等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審及對(duì)護(hù)理工作的要求莆田學(xué)院附屬醫(yī)院------陳愛(ài)珠

12/7/20231一、做得相對(duì)比較好的：

（一）護(hù)理管理體系相對(duì)完善有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或護(hù)理副院長(zhǎng)具體分管；護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體制；護(hù)理部分工比較合理、職責(zé)明確；護(hù)理管理人員都較年輕，且學(xué)歷層次及技術(shù)職稱(chēng)也有明顯提高。

12/7/20232（二）護(hù)理人員配置基本得到重視

護(hù)理隊(duì)伍關(guān)心“醫(yī)院管理年”活動(dòng)；

能依法從護(hù)，作好注冊(cè)，責(zé)任護(hù)士具備資質(zhì)；

醫(yī)院護(hù)理人員的配備和病房床護(hù)比例大概在1：0.34-1：0.39；

能盡量保證了ICU等重點(diǎn)科室床護(hù)比要求。

12/7/20233（三）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)有實(shí)質(zhì)

從醫(yī)院和科室層面制定了詳細(xì)的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃；有明確的培訓(xùn)內(nèi)容和相應(yīng)的培訓(xùn)方式，如：崗前、5年規(guī)范化、護(hù)師、主管護(hù)師、重癥急診、急診科護(hù)士。12/7/20234（四）理論技能操作完成較好

現(xiàn)場(chǎng)考核中大部分護(hù)師均能較好地完成；形成良好的組織文化，體現(xiàn)溫馨的語(yǔ)言，以商量的口吻，進(jìn)行用藥的宣傳，動(dòng)作敏捷，把呼叫系統(tǒng)放在病人可壓之處。12/7/20235（五）核心制度執(zhí)行較好

核心制度有明確的規(guī)定：如分級(jí)，查對(duì).查對(duì)可用追溯的機(jī)制進(jìn)行檢查，輸血執(zhí)行情況，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)等；

對(duì)核心制度的理解和執(zhí)行保證了臨床工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。12/7/20236（六）臨床護(hù)理工作基本到位

基礎(chǔ)護(hù)理及等級(jí)護(hù)理措施相對(duì)到位；“六潔”（即病人的頭發(fā)、衣服、身體、四肢、床單位、環(huán)境等）、“四無(wú)”病人臥位舒適、引流管通暢；

護(hù)理工作操作前、中、后，體現(xiàn)人性化，與病人的溝通，病情觀察，保護(hù)隱私。

12/7/20237（七）急救設(shè)備和藥品的管理到位

急診，重癥監(jiān)護(hù)等科室急救設(shè)備、設(shè)施，藥品的性能、有效性及保持隨時(shí)處于可用、能用、會(huì)用的狀態(tài)。12/7/20238存在問(wèn)題和建議

12/7/20239（一）

進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理體系三級(jí)管理

科護(hù)士長(zhǎng)層面組織形式不統(tǒng)一；

要明確科護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)，分清角色，強(qiáng)化科護(hù)士長(zhǎng)的工作內(nèi)容和工作方法，很多醫(yī)院的科護(hù)士長(zhǎng)是由護(hù)理部副主任兼任，最好是獨(dú)立出來(lái)?？谱o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)7-8人（科室），科護(hù)士長(zhǎng)兼任病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)，要求科護(hù)士長(zhǎng)必須加強(qiáng)對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的管理與指導(dǎo)工作；

加強(qiáng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理能力的培訓(xùn)、提高與實(shí)施。12/7/202310（二）進(jìn)一步落實(shí)衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員基本配備要求

1.建議做好護(hù)理人員需求計(jì)劃，力爭(zhēng)在“十一五”期間能達(dá)到規(guī)定、要求，床護(hù)之比達(dá)到1：0.4，醫(yī)院的護(hù)理人員占全院醫(yī)技人員的50%，護(hù)士的大專(zhuān)學(xué)歷按照“三甲”要求應(yīng)達(dá)到50%。按“十一五”規(guī)劃，“三甲”醫(yī)院到2010年大專(zhuān)學(xué)歷應(yīng)達(dá)到70%。2.建立緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案12/7/2023112.建立緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案：

○急救小分隊(duì)的成立、訓(xùn)練到位

○資深的護(hù)師、資質(zhì)的考量

○有些病區(qū)的主管護(hù)師被晾在一邊

○人員在黨辦、院辦、與職稱(chēng)不相符合

12/7/202312希望在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上要重視各個(gè)專(zhuān)科最常見(jiàn)、最基礎(chǔ)的操作，把考試轉(zhuǎn)化臨床具體行動(dòng)。在我院此現(xiàn)象同樣也存在，如：本次抽考呼吸科的吸氧，普外科的胃腸減壓表現(xiàn)出操作比較隨意，無(wú)菌觀念不強(qiáng)（手術(shù)室的送病人到病房，如何搬運(yùn)病人，使用便盆、翻身，動(dòng)作都不標(biāo)準(zhǔn)）。

建議在這方面做更多的改進(jìn)，使簡(jiǎn)單、常用的操作隨時(shí)都處于規(guī)范化操作。

12/7/202313（三）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

要完善基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立可追溯的機(jī)制，定期與不定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

特別是質(zhì)控的科學(xué)性，改變過(guò)去在分析總結(jié)中的質(zhì)性評(píng)價(jià)而成為量化的評(píng)價(jià)，用數(shù)據(jù)支持或指導(dǎo)我們的護(hù)理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

12/7/2023141、病人的配血，采用單人單管單次完成。

2、供應(yīng)室、無(wú)菌室的消毒器械包一定要與手術(shù)室工友進(jìn)行點(diǎn)交，而且要注意器械消毒包的清潔衛(wèi)生。

3、科護(hù)士長(zhǎng)要做很好環(huán)節(jié)指導(dǎo)，科質(zhì)控記錄要寫(xiě)措施、效果評(píng)價(jià)

12/7/202315在病歷檢查過(guò)程當(dāng)中，查的是醫(yī)囑執(zhí)行制度，在檢查中發(fā)現(xiàn)：有醫(yī)囑沒(méi)有措施，沒(méi)有記錄，專(zhuān)家組就認(rèn)為醫(yī)囑執(zhí)行制度存在問(wèn)題，一級(jí)護(hù)理要求隨時(shí)記錄。在美國(guó)護(hù)理記錄比國(guó)內(nèi)還多。

12/7/2023164、查應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行情況

檢查中發(fā)現(xiàn)：當(dāng)病人跌倒、墜床的時(shí)候，當(dāng)班護(hù)士對(duì)當(dāng)時(shí)情況如何處理存在不到位的現(xiàn)象，記錄存在不及時(shí)。

大部分使用約束帶的，是不符合要求的。

重視評(píng)價(jià)病人的危險(xiǎn)性（如跌倒、墜床），如使用壓瘡的評(píng)價(jià)表，對(duì)得分危險(xiǎn)系數(shù)高的病人，采取可預(yù)見(jiàn)的措施；對(duì)使用約束帶的病人，應(yīng)采用規(guī)范的使用約束帶。12/7/202317三、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)核心制度的理解和執(zhí)行

電腦處理醫(yī)囑比較普遍，但存在對(duì)現(xiàn)有的查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度的挑戰(zhàn)，需要對(duì)現(xiàn)行制度作很好的論證，重新規(guī)范使之完善。

因?yàn)樵谧o(hù)士配備比較緊缺的情況下，分級(jí)護(hù)理制度需要進(jìn)一步落實(shí)；交接班制度也還要加強(qiáng)，比如轉(zhuǎn)科病人、圍手術(shù)期病人的交接。

12/7/202318一級(jí)護(hù)理是全護(hù)理，一級(jí)護(hù)理病人不穿患服，必須穿衣標(biāo)識(shí)的問(wèn)題，有的沒(méi)有輸液巡視卡，沒(méi)有輸液的瓶標(biāo)核對(duì)卡，把護(hù)理工作下放給護(hù)工和家屬去執(zhí)行，從《護(hù)士管理法》中是不允許的，一定要引起高度重視，

如吸痰、氣切、霧化、翻身，一定要由護(hù)士自己親自操作，否則造成的后果由護(hù)士承擔(dān)。12/7/202319治療飲食：沒(méi)有執(zhí)行到位，存在疏忽或者由家屬和病人自己解決的現(xiàn)象，例如低鹽飲食、低脂就沒(méi)有指導(dǎo)病人。

▲飲食的標(biāo)識(shí)問(wèn)題和執(zhí)行到位的問(wèn)題，也是我們一定要執(zhí)行到位的，如在床頭卡上標(biāo)上標(biāo)識(shí)。

12/7/202320術(shù)前訪視：需增加人性關(guān)懷，多巡視幾次，多與病人交流溝通，了解病人的心理狀態(tài)。

術(shù)后支持服務(wù)制度：很多護(hù)士并不了解，存在服務(wù)不到位的現(xiàn)象。

輸血、配血、取血：按新的輸血管理辦法，一定要單人單次單管執(zhí)行，雙人執(zhí)行雙人核對(duì)雙人簽名。輸血袋的儲(chǔ)存問(wèn)題：把輸血袋放在潔凈的冰箱里，這是絕對(duì)不允許的。

12/7/202321遷床：沒(méi)有醫(yī)囑，沒(méi)有轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的記錄。

醫(yī)囑的執(zhí)行情況：沒(méi)有執(zhí)行單。抽查病歷時(shí)，有醫(yī)囑但未在護(hù)病記錄中體現(xiàn)，因此需要加強(qiáng)執(zhí)行完醫(yī)囑后進(jìn)行記錄，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

12/7/202322專(zhuān)科護(hù)理的執(zhí)行問(wèn)題：在檢查中存在著專(zhuān)科護(hù)理未能夠及時(shí)體現(xiàn)，例如心肌炎的病人不描述心律的改變；腦外傷的病人不交接神志的變化，四肢肌張力的變化。

應(yīng)采用的對(duì)策：護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)的指導(dǎo)作用，將此病歷拿出來(lái)討論，針對(duì)存在的問(wèn)題，有意識(shí)地引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理和書(shū)寫(xiě)工作。

12/7/202323責(zé)任護(hù)士：我院存在責(zé)任組長(zhǎng)不打針，無(wú)親自執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏與病人的溝通跟交流，有的責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情掌握不全，實(shí)際上是與各個(gè)科室開(kāi)展的工作形式有關(guān)，記錄的和執(zhí)行的護(hù)士是不同的人員。沒(méi)有真正落實(shí)責(zé)任制的精髓。每一位的病人都有一名護(hù)士負(fù)責(zé)。說(shuō)的是開(kāi)展整體護(hù)理，實(shí)際是功能制護(hù)理。

12/7/202324責(zé)任護(hù)士：八知道、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)要求要及時(shí)掌握病房病人的動(dòng)態(tài)改變，做到心中有數(shù)。

▲護(hù)士對(duì)病人病情掌握要加強(qiáng)，包括：

①病人的一般情況。

②入院評(píng)估及觀察要點(diǎn)：發(fā)病原因、生活習(xí)慣、心理、飲食、睡眠、排泄、陽(yáng)性體征、專(zhuān)科護(hù)理觀察的要點(diǎn)。

③病人治療、用藥情況及護(hù)理措施。④健康教育和康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)及措施落實(shí)情況，護(hù)理部主任要多抽查科護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)以及總職責(zé)護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)要多抽查在架病歷，檢查以上情況的落實(shí)情況。⑤加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)：注意措詞12/7/202325提問(wèn)本病區(qū)的前5種病種、護(hù)理要點(diǎn)：要求護(hù)士長(zhǎng)要提問(wèn)護(hù)士，檢查專(zhuān)科護(hù)理的落實(shí)情況。

出入量的記錄：要有原始的記錄、提供給評(píng)審員檢查。

引流量的記錄：需每天記錄。☆記錄的字跡要清晰，簽名要讓人看清楚。

12/7/202326護(hù)士長(zhǎng)：

上午時(shí)間剛交班完后就在辦公室看病歷或?qū)懖v，沒(méi)有親自參與實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

12/7/202327以上采用的對(duì)策：

護(hù)士長(zhǎng)要幫助護(hù)士理清責(zé)任制護(hù)理的理念，使護(hù)士發(fā)自?xún)?nèi)心的把以病人為中心的服務(wù)理念貫徹落實(shí)在實(shí)際的臨床工作中，而不是為完成任務(wù)而完成任務(wù)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該從自身做起，從排班上，杜絕功能制的排班方式，真正落實(shí)責(zé)任制，所管床的責(zé)任護(hù)士要真正從治療護(hù)理做起。護(hù)理病史是可以呈現(xiàn)給病人，但主觀的東西不要寫(xiě)進(jìn)去。

12/7/202328危重患者的護(hù)理質(zhì)量有待提高——對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)、具體措施

記錄規(guī)范完整患者實(shí)施安全的護(hù)理如約束帶應(yīng)用

——ICU、急診、手術(shù)等科有定期護(hù)理質(zhì)量檢查與改進(jìn)——保持監(jiān)護(hù)儀有效使用。各種搶救儀器能熟練使用，保證呼吸機(jī)使用，管路消毒與滅菌的可靠性。

12/7/202329手術(shù)室與各臨床科的溝通、協(xié)調(diào)情況，定期改進(jìn)措施。

呼吸機(jī)的各種型號(hào)、功能一定要處于良好的狀態(tài)。

完善的護(hù)理查房：護(hù)理會(huì)診：本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需要請(qǐng)外科室來(lái)協(xié)助解決問(wèn)題。

12/7/202330護(hù)理病歷討論制①適當(dāng)補(bǔ)充基本設(shè)備，保證質(zhì)量。本次檢查中感到大部分醫(yī)院的硬件都比較好，但遺憾還是存在的。搶救車(chē)輛少，不能滿(mǎn)足，輪子壞了，用膠布粘貼。②在一般護(hù)理用具足夠的情況下，添加較先進(jìn)的護(hù)理用具，洗頭機(jī)一定要有，床單元的消毒機(jī)一般也要有。注意安全隱患細(xì)節(jié)的管理，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

12/7/202331進(jìn)一步加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境、病人安全管理

⒈提供以人為本的住院環(huán)境，規(guī)范病區(qū)管理

病房沒(méi)有溫控系統(tǒng)，一般提供給病人的病房的溫度是25°，濕度是60%⒉廁所有無(wú)蹲坐、旁邊有無(wú)扶手，最好廁所設(shè)有呼叫系統(tǒng)

現(xiàn)在醫(yī)院幾乎都存在是男女病人混住的情況。

12/7/202332床單位的配制是否合理，合理是95%，陪伴不能很好的管理，枕頭、床單位是否有消毒、更換。枕頭的高度多少是舒適的，大家可能也沒(méi)有意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。床單的寬度，不能提供舒適的被褥，走廊上要有扶手。

公共設(shè)施是否有消毒。陪伴的管理是一個(gè)比較難的問(wèn)題，但希望宣傳病人，宣傳家屬，特別要杜絕病人和家屬共處一床的情況。8：00-10：30控制陪伴

12/7/202333督導(dǎo)的體會(huì)（一）：

護(hù)理督導(dǎo)工作的核心是護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，最大限度地減少“作秀”現(xiàn)象。

在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，繼續(xù)教育水平和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)等標(biāo)準(zhǔn)的操作中突出細(xì)節(jié)管理。

理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、考核、帶教老師，要讓人文服務(wù)的理念落實(shí)到每位護(hù)士的身上，要提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平?？己撕细裾甙l(fā)上崗證，要抓細(xì)節(jié)，落實(shí)到實(shí)處。尤其是在護(hù)士核心技能上的考核上要落到實(shí)處，提高對(duì)病人病情的觀察能力，保持病房環(huán)境的安靜、嚴(yán)肅的氛圍，同時(shí)要在上班時(shí)間，科室的環(huán)境有形成有約束力的氛圍。

12/7/202334督導(dǎo)的體會(huì)（二）：技能的比賽（一般培訓(xùn)每科要三個(gè)月），要對(duì)病人說(shuō)“謝謝”

護(hù)理過(guò)程中的法律意識(shí)；以人為本貼近病人提供可及性服務(wù)等方面有所側(cè)重。

增強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理和風(fēng)險(xiǎn)管理的含量，逐步使護(hù)理管理向標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、法制化、人性化邁進(jìn)。

改變單純靠專(zhuān)家督導(dǎo)的方法為病人與專(zhuān)家共同參與督導(dǎo)，真正讓病人為醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量打分。結(jié)合管理單督促檢查工作，提及