病因及其因果推斷

CausesandCausalInference

第10章12021本章要點(diǎn)第一節(jié)病因的概念第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件第三節(jié)病因研究的基本方法第四節(jié)因果推斷的邏輯方法第五節(jié)因果關(guān)系的推斷22021第一節(jié)病因的概念*流行病學(xué)研究必然涉及病因的推斷*病因推斷的核心任務(wù)是排除各種可能的偏倚，確保其真實(shí)性*病因推斷的主要邏輯推理方法是假設(shè)演繹法、Mill準(zhǔn)則、概率性推廣的歸納統(tǒng)計(jì)推理。32021人們對(duì)病因認(rèn)識(shí)的發(fā)展過程：上帝、妖怪

人疾?。ㄉ窳P學(xué)說）金木水火土人疾?。闼匚ㄎ镏髁x學(xué)說）病原微生物人疾?。ㄉ镏虏W(xué)說）病因宿主環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型－－天平模式）或宿主病因環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型－－三角模式）生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境機(jī)體遺傳（生態(tài)學(xué)模型－輪狀模式）420211.病因的定義現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld：

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授52021

流行病學(xué)一般將病因稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor）或決定因素（determinant）,其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素。

62021

2.病因模型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型72021

1）.生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮分類流行病學(xué)三角模型輪狀模型82021宿主環(huán)境動(dòng)因生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境

圖6流行病學(xué)三角圖7輪狀模型920212）.疾病因素模型特點(diǎn)病因分類操作性強(qiáng)較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義沒有動(dòng)因確定的困難層次外圍的遠(yuǎn)因致病機(jī)制的近因102021社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病疾病因素模型疾病因素模型112021

3）.病因網(wǎng)絡(luò)模型按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)1220211320211.宿主因素：遺傳免疫心理內(nèi)分泌2.環(huán)境因素：

外環(huán)境中各種有害因素的總和。生物因素理化因素社會(huì)因素3、病因的分類

（一）按來源分類142021（二）按作用分類1.必要病因：結(jié)果發(fā)生必具有該病因，但具有該病因并不一定都發(fā)生該結(jié)果。結(jié)核桿菌結(jié)核2.充分病因：

如果有該病因存在，則一定發(fā)??；但發(fā)病并不一定都存在該病因。急性闌尾炎腹痛腹痛一定由闌尾炎引起？1520213.充分必需病因：

該病因存在，則一定發(fā)病，發(fā)病一定有該病因存在。

接觸高壓電引起電擊，電擊必因接觸高壓電。4.復(fù)合病因：

既不是必需病因，也不是充分病因，它們的存在只是增加發(fā)病概率?；魜y：胃酸被沖淡，飲生水等。1620214.、病因鏈(因果聯(lián)接方式)多病因?qū)W說把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。各病因因素之間的關(guān)系是是復(fù)雜的。1.無因自然無果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果無果白喉與白喉?xiàng)U菌1720212.一因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.多因一果因2因3因1果缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖高血脂高血壓冠心病1820214.多因多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒

高血壓、冠心病、大腸癌5.因因協(xié)同引起一果因1＋因2果吸煙＋接觸石棉肺癌1920216.因因相加引起一果因1＋因2＋因3果未免疫機(jī)體遭受深部創(chuàng)傷＋被土壤中破傷風(fēng)桿菌污染＋破傷風(fēng)繁殖

破傷風(fēng)7.因果相聯(lián)引起一果感染病毒感冒誘發(fā)結(jié)核運(yùn)用鏈霉素超量使用鏈霉素耳聾202021

第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件

疾病發(fā)生的必備要素：致病因子、宿主、環(huán)境一.致病因子能引起疾病的因素統(tǒng)稱為致病因子。1.生物致病因子2.物理致病因子3.化學(xué)致病因子212021二.宿主能給病原體提供營養(yǎng)和生存場(chǎng)所的生物。1.遺傳因素2.免疫狀況3.年齡性別4.種族5.性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)6.行為因素222021三.環(huán)境自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境232021第三節(jié)病因研究的基本方法一.描述性研究現(xiàn)況調(diào)查和生態(tài)學(xué)研究等。以描述疾病“三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。242021二.分析性研究如隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。以便確定危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR值或RR值）的大小，從而對(duì)可能的病因作出判斷。252021三.實(shí)驗(yàn)性研究如現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、社區(qū)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)。常用來驗(yàn)證病因假說。262021第四節(jié)因果推斷的邏輯方法假設(shè)演繹法Mill準(zhǔn)則因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則

272021

假設(shè)演繹法的推理過程因?yàn)榧僭O(shè)H,所以推出證據(jù)E(演繹推理)因?yàn)楂@得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H(歸納推理）第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

一、假設(shè)演繹法

282021

假設(shè)演繹法的應(yīng)用假設(shè)H:乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC）根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)

E1（肝癌病例的HBV感染率高于對(duì)照）

E2（HBV感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照）

E3（控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降）如果證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。

第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

292021二、Mill準(zhǔn)則

分類求同法差異法同異并用法共變法剩余法第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

302021求同法（methodofagreement）

是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式為： 事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a是A的必要條件第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

312021求異法（methodofdifference）

是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式為： 事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g

…---------……

所以，a是A的充分條件第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

322021同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為： (1)求同部分 并且

(2)求異部分 所以，a是A的必要且充分條件第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

332021共變法（methodconcomitantvariation）當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的，并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系（劑量－反應(yīng)關(guān)系），才可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a是A的必要條件第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

342021剩余法（methodofresidues）

對(duì)某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a是A的必要條件第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

352021歸納統(tǒng)計(jì)推理S類的部分（S1,S2,S3…Sn）具有屬性P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P。對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計(jì)推理：

S1--------P

S2--------P

S3--------非P ……--------……

Sn--------P

(其中m/n部分具有P屬性)

所以，S類的m/n部分具有P屬性第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

362021三、因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則

設(shè)立對(duì)照的必要性生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象過于復(fù)雜，很難僅僅通過實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件來控制干擾干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對(duì)照組上，通過與實(shí)驗(yàn)組比較，這些非處理因素的作用就可加以排除。第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

372021如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為T，干擾（非處理因素）的效應(yīng)為C，則： 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng)=T+C

對(duì)照組表現(xiàn)出來的效應(yīng)=C

實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng)=（T+C）-C=T需要注意的是實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng)（T+C）是通過處理前后兩輪測(cè)量值之差確定的第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

382021保證對(duì)照的有效性各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。有可比性的對(duì)照，才是有效的對(duì)照。各組干擾（非處理因素）的可比性各組效應(yīng)測(cè)量的可比性第二節(jié)因果推斷的邏輯方法

392021第三節(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)

統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)402021一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)

狹義的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（association）指分類資料的相關(guān)

廣義的關(guān)聯(lián)等同于相關(guān)，包括分類、等級(jí)和計(jì)量資料，即是有關(guān)聯(lián)第三節(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)412021二、因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系病因（暴露條件E）與疾?。―）呈相關(guān)防治措施與特定效應(yīng)呈相關(guān)第三節(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)422021E與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時(shí)間先后否圖10-4因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果第三節(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)432021

圖10-5關(guān)聯(lián)分類圖偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）關(guān)聯(lián)第三節(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)442021因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

452021一、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1843-1910）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生,證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)462021疾病患者中總是能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原體疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)472021美國“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)482021防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上大致可分成三個(gè)階段：單純時(shí)間前后的臨床病例觀察指對(duì)處理前后比較或僅對(duì)處理后的單個(gè)或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。通過試驗(yàn)來嘗試或證實(shí)特定疾病療法的效果(培根)。第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)492021多病例的分組比較觀察

指有處理組與比較組的臨床觀察18世紀(jì)G.Berkeley提出對(duì)照臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)18世紀(jì)J.Lind關(guān)于壞血病的治療試驗(yàn)19世紀(jì)KanehiroTakaki關(guān)于腳氣病的治療試驗(yàn)20世紀(jì)初Goldberg關(guān)于燥皮病的治療試驗(yàn)

第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)502021隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)

嚴(yán)格意義上的對(duì)照組（控制組）必須涉及隨機(jī)分配Hill(RCT之父)1946年設(shè)計(jì)的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評(píng)價(jià)方案1970年代，RCT從框架設(shè)計(jì)、對(duì)象選擇、資料分析以及結(jié)論推斷形成評(píng)價(jià)防治效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（非隨機(jī)化分配）,較多用于預(yù)防試驗(yàn)，但在隨機(jī)化分配上存在可行性的問題第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)512021二、常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)522021關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識(shí)別的偏倚所致

第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)532021關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定OR（病例對(duì)照研究）RR（隊(duì)列研究）PF(實(shí)驗(yàn)研究）劑量-反應(yīng)關(guān)系生態(tài)學(xué)相關(guān)第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)542021關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

在不同的人群、地區(qū)和時(shí)間可以重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)552021

關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾（客觀評(píng)價(jià)）

高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合研究者的主觀評(píng)價(jià)吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)562021研究的因果論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)

實(shí)驗(yàn)性研究>觀察性研究有對(duì)照的研究>無對(duì)照的研究以個(gè)體為分析單位的研究>以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)）的研究。滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)572021第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)582021三、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍592021時(shí)間順序的證據(jù)

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍

感染在前，發(fā)病在后第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)602021關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)612021合理性證據(jù)

幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù)

清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)622021

可以判定

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)632021四、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

時(shí)間順序的證據(jù)

對(duì)于防治試驗(yàn)而言，處理與效應(yīng)的前后時(shí)間順序是比較明確的。

第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)642021

效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)

1990年代初Holzgreve等分析了5個(gè)隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外發(fā)生率降低40%，使冠心病發(fā)病率降低15%。

McMahon等的meta分析和Lever等的綜合分析也得到類似結(jié)果。第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)652021

可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果。

合理性證據(jù)

我國進(jìn)行的腦卒中后抗高血壓治療試驗(yàn)中，即使血壓正常者進(jìn)一步降低血壓，也未見不利影響。HOT研究證實(shí)收縮壓或舒張壓從最佳值進(jìn)一步降低，不會(huì)增加心血管病危險(xiǎn)，并沒有“J型曲線”存在的證據(jù)。第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)662021

研究設(shè)計(jì)類型的論證強(qiáng)度

上述臨床試驗(yàn)均為隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)，雙盲、單盲或開放，達(dá)到較高的論證強(qiáng)度。 從以上證據(jù)，可以判定老年高血壓病人降壓治療可以降低心血管病發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)，可獲得多方面的益處。第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)672021二.致病因子1.生物致病因子2.物理致病因子3.化學(xué)致病因子682021五、病因研究方法（一）描述疾病分布（二）提出假說常用的邏輯推理方法：1.求同法2.求異法3.同異并用法4.類比法5.剩余法6.歸納統(tǒng)計(jì)推理692021（三）驗(yàn)證病因假說：即判斷有無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究（四）排除虛假聯(lián)系設(shè)計(jì)不合理、各種偏倚引起續(xù)發(fā)關(guān)聯(lián)702021

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（