定型糖尿病和T2DM共6種類型。

2.基于病因劃分的1型糖尿病亞型:WHO(2019年版)取消了T1DM的

亞型劃分，但是從病因角度觀察，T1DM患者中仍然存在胰島抗體陽性與

陰性的不同。因此，本共識根據(jù)病因是否存在胰島自身免疫，將T1DM分

為自身免疫性T1DM和特發(fā)性T1DM,并將LADA和青少年隱匿性自身

免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesintheyoung,LADY)均

歸類于自身免疫性T1DM。

本共識認為特發(fā)性T1DM是一類病因未明的T1DM亞型，對其病因探討

甚為重要。雖然其具有T1DM典型特征(如胰島素缺乏、酮癥傾向)，但

胰島自身抗體陰性；進行臨床隨訪、C肽動態(tài)觀察、基因及胰島免疫檢測，

有助于明確病因類型，如單基因糖尿病或T2DM。

T1DM的病因亞型存在種族差異，中國人特發(fā)性T1DM的比例高于歐美

白種人約暴發(fā)性在中國人群中較常見，多數(shù)患者胰

10%~15%oT1DM

島自身抗體呈陰性，但亦有半數(shù)可伴有胰島自身免疫（包括胰島自身抗體

或胰島自身抗原反應性T細胞陽性\在中國成年人T1DM中，LADA患

者的比例高于經(jīng)典，約占全部患者的

T1DM2/30

3.單基因糖尿病和繼發(fā)性糖尿病：在各主要學術組織的糖尿病分型中，目

前均將影響胰島發(fā)育、胰島素合成、分泌或作用相關的單基因突變所致的

糖尿病，和由于明確原發(fā)疾病所致的糖尿病共同劃分為"特殊類型糖尿病"。

然而，將這些病因不一的患者同歸為一類，不利于指導臨床精準診治。因

此，本共識建議取消特殊類型糖尿病這一名稱；將上述影響胰島發(fā)育、胰

島素合成及分泌或作用相關的單基因突變所致的糖尿病，獨立劃分為"單

基因糖尿病"，以實施針對性治療；而將其他繼發(fā)于明確基礎疾病的糖尿

病定義為"繼發(fā)性糖尿病"，以突出治療原發(fā)病因的重要性。

單基因糖尿病約占所有糖尿病的1%~5%,包括新生兒糖尿病、青少年發(fā)

病的成人型糖尿?。╩aturity-onsetdiabetesoftheyoung,MODY\

線粒體糖尿病、自身免疫單基因糖尿病、遺傳綜合征單基因糖尿病、嚴重

胰島素抵抗單基因糖尿病及脂肪萎縮單基因糖尿病。

繼發(fā)性糖尿病包括6種亞型，即胰源性糖尿病、內分泌疾病性糖尿病、藥

物或化學品相關性糖尿病、感染相關性糖尿病、罕見免疫介導性糖尿病及

遺傳綜合征相關性糖尿病。與遺傳綜合征單基因糖尿病所不同，遺傳綜合

征相關性糖尿病是由多個基因或染色體異常所致，其伴發(fā)的糖尿病多與遺

傳缺陷所致性發(fā)育異常或肥胖所致胰島素抵抗有關。

4.妊娠高血糖和妊娠期糖尿?。喝焉锔哐前℅DM、妊娠顯性糖尿病

或孕前糖尿??；就病因而言，GDM是指與妊娠狀態(tài)相關的糖代謝異常，

與妊娠中后期的生理性胰島素抵抗相關，但未達到非孕人群糖尿病診斷標

準，本共識建議保留GDM獨立分型。與WHO（2019年版）建議不同，

本共識認為妊娠期顯性糖尿病與孕前糖尿病的病因與妊娠這一狀態(tài)關系

不大，建議取消獨立分型并根據(jù)疾病特征將其歸屬于具體病因類型，如

T1DM并妊娠。

5.關于未定型糖尿?。罕竟沧R對具有疑似單基因糖尿病的臨床特征，但窮

盡現(xiàn)有的檢測手段包括胰島功能、胰島自身抗體及基因檢測等方法仍難以

分型者，建議采用未定型糖尿?。╟lassifyingdiabetes）名稱，以突顯隨

訪及今后病因確診的必要性。這與WHO（2019年版）提出的"未分類

糖尿?。╱nclassifieddiabetes丫是不同的概念，未分類糖尿病是對初診

糖尿病患者因未完成所需基本檢測暫不能分型者而采取的暫時性名稱。從

病因分類角度，建議應將未分類糖尿病患者轉診至有條件的醫(yī)療機構開展

分型檢查。

6.關于T2DM的亞型：T2DM是糖尿病患者中占比最大的群體，病因迄今

仍欠清楚。已知其主要病理生理改變是胰島素抵抗及胰島素分泌相對不足。

T2DM為排除性診斷，患者在被排除T1DM、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿

病、后，且沒有未定型糖尿病的特征，可診斷為患

GDMT2DM0T2DM

者群體異質性大。WHO（2019年版）納入混合型糖尿病，包括LADA和

酮癥傾向本共識將納入了自身免疫性分類。然而，

T2DM0LADAT1DM

酮癥傾向T2DM是一種以臨床表現(xiàn)特征為依據(jù)的分型，病因尚不明確；本

共識建議將其納入T2DM分類，認為該亞型有待深入研究。

有學者采用臨床指標和聚類分析或以B細胞為中心的糖尿病分類法探索糖

尿病分型，其中某些亞型可納入T2DM,具有一定的臨床指導意義，但尚

未廣泛認可。對T2DM進一步劃分亞型值得關注，加強研究將有助于其精

準診治。

三、糖尿病分型的診斷流程

如前所述，T2DM是糖尿病最主要的群體，病因欠明確，臨床異質性大，

目前無特定的分型診斷標準，為排除性診斷。在臨床上，之所以認為許多

患者可直接診斷為T2DM,是基于前期臨床經(jīng)驗在診斷T2DM前已排除

了更具特點的其他類型糖尿病。同時，也正因為部分醫(yī)師慣性認為T2DM

人數(shù)最多并可直接診斷，加之缺乏必要分型鑒別檢測及規(guī)范化診斷流程,

導致不少LADA、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病被誤診為T2DM。

本共識的初衷在于明辯各類型糖尿病的特點，并制定科學的分型診斷流程,

指導臨床實踐，盡最大可能提高糖尿病病因分型的準確率，以實現(xiàn)精準治

療。本共識提出的分型路徑更強調糖尿病分型鑒別的全過程。通過發(fā)病年

齡、起病特點和特殊用藥史、已知疾病及基本檢測，明確是否為新生兒糖

尿病、GDM、暴發(fā)性T1DM或繼發(fā)性糖尿??；通過胰島自身抗體及基因

檢測，明確是否為T1DM或單基因糖尿病。

1.對所有糖尿病患者篩查谷氨酸脫竣酶抗體(glutamicacid

decarboxylaseantibody,GADA)的原因：胰島抗體是反映胰島0細胞

自身免疫的主要指標。在已知胰島抗體中，GADA敏感性最高，故常被作

為糖尿病免疫分型的首選指標。LADA臨床表現(xiàn)與T2DM相似點多，易致

誤診漏診。為盡早識別出自身免疫糖尿病，目前國內外LADA共識均推薦

對所有糖尿病患者篩查GADA。對于確實無法標準化測定胰島抗體的醫(yī)療

單位，可考慮外送標本并至少應對高度疑診T1DM者進行抗體篩查。

2.聯(lián)合檢測胰島自身抗體的意義：我國新診斷經(jīng)典性T1DM人群GADA

陽性率約為70%;單一GADA檢測可診斷出約2/3的LADA患者。聯(lián)合

檢測胰島細胞抗原2抗體(insulinomaassociated-protein2antibody,

IA-2A)和鋅轉運體8抗體(zinctransporter8antibody,ZnT8A)可

進一步提高經(jīng)典性T1DM和LADA診斷的陽性率。胰島素自身抗體

(insulinautoantibody,IAA)應用于糖尿病分型僅限于未用過胰島素

或胰島素治療2周內的患者。本共識指出，對具有疑似T1DM特征者若

GADA陰性，建議聯(lián)合篩查上述胰島自身抗體，可以提高自身免疫糖尿病

的檢出率。

3.首先排查是否為T1DM的原因：與單基因糖尿病相比，T1DM發(fā)病率較

高，疾病更嚴重、預后更差，檢測方法(胰島功能及胰島自身抗體)更具

有可及性。因此，本共識建議優(yōu)先排杳是否為T1DM。對于胰島自身抗體

均陰性、臨床仍疑診T1DM者，可考慮特發(fā)性T1DM的診斷。但T1DM

與部分單基因糖尿病的臨床特征相似，需注意鑒別。國內外研究發(fā)現(xiàn)，在

診斷為特發(fā)性的患者中，有實際上為另有

T1DM6.5%~19.5%MODYo

報道，起病年齡＜30歲且胰島抗體陰性的患者中，大約20%為單基因糖

尿病。因此，應重視對胰島抗體陰性的"特發(fā)性T1DM"患者進行基因篩

查。

4.關于糖尿病基因檢測的建議:基因檢測結果明確存在突變且有致病性時,

可診斷為單基因糖尿病。如果基因檢測為意義不明的突變則診斷為未定型

糖尿病，需要隨訪基因數(shù)據(jù)庫的更新，進行家系調查及基因功能研究，以

確定基因變異的意義。在新生兒糖尿病中，80%~95%可發(fā)現(xiàn)單基因突變，

稱為新生兒單基因糖尿病(值得注意

mono