處方點(diǎn)評(píng)與用藥方案

藥劑科——?jiǎng)⒋?012-12-21處方點(diǎn)評(píng)的意義？（結(jié)合質(zhì)控處方管理不足）如何進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的管理？怎樣結(jié)合臨床實(shí)例，點(diǎn)評(píng)分析處方，指導(dǎo)安全合理用藥？一、處方點(diǎn)評(píng)：D:\YoukuFiles\download\本市將從下月開始集中點(diǎn)評(píng)醫(yī)院處方100927北京您早.flvD:\YoukuFiles\download\同仁醫(yī)院?jiǎn)?dòng)處方點(diǎn)評(píng)制度嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)師將被取消處方權(quán)[北京新聞].flv處方點(diǎn)評(píng)的定義——

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評(píng)的意義——是調(diào)劑后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，不能與處方審核混淆

處方開具—審核—調(diào)劑與核對(duì)—發(fā)藥—用藥交代是持續(xù)提高醫(yī)療用藥質(zhì)量的重要舉措是提高臨床藥物治療學(xué)水平,促進(jìn)合理用藥的有力措施是提高醫(yī)院藥師作用和地位重要手段是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥師職能轉(zhuǎn)變的有效途徑醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)編號(hào)點(diǎn)評(píng)依據(jù)頒布部門/作者1藥品說明書藥品監(jiān)督部門審核2《處方管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部3《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部4《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部5《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部6《MCDEX藥物臨床信息參考》四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司編寫；SFDA監(jiān)制7《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》2005年版上海市醫(yī)保局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局8《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》上海市衛(wèi)生局9《醫(yī)院處方手冊(cè)》醫(yī)院藥事管理委員會(huì)……二、處方點(diǎn)評(píng)的管理：《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》

2010年2月10日

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)總則組織管理處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果

點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督管理管理規(guī)范一二三四五六總則評(píng)價(jià)處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)專家組組織管理處方點(diǎn)評(píng)工作小組處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（抽樣）門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰

點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)：≮100張／月病區(qū)用藥醫(yī)囑單：抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))≮1%

點(diǎn)評(píng)病歷絕對(duì)數(shù)：≮30份／月藥房人員怎樣開展處方審核評(píng)價(jià)工作？結(jié)合本院情況制定處方點(diǎn)評(píng)制度、處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從藥房窗口入手，制定處方審查及評(píng)議制度和不合理處方登記本。

循序漸進(jìn)過程——先從規(guī)范藥品名稱書寫、藥品正確用法用量、消除處方書寫缺項(xiàng)等問題入手，再逐漸推進(jìn)到合理用藥的層面

如：處方格式、顏色、代碼、簽名等要求

處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)評(píng)人：

填表日期：

序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（特定藥物）超說明書、腫瘤患者國(guó)家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術(shù)期用藥合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方—新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡—處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難辨—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱—藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清—用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱—單張門急診處方﹥5種藥品—處方用量:門診﹥7日,急診﹥3日,延長(zhǎng)未注明理由—藥師未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定—抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具—中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方超常處方無適應(yīng)證用藥

開具高價(jià)藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由三、處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析

常見不合理原因：選藥考慮欠妥，特別是對(duì)抗菌藥物的選擇不注重藥物相互之間的配伍禁忌，聯(lián)合用藥不合理用法由于長(zhǎng)期習(xí)慣，不按說明書用藥，重復(fù)用藥門診處方點(diǎn)評(píng)及個(gè)案分析合格處方無藥品通用名數(shù)量標(biāo)示不清無藥品通用名無規(guī)格無用法用量前記內(nèi)容缺項(xiàng)用藥與臨床診斷不符個(gè)案分析：1、XX，男，45歲急性胃腸炎

用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散

點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理

分析：兩者配伍蒙脫石在吸附腸道中的病毒或毒素同時(shí)也會(huì)吸附諾氟沙星，使其內(nèi)部的諾氟沙星濃度遠(yuǎn)高出胃腸道濃度，因而有利于殺滅已吸附于蒙脫石中的細(xì)菌，而且因其吸附諾氟沙星，影響在腸道的吸收，使諾氟沙星在腸道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保持較高濃度，因此，兩者配伍在治療侵襲性細(xì)菌性腹瀉方面具有協(xié)同作用。2、XX，女，68歲慢性支氣管哮喘用藥：羅紅霉素緩釋膠囊+氨茶堿（常用量）點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分折：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度提高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不少。近幾年發(fā)現(xiàn)，茶堿低劑量使用也能有效發(fā)揮其抗炎、平喘作用。3、XX，女，9個(gè)月支氣管炎用藥：頭孢呋辛+氨芐西林鈉舒巴坦鈉點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分析：支氣管炎主要由病毒感染引起,如并發(fā)細(xì)菌感染才有應(yīng)用抗菌藥物指征。配伍不是簡(jiǎn)單的二藥隨意相加，應(yīng)有循證支持。以上兩藥作用機(jī)制一致，都廣譜，都耐酶。一個(gè)門診9個(gè)月患兒，即使有細(xì)菌感染也應(yīng)是一般的輕度感染，故是無聯(lián)合用藥指征。兒科相類似的配伍還有青霉素+頭孢曲松，頭孢噻肟+氨芐西林鈉舒巴坦鈉等。4、XX,男,35歲頭痛待查用藥：頭孢呋辛+氧氟沙星點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分析：抗菌的適應(yīng)征不明確,望完善診斷。5、XX，男，2歲急性扁桃體炎用藥：靜脈滴注：第一組頭孢曲松，第三組葡萄糖酸鈣點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分析：二者配伍曾出現(xiàn)過致小兒死亡案例，禁止配伍或聯(lián)合用藥，即使通過不同的通路進(jìn)入患者體內(nèi)。本處方頭孢曲松用法后明確有警示用語，但醫(yī)生為什么會(huì)視而不見呢？6、XX，男，5個(gè)月雙眼淚囊炎用藥：0.9%氯化鈉注射液+青霉素80萬U（皮試陰性），混合點(diǎn)眼，一日四次點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分析：1.違反“青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用”要求。2.青霉素系高分子，水溶性，高度離子化的藥物，因此很難以透過正常眼組織的各種生物膜屏障。青霉素G水溶液即使高濃度頻繁滴眼亦難以透過完整角膜在眼內(nèi)獲得有效濃度。3.青霉素鈉溶解后穩(wěn)定性差，放置時(shí)間長(zhǎng)后藥物降解增加，失效還無所謂，過敏反應(yīng)可能性大大增加。4.象這類處方,不出事則矣,一出事就是大事,望臨床一定禁止再使用!7、XX，女，1歲急性上呼吸道感染用藥：安乃近注射液0.1gim+小兒氨酚黃那敏顆粒2.0Tid+小兒柴桂退熱顆粒2.5Tid+布洛芬混懸液5ml必要時(shí)點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理分析：屬重復(fù)用藥。處方醫(yī)師在同一張?zhí)幏缴蠟橥换颊唛_四種解表退熱藥,隱患多,望慎重！病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析一般情況男，72歲，70Kg主訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識(shí)不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地,呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識(shí)不清現(xiàn)病史既往史高血壓病20年，否認(rèn)藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng),右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗(yàn)報(bào)告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L診斷：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物曲奧：注射用腦蛋白水解物男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg靜推，交替應(yīng)用燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天72歲，WBC12.8×109/L，中性97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應(yīng)＜3g/日肌酐200μmol/L，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營(yíng)養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt案例1小結(jié)用藥不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐20天查體輔助檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會(huì)診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用藥分析：氟比洛芬