新生兒窒息復(fù)蘇

定義新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。哪些嬰兒需要復(fù)蘇大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時需要進一步的復(fù)蘇手段(氣管插管、胸外按壓和/或用藥)才能存活本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。

病因

分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素胎兒生理

胎兒肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進行氣體交換

肺動脈收縮肺血流少血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流肺和血液循環(huán)出生后肺擴張充氣,肺泡內(nèi)液體被吸收肺動脈擴張，肺動脈壓力降低，肺血流增加

肺和血液循環(huán)血氧水平升高動脈導(dǎo)管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣正常的過渡生后數(shù)秒鐘內(nèi)自胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為新生兒循環(huán)肺泡內(nèi)液體被吸收臍動靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴張肺動脈壓力下降動脈導(dǎo)管關(guān)閉過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題新生兒肺通氣不足導(dǎo)致肺動脈持續(xù)收縮，阻礙循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。窒息新生兒的表現(xiàn)宮內(nèi)窒息出生窒息多臟器功能衰竭呼吸暫停中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣繼發(fā)性呼吸暫停時給予正壓通氣有效的最初表現(xiàn)是心率迅速恢復(fù)新版流程圖

新生兒復(fù)蘇流程圖的要點心率<60采取額外措施心率>60 停止胸外按壓！心率>100 停止正壓通氣星號表示在這幾個步驟中可以考慮使用氣管內(nèi)插管持續(xù)時間–如果30秒鐘后仍沒有改善，可以進入到下一步。新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓人工呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓人工呼吸常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù)

如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。三個評估

第一個評估第二個評估

第三個評估生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復(fù)蘇后快速評估有無活力評估

?足月或早產(chǎn)？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率和膚色

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評估

?肌張力好？?心率>100次/min

措施決策

決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要氣管內(nèi)決定下一步措施吸引胎糞貫徹復(fù)蘇始終

初步復(fù)蘇出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎?任何1項為“否”初步復(fù)蘇-快速評估肌張力好嗎初步復(fù)蘇保暖體位（擺正體位）吸引（清理氣道*）擦干刺激（刺激呼吸）１０字５個步驟3０秒完成初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

仰臥體位、頭略后仰，“鼻吸氣”位。“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。

建立通暢的呼吸道擺正體位擺好體位:復(fù)蘇時正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線建立通暢的呼吸道

氣道吸引

器械與方法吸引球囊或吸引管（8F、10F、12F）負(fù)壓為100mmHg低壓吸引器“先口（mouthM）后鼻（noseN）,可將其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)分泌物便于吸出應(yīng)注意吸引的強度和導(dǎo)管的深度，避免刺激咽后壁會引起迷走神經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致心動過緩和呼吸暫停清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水胎糞污染時氣管內(nèi)吸胎糞*有活力的定義是:哭聲響亮或規(guī)則呼吸、肌張力好及心率>100次/min

胎糞污染時氣管內(nèi)吸胎糞方法術(shù)者插入喉鏡,將氣管導(dǎo)管插入氣管中點后撤出喉鏡，右手食指固定導(dǎo)管于上唇。助手將與吸引器相連的胎糞吸引管連接氣管導(dǎo)管，術(shù)者用左手拇指按住胎糞吸引管的手控口，同時右手約3~5s緩慢自氣管內(nèi)退出導(dǎo)管時進行胎糞吸引。必要時重新操作，直至再無胎糞吸出或新生兒的心率緩慢提示必須盡快進行復(fù)蘇。

胎糞吸引2-37擦干

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動評估：呼吸、心率、膚色新生兒復(fù)蘇過程中應(yīng)根據(jù)呼吸、心率和膚色來進行決策和行動中心性青紫和手足發(fā)紺以脈搏氧飽和度讀數(shù)為準(zhǔn)更為可靠娩出后時間 動脈導(dǎo)管前血氧飽和度（右手）1分鐘 60%-65%2分鐘 65%-70%3分鐘 70%-75%4分鐘 75%-80%5分鐘 80%-85%10分鐘 85%-95%脈搏氧飽和度儀44進行常壓給氧加溫加濕（如果給氧時間超過數(shù)分鐘）流量約為5L/min給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤應(yīng)避免使用高流量氧（>10升/分鐘），因為氧氣拂過嬰兒身體可引致熱量流失以脈搏氧飽和度儀讀數(shù)為準(zhǔn)更為可靠

通過氧氣管常壓給氧2-19B

通過氧氣面罩常壓給氧通過氣流充氣式氣囊和面罩進行常壓給氧2-19A空氧混合器

可按脈搏氧飽和度儀讀數(shù)相應(yīng)地調(diào)節(jié)供氧濃度什么時候考慮給持續(xù)氣道正壓通氣？如果嬰兒有自主呼吸，心跳率>100/分鐘，但呼吸困難、有持續(xù)性紫紺、或血氧飽和度不足等，可使用持續(xù)氣道正壓通氣CPAP如果新生兒因紫紺已經(jīng)接受常壓給氧，血氧飽和度仍然低于85%，可使用持續(xù)氣道正壓通氣用什么器械給嬰兒持續(xù)氣道正壓通氣？T組合復(fù)蘇器氣流充氣式復(fù)蘇囊

正壓人工通氣適應(yīng)證患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸。或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧氣仍持續(xù)紫紺肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。正壓通氣裝置的類型自動充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器自動充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置復(fù)蘇氣囊的類型AB?2000AAP/AHAT-組合（T-Picec）復(fù)蘇器

氣囊和面罩:安放形狀邊緣有緩沖墊無緩沖墊圓形解剖形大小小大為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩正壓通氣時氧濃度如何調(diào)節(jié)？《新生兒窒息復(fù)蘇教材》第6版表示足月兒進行正壓通氣時用21%氧氣（即空氣）跟用100%

氧氣同樣有效所以，可以用空氣進行正壓通氣如果復(fù)蘇人員判斷需要給氧，應(yīng)將新生兒連接上脈搏氧飽和度儀，參照血氧飽和度讀數(shù)用空氧混合器調(diào)教給氧濃度在宮中，嬰孩的血氧飽和度約為60%

娩出后，正常新生兒的血氧飽和度才慢慢上升娩出后時間 動脈導(dǎo)管前血氧飽和度（右手）1分鐘 60%-65%2分鐘 65%-70%3分鐘 70%-75%4分鐘 75%-80%5分鐘 80%-85%10分鐘 85%-95%正壓通氣頻率、吸呼比例及吸氣壓新生兒潮氣量5-8ml/kg,高的肺容量和氣道壓可引起肺損傷和氣胸.操作時用三個手指擠壓氣囊以達到改善心率、膚色為限。如無改善可將正壓提高到30cmH2O或以上（教材3-22）頻率為40～60次/分吸呼比例為1:1.5（操作時要念1-23-）吸氣壓為20cmH2O（足月兒）

20~25cmH2O（早產(chǎn)兒）心率無迅速增快，胸廓無適當(dāng)擴張可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不足解決措施

原因

措施密閉不夠重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞重新擺正頭部位置檢查口咽分泌物，如有則吸引通氣時使嬰兒口稍張開壓力不夠增加壓力直到有可覺察到的廓運動

考慮更換喉罩氣道或氣管插管

進行正壓人工通氣多于幾分鐘必須插入胃管以減輕胃脹氣胃脹氣會抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃內(nèi)容物返流和吸進氣管插入胃管所需物品8F胃管20mL注射器經(jīng)口插入胃管正確量度胃管由唇邊到胃的長度經(jīng)口插入胃管方法正確量度胃管由唇邊到胃的長度經(jīng)口而不是經(jīng)鼻插入胃管用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部連接20mL

注射器，輕輕吸凈胃內(nèi)容物取下注射器，保持胃管外端開放胸外按壓適應(yīng)證：有效的100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分，在進行正壓通氣的同時進行胸外按壓。胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進行胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部壓力必須用在胸骨上?2000AAP/AHA胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓：雙指法一手（右手）的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一手（左手）支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右?2000AAP/AHA胸外按壓時間下壓的時間短于松開的時間?2000AAP/AHA正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）胸外按壓與呼吸配合胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。胸外按壓的潛在危險重要臟器損傷（心、肺、肝）肋骨骨折胸外按壓：停止按壓在胸外按壓與正壓人工呼吸進行了45–60秒后停止6秒以測定心率胸外按壓與正壓通氣有節(jié)奏地交替進行

45-60秒才停下來數(shù)心律，而不是以前提議的30秒。這是因為有研究顯示：胸外按壓約60秒后，正常的心跳和循環(huán)才恢復(fù)。太早停下來數(shù)心律會影響冠狀動脈灌注。測定心率的方法脈搏氧飽和度儀屏幕自動顯示心跳率。不過如果新生兒血循環(huán)不佳，心跳率不一定能顯示在屏幕上從臍根部摸數(shù)脈搏.（僅需停止胸外按壓）用聽診器數(shù)心律.（胸外按壓及通氣須先停下來）如果心率增快當(dāng)心率已達每分鐘60次以上，可不再繼續(xù)胸外按壓，但以更快的節(jié)律（40~60/分鐘）繼續(xù)正壓通氣當(dāng)心率>100/分鐘，嬰兒又有自主呼吸，應(yīng)減慢通氣節(jié)律及減低通氣壓力胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分檢查通氣是否充分、有效如果還沒有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素

氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒、給肺表面活性物質(zhì)

準(zhǔn)備喉鏡物品首先選擇適當(dāng)型號的鏡片·早產(chǎn)兒用0號·足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引負(fù)壓為100mmHg連接10F（或10F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需在氣管內(nèi)保留氣管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸引，則準(zhǔn)備較小號的吸引管

氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用管徑一致（管端無縮窄）cm標(biāo)記和聲帶線有助于辨認(rèn)導(dǎo)管位置無肩選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13～15cm管芯(可選)導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）新生兒體重（g）胎齡(w)2.5 <1,000 <283.0 1,000~2,000 28~343.5 2,000~3,000 34~38

3.5~4.0 >3,000>38 準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管插管的輔助工作助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒體位，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨兩次插管的嘗試之間給正壓人工呼吸連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置連接CO2

監(jiān)測器聽診心率，評估是否有改善注意CO2

監(jiān)測器顏色的改變聽診呼吸音，觀察胸廓運動固定導(dǎo)管氣管插管：解剖標(biāo)志氣管插管：擺放位置

插管準(zhǔn)備固定頭部提供常壓氧左手持喉鏡?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管：插入喉鏡鏡片順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頂端伸到會厭軟骨谷的位置小指兩個用法?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管內(nèi)插管：暴露聲門采用一抬（提）一壓的手法：一抬鏡片使會厭緊貼鏡片如聲門暴露不夠充分則術(shù)者用小指下移壓環(huán)狀軟骨可暴露聲門不可上撬鏡片?2000AAP/AHA

抬起喉鏡鏡片以暴露聲門氣管內(nèi)插管尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管插入導(dǎo)管右手持氣管導(dǎo)管等待聲帶打開插入管端直至聲帶線位于聲帶的部位操作時間不超過20秒?2000AAP/AHA從聲帶間插入氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)插管撤出喉鏡

將導(dǎo)管按在嬰兒上唇腭,撤出喉鏡

如有金屬芯，將其從氣管導(dǎo)管中撤出Clickontheimagetoplayvideo氣管插管：檢查導(dǎo)管位置顯示導(dǎo)管位置正確的體征生命體征改善（心率、膚色、活動）CO2

檢測器檢出CO2

存在有雙肺呼吸音，但胃區(qū)有很小或無聲音人工呼吸時胃區(qū)不擴張呼氣時，霧氣凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁每次呼吸時胸廓都擴張胸片最后確認(rèn)導(dǎo)管是否在氣管里直接觀察到導(dǎo)管由聲門穿過氣管插管：檢查導(dǎo)管位置如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：·

盡管進行正壓人工呼吸，新生兒仍紫紺及心動過緩·

CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2·

未聽到良好的雙肺呼吸音·

可見腹部膨脹·

聽到胃內(nèi)有嘈雜聲·導(dǎo)管內(nèi)無霧氣·每一次正壓人工呼吸時無對稱性胸廓運動

氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置體重(kg) 插入深度

(cm端唇距離1*

72

83

94

10*新生兒體重

750g，僅需插入6cm氣管插管：X線確認(rèn)正確不正確CO2

檢測點擊圖像演示錄像應(yīng)用腎上腺素的指征腎上腺素是心臟興奮劑,給腎上腺素的指征是：

在30sec有效的正壓人工呼吸及60sec胸外按壓配合正壓人工呼吸_____________

共計90sec之后

心率仍<60次/min注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素

通過臍靜脈給藥靜脈給藥的最好途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管無菌操作插入導(dǎo)管2～4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要淺插入過深可損害肝臟給腎上腺素

腎上腺素增加心臟收縮的強度和速率及產(chǎn)生外周血管的收縮如果需要可重復(fù)給藥如首次給藥通過氣管導(dǎo)管，重復(fù)給藥通過臍靜脈給腎上腺素:反應(yīng)不良

(心率<60次/min)檢查效果：人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能擴充血容量擴容的指征如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)低血容量或休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）擴充血容量:劑量和途徑推薦溶液=生理鹽水推薦劑量=10mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準(zhǔn)備=用大注射器吸入準(zhǔn)確的劑量推薦速度=5-10分鐘以上

擴容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴容(劑量10mL/kg)給藥后仍無改善復(fù)蘇后無改善：三種情況對復(fù)蘇后無改善的新生兒采取的措施取決于他們的表現(xiàn)：通氣失敗持續(xù)紫紺和心動過緩不能開始自主呼吸正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣氣道機械阻塞胎糞或粘液栓塞后鼻孔閉鎖氣道畸形(如Robin綜合征)其它少見情況氣道機械阻塞：后鼻孔閉鎖氣道機械阻塞：咽部氣道畸形Robin綜合征引起的氣道阻塞可插鼻咽導(dǎo)管或患兒仰臥緩解癥狀正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣肺功能損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎氣胸緊急情況下，可用胸部透照法檢查氣胸，可用胸腔穿刺治療先天性膈疝懷疑先天性膈疝者不能用面罩進行正壓人工呼吸應(yīng)即刻進行氣管插管，并插雙腔經(jīng)口胃管

新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩的少見原因。新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩更多是由通氣不足引起

確保胸廓隨呼吸運動聽診雙側(cè)呼吸音一致確定已給100%氧考慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟?。ㄉ僖姡┎荒荛_始自主呼吸考慮顱腦損傷(缺氧缺血性腦病)嚴(yán)重酸中毒,先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制嬰兒對復(fù)蘇無反應(yīng)在充分足夠的復(fù)蘇努力10分鐘后，新生兒