七、應(yīng)激相關(guān)障礙1、應(yīng)激相關(guān)障礙：是一類與應(yīng)激源(主要是精神創(chuàng)傷或精神應(yīng)激)有明顯因果關(guān)2、應(yīng)激源：是作用于個體并使其產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的刺激物按不同的環(huán)境因素，將應(yīng)激源分為三大類：化、生物環(huán)境(2)個體內(nèi)環(huán)境：包括各種必要物質(zhì)的產(chǎn)生和平衡失調(diào)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)的紊亂，這些既可以是應(yīng)激反應(yīng)的一部分，也可以作為應(yīng)激源(3)社會心理環(huán)境：工作或?qū)W習(xí)問題、家庭問題等只有其強度和主觀體驗超出個體的耐受能力時，應(yīng)激源才能成為應(yīng)激相關(guān)障礙的3、應(yīng)激相關(guān)障礙的易感因素按照精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生前后的時間來分：(1)創(chuàng)傷前變量：焦慮或抑郁個人史和(或)家族史，既往創(chuàng)傷史如童年期受忽略、受虐待、被遺棄等(2)圍創(chuàng)傷期變量：創(chuàng)傷性事件發(fā)生后個體的精神和軀體反應(yīng)情況，個體的認(rèn)知和社會支持程度等(3)創(chuàng)傷后變量：事后干預(yù)的及時性和有效性、創(chuàng)傷性事件后遭受的其他負(fù)性生4、應(yīng)激相關(guān)障礙的誘因的病因和病理機制(1)生物學(xué)因素1)遺傳：研究表明，在面對應(yīng)激或創(chuàng)傷性事件后，遺傳易感性是決定個體是否形成應(yīng)激相關(guān)障礙的重要因素2)神經(jīng)生化a、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)是機體與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)；急性應(yīng)激時HPA軸改變有利于機體產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，而長期慢性刺激會造成HPA軸功能失調(diào)導(dǎo)致應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生3)腦結(jié)構(gòu)和功能改變a、當(dāng)機體處在應(yīng)激狀態(tài)時，藍(lán)斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致覺醒度升高、警覺和焦慮增加b、神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的神經(jīng)可塑性，慢性應(yīng)激會導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)、前額葉、前眶額葉皮質(zhì)發(fā)生改變；海馬萎縮會對HPA軸失去控制性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致機體對應(yīng)激源抵御能力下降，再次遭遇應(yīng)激時，容易出現(xiàn)應(yīng)激性疾病1)應(yīng)激反應(yīng)還取決于個體對應(yīng)激源的認(rèn)知評價、應(yīng)對方式等2)心理防御機制的應(yīng)用和應(yīng)對方式也會影響應(yīng)激反應(yīng)3)其他與應(yīng)激障礙相關(guān)的發(fā)生有關(guān)的社會心理因素還包括個體的經(jīng)歷與適應(yīng)性、社會支持系統(tǒng)、社會環(huán)境等5、急性應(yīng)激障礙(ASD):是指在遭受到急劇、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)所產(chǎn)生的一過性應(yīng)激反應(yīng)1)反應(yīng)性朦朧狀態(tài)：定向障礙，對周圍環(huán)境不能清楚感知，注意力變得狹窄，事2)反應(yīng)性精神運動性抑制狀態(tài)：情感遲鈍、麻木、行為退縮、少動少語、嚴(yán)重者可接近亞木僵狀態(tài)，有的可轉(zhuǎn)入興奮狀態(tài)3)反應(yīng)性精神運動性興奮狀態(tài)：激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)、話多，內(nèi)容4)急性應(yīng)激性精神?。阂酝?、嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解，與個人素質(zhì)因素關(guān)系較??；一般1個月內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好(2)診斷和鑒別診斷1)異乎尋常的應(yīng)激源的影響和癥狀的出現(xiàn)之間必須有時間上的聯(lián)系2)表現(xiàn)為強烈的恐懼體驗的精神運動性興奮，行為具有一定的盲目性；或有情感遲鈍的精神運動性抑制，可有意識模糊3)在刺激后若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一個月內(nèi)緩解4)如果應(yīng)激性環(huán)境消除，癥狀迅速緩解；如果應(yīng)激持續(xù)存在或具有不可逆性，癥狀一般在24-48小時開始緩解，大約3天后變得十分輕微5)排除分離/轉(zhuǎn)換障礙、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致的精神障礙和抑郁癥等(3)治療和干預(yù)：ASD發(fā)生后，最主要的處理方法是進行危機干預(yù)和心理治療1)危機干預(yù)的原則a、提供脫離精神創(chuàng)傷性事件的環(huán)境，在客觀危險結(jié)束和主觀恐懼減輕后允許情緒c、減少對超出個體控制能力事件的個人責(zé)任感，幫助個體對創(chuàng)傷的強烈的情緒反2)心理治療：是緩解ASD癥狀的首選方法，首選認(rèn)知行為療法3)藥物治療：對于一些嚴(yán)重的癥狀，或者單獨的心理治療無效或焦慮恐懼癥狀特別嚴(yán)重，有既往的抑郁障礙或睡眠障礙者可適當(dāng)使用藥物治療導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙1)必需病因：異乎尋常的威脅或災(zāi)難性事件，患者可以是事件的直接受害者或幸2)潛伏期：通常在創(chuàng)傷性時間后經(jīng)過一段時間無明顯癥狀的潛伏期才發(fā)病，幾日、幾周或數(shù)月不等，但多在6個月內(nèi)發(fā)病3)臨床表現(xiàn)：四大核心癥狀群——“侵入性癥狀群、持續(xù)性回避、認(rèn)知和心境的負(fù)性改變、警覺性增高”(2)病因1)直接病因：異乎尋常的創(chuàng)傷性事件是本病發(fā)生的直接原因2)危險因素：存在精神障礙的既往史與家族史、兒童期創(chuàng)傷、性格內(nèi)向、創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境貧寒、軀體健康狀態(tài)欠佳、社會支持缺乏等(3)病理機制皮質(zhì)激素受體基因等3)神經(jīng)影像學(xué)特征：患者的海馬與海馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉等存在功能異4)神經(jīng)電生理學(xué)特征：PTSD患者在靶刺激和工作記憶過程中P300波幅明顯下降，(4)臨床表現(xiàn)與診斷(DSM-4)1)侵入性癥狀群(闖入性再體驗)(至少存在以下1項)a、患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的侵入性創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)，包括錯覺、幻覺構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗，稱為閃回b、患者頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢境(夢魘)c、似乎創(chuàng)傷事件正在再次發(fā)生的動作或感受d、患者面臨、接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時，通常出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反應(yīng)2)持續(xù)性回避(至少存在以下3項)a、努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受或談話b、努力避免會促使回憶此創(chuàng)傷的活動、地點或人物c、不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面(選擇性失憶)d、明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加e、有疏遠(yuǎn)他人或覺得他人很陌生的感受f、情感范圍變得狹窄3)認(rèn)知和心境的負(fù)性改變：患者可表現(xiàn)為無法記住創(chuàng)傷性事件的某個重要方面，對創(chuàng)傷性事件的原因或結(jié)果出現(xiàn)持續(xù)的認(rèn)知歪曲，責(zé)備自己或他人，對自己、他人或世界出現(xiàn)持續(xù)放大的負(fù)性信念和預(yù)期；此外還會出現(xiàn)持續(xù)的負(fù)性情緒狀態(tài)4)警覺性增高(至少存在以下2項)a、睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡或睡眠深度差c、注意力不集中5)診斷的要點a、遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境(如天災(zāi)人禍)b、反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(病理性重現(xiàn))c、對與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心，內(nèi)疚和自覺，疏遠(yuǎn)他人，興趣愛好范圍變窄，持續(xù)地不能體驗到正性情緒e、對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避f、在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生1)藥物治療：使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗驚厥藥等，對癥治療2)心理治療a、認(rèn)知行為治療(CBT):對急性和慢性PTSD患者的核心癥狀有確切的療效；治療包括正常應(yīng)激反應(yīng)的教育，焦慮處理訓(xùn)練，對病理信念的認(rèn)知治療，對創(chuàng)傷事c、團體心理治療、催眠治療、精神分析治療等7、適應(yīng)障礙(AD):是指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時產(chǎn)生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等，但并不出現(xiàn)精神病性癥狀1)發(fā)病常在應(yīng)激性生活事件(可辨認(rèn)、強度較弱)發(fā)生后的1-3個月內(nèi)出現(xiàn)，病程一般不超過6個月2)不能適應(yīng)而產(chǎn)生超出常態(tài)的情緒障礙/適應(yīng)性不良行為，預(yù)后良好3)癥狀表現(xiàn)不一定與應(yīng)激源性質(zhì)相一致，嚴(yán)重程度不一定與應(yīng)激源強度相一致1)成年人：多見情緒癥狀，表現(xiàn)為抑郁、焦慮及與之相關(guān)的軀體癥狀、睡眠障礙等2)青少年：以品行障礙為主，表現(xiàn)為逃學(xué)、斗毆、盜竊、說謊、物質(zhì)濫用、離家3)兒童：主要表現(xiàn)為尿床、吸吮手指等退行性行為，以及無故軀體不適等含糊的1)根本目的要放在幫助患者提高處理應(yīng)激境遇的能力，早日恢復(fù)到病前的功能水2)心理治療：是治療的重點，主要是解決患者的心理應(yīng)對方式和情緒發(fā)泄的途徑問題；抓住三個環(huán)節(jié)——消除或減少應(yīng)激源(包括改變對應(yīng)激事件的態(tài)度和認(rèn)識)、提高患者的應(yīng)對能力、消除或緩解癥狀3)藥物治療：只用于在情緒異常較為明顯的患者，作用是加快癥狀的緩解，為心理治療提供合適的環(huán)境1、心理因素相關(guān)生理障礙：是指以心理、社會因素為主要病因，以生理障礙為主2、進食障礙：是指在心理因素、社會因素與特定的文化壓力等因素交互作用下導(dǎo)致的進食行為異常；表現(xiàn)為反常的攝食行為和心理紊亂，伴有顯著的體重改變和(或)生理功能紊亂3、神經(jīng)性厭食：是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進食障礙(1)臨床表現(xiàn)(對體重增加的強烈恐懼與對苗條的狂熱追求)核心癥狀：對“肥胖”的恐懼和對形體的過度關(guān)注，拒絕保持與年齡、身高相稱1)故意限制能量攝入：常為首發(fā)癥狀，患者主動節(jié)食，限制人體必需能量的攝入，2)擔(dān)心體重增加或變胖：恐懼自身體重增加，擔(dān)心發(fā)胖或自覺太胖、認(rèn)為體型不完美；常采取過度運動、自行催吐、濫用瀉藥等方法減輕體重3)體像障礙：對自身體像的歪曲認(rèn)識，即使骨瘦如柴，仍認(rèn)為自己過胖4)神經(jīng)內(nèi)分泌改變：女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲5)營養(yǎng)不良和代謝紊亂：由于患者限制飲食，體重下降明顯，常常會出現(xiàn)營養(yǎng)不6)精神癥狀：患者常有抑郁、焦慮情緒和強迫癥狀，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮，部分患者有自殺傾向的攝取而導(dǎo)致顯著的低體重；顯著的低體重被定義為低于正常體重的最低值或低b、即使處于顯著的低體重，仍然強烈害怕體重增加或變胖，或有持續(xù)的影響體c、對自己的體重或體型的體像障礙，體重或體型對自我評價的不當(dāng)影響，或持續(xù)地缺乏對目前低體重的嚴(yán)重性的認(rèn)識a、限制型：在過去3個月內(nèi)，個體沒有反復(fù)的暴食或清除行為；體重減輕主要通過節(jié)食、進食和/或過量運動而達成b、暴食/清除型：在過去3個月內(nèi)，個體有反復(fù)的暴食或清除行為(即自我引吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌腸)3)標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度(BMI=18.5是正常體重下限)1)常見于青少年女性，男性少見2)起始至緩解的中位數(shù)：女性7年，男性3年3)神經(jīng)性厭食的終生患病率，成年女性0.9%,成年男性0.3%,青少年女性0.3%4)種族差異：在美國，白人患病率更高5)文化差異：文化不崇尚纖瘦典范的國家厭食癥的患病率低于美國和歐洲1)神經(jīng)性厭食的死亡率可達5%2)神經(jīng)性厭食個體的自殺率是一般人群的31倍3)嚴(yán)重后果可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥，還可導(dǎo)致急性胃擴張，甚至胃破裂，腎臟、免疫系統(tǒng)功能受損也有發(fā)現(xiàn)(5)病因與發(fā)病機制1)生物學(xué)因素a、遺傳因素：雙生子研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食遺傳率在33-84%之間；具有家族聚集性b、神經(jīng)遞質(zhì)：在神經(jīng)性厭食的急性期，中樞神經(jīng)遞質(zhì)尤其是NE、5-HT和某些神2)心理因素a、神經(jīng)性厭食患者具有內(nèi)向、敏感、缺乏自信、自我評價低、低自尊、完美、刻板主義、強迫、易焦慮、易沖動等個性特征b、神經(jīng)性厭食癥心理因素的核心要素是對控制的需求，通過控制飲食來表達c、發(fā)病前往往有多種多樣的誘發(fā)事件發(fā)生，并且很難解決3)社會文化因素：神經(jīng)性厭食具有濃厚的文化色彩，在現(xiàn)代社會文化觀念中，女性身材苗條作為自信和成功的代表，以“瘦”為美原則：首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療和藥物治療，多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療是最佳手段難點：患者往往缺乏疾病自知力，不會主動配合治療1)軀體治療：首先要糾正營養(yǎng)不良以及由于營養(yǎng)不良所帶來的水電解質(zhì)平衡紊亂，給予足夠維持生命的能量，以挽救患者生命2)心理治療：包括心理健康教育、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療和家庭治療等3)藥物治療：對部分患者有一定的作用，大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強迫和體像障礙4、神經(jīng)性貪食：是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法減輕體重的一種進食障礙1)頻繁的不可遏止的暴食發(fā)作：患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進食，有難以控制的進食欲望，吃到難以忍受的腹脹為止；且患者往往過分關(guān)注自己的體重和體型，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理a、進食量大、速度快、食物多為高熱量的發(fā)胖食物b、體像并未出現(xiàn)整體性的扭曲2)自我誘導(dǎo)性嘔吐等代償行為：為了避免體重增加，常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榘ㄗ晕艺T發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑等a、暴食行為和代償行為常偷偷進行，有時可伴有其他偷竊和欺騙行為；許多患者都是因為被家人抓住正在引吐，或者被牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)牙齒腐蝕嚴(yán)重而被發(fā)現(xiàn)的b、個別患者通過過度鍛煉或禁食來控制體重a、反復(fù)出現(xiàn)的暴食；須具備以下2個特點：①在分段的一個短時間內(nèi)(比如在2個小時里),吃下大量的食物，數(shù)量明顯多于大部分人在相同時間和相同情境下的食量②在吃的過程中有失控的感覺，如感到想停下來不吃很困難，或無法控制吃什么,吃多少b、反復(fù)出現(xiàn)的不適當(dāng)?shù)难a償行為以防止體重增加，比如自我引吐，或濫用瀉藥、利尿藥、灌腸藥或其他藥物，或完全禁食，或進行過度運動c、暴食和不適當(dāng)?shù)难a償行為同時出現(xiàn)，并且出現(xiàn)頻率維持在3個月內(nèi)平均每周至少1次d、自我評價過分受到體形和體重的影響e、以上障礙不是僅僅發(fā)生在神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病期間2)對神經(jīng)性貪食的診斷標(biāo)準(zhǔn)要滿足如下條件：2)對神經(jīng)性貪食的診斷標(biāo)準(zhǔn)要滿足如下條件：b、患者試圖抵消食物的“發(fā)胖”作用，常采用自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、c、患者對肥胖的病態(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作的既往史3)與神經(jīng)性厭食的區(qū)別：a、體重常在正常范圍內(nèi)b、無明顯體像扭曲c、患者有自知力，常主動尋求幫助愿意求治1)多起病于青少年女性2)神經(jīng)性貪食的終身患病率，成人大約0.5%,青少年大約0.9%3)文化/種族差異：美國白人相比非裔美國人常見，西方文化相比其他文化常見1)暴食與代償行為一起出現(xiàn)，長時間持續(xù)可能會發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如水電解質(zhì)失衡，繼而引起心衰等2)患者常伴有情緒低落狀態(tài)，其情緒障礙比神經(jīng)性厭食更突出，自殺率比一般人群高75倍3)神經(jīng)性貪食個體死亡率是一般人群的兩倍(5)病因與發(fā)病機制1)病因并不明確，可能起因于心理、社會和生物學(xué)諸方面因素2)患者往往存在著追求完美、調(diào)整心理沖突能力較差的心理特點3)患者常用不適當(dāng)?shù)谋┦承袨榻獬齼?nèi)心的壓力和矛盾，又在社會“瘦為美”的審美趨勢和目標(biāo)的影響下，擔(dān)心肥胖，以至于形成暴食-恐肥-關(guān)注-誘吐-暴食的惡基本過程：糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為1)心理治療：可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等，以改變患者對自己體型的錯誤認(rèn)知和過分關(guān)注，并建立合理的、有計劃的飲食行為2)藥物治療：可采用各類抗抑郁藥物，包括SSRIs、三環(huán)類抗抑郁藥等；氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好5、神經(jīng)性嘔吐：又稱心因性嘔吐，指進食后出現(xiàn)自發(fā)地或故意誘發(fā)地反復(fù)嘔吐，1)嘔吐常與心理社會因素有關(guān)，如心情不愉快、心理緊張、內(nèi)心沖突等，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變2)無害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，嘔吐后可再進食或邊吐邊吃，由于總的進食量1)進食后出現(xiàn)自發(fā)地或故意誘發(fā)地反復(fù)嘔吐，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐物為剛吃進的食物2)體重?zé)o明顯減輕(體重保持在正常平均體重值的80%以上)3)嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少已持續(xù)1個月4)需要排除各類軀體疾病導(dǎo)致的嘔吐，以及分離性障礙或其他神經(jīng)癥性障礙2)小劑量的抗抑郁藥和抗精神病藥物對部分患者有效6、失眠癥：是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，常影響日間社會功能，為臨床最常見的睡眠障礙1)心理社會因素：如生活和工作中的各種不愉快事件2)環(huán)境因素：如環(huán)境嘈雜、不適光照、居住擁擠、突然改變睡眠環(huán)境等等3)生理因素：如饑餓、過飽、疲勞、性興奮等4)精神疾病因素：如焦慮與抑郁障礙時5)藥物與食物因素：如咖啡因、茶堿、甲狀腺素、皮質(zhì)激素、抗震顫麻痹藥、中樞興奮劑等的使用時間不當(dāng)或過量，藥物依賴戒斷時或藥物不良反應(yīng)發(fā)生時等6)睡眠節(jié)律變化因素：如夜班和白班頻繁變動等7)軀體疾病因素8)生活行為因素：如日間休息過多、睡前運動過多、抽煙等9)個性特征因素：如過于緊張、焦慮、強迫的人格特征1)失眠癥狀a、入睡困難：最多見，即在適當(dāng)?shù)乃邫C會和環(huán)境條件下，不能較快理想入睡b、睡眠維持困難：包括睡眠不實(覺醒過多過久)、睡眠表淺(缺少深睡)、夜間醒后難以再次入睡、早醒、睡眠不足等2)覺醒期癥狀a、失眠往往引起非特異性覺醒期癥狀，即次日日間功能損害，常表現(xiàn)為疲勞或全身不適，日間思睡，焦慮不安，注意力不集中或記憶障礙，社交、家務(wù)、職業(yè)或b、對失眠的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心常常引起焦慮不安(就寢時更加明顯),使失眠者常常陷入一種惡性循環(huán)，即失眠一擔(dān)心—焦慮一失眠，久治不愈有關(guān)“非器質(zhì)性失眠癥”的診斷要點包括：1)主訴是入睡困難、難以維持睡眠或睡眠質(zhì)量差2)這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上3)日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果4)睡眠量和(或)質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能1)一般治療：首先弄清導(dǎo)致失眠的原因、失眠的特點和規(guī)律；調(diào)整和改善睡眠環(huán)境；培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣2)心理治療：幫助其妥善處理生活和工作中的矛盾，使患者了解睡眠是一種自然的生理過程，消除對失眠后果的焦慮和恐懼3)行為治療：生物反饋、自我催眠、自我放松訓(xùn)練等治療方法可改善睡眠前緊張狀態(tài)，有助于建立正常的睡眠節(jié)律4)藥物治療：催眠藥物可作為輔助治療手段，但應(yīng)注意避免藥物依賴的形成a、一般選擇半衰期短、副作用和成癮性較少的抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催療程以1到2周為宜b、對繼發(fā)性失眠者以治療原發(fā)病為主1、器質(zhì)性精神障礙：是指由于腦部疾病和軀體疾病引起的精神障礙2、譫妄：以注意力障礙和意識障礙為特征，在短時間內(nèi)產(chǎn)生并在一天內(nèi)癥狀呈波1)因通常起病較急且具有可逆性，也被稱為急性腦綜合征2)引起譫妄的病因很多，可分為素質(zhì)性因素(易感因素)和誘因(P48)3)在住院病人中，特別是在老年病房、急診室、燒傷病房、ICU中，譫妄十分常見；住院病人譫妄發(fā)生率10-30%,全麻術(shù)后發(fā)生率高達50%(2)臨床表現(xiàn)(晝輕夜重的波動性是譫妄的重要特征)1)急性起病的發(fā)作性病程，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，大多數(shù)10-12天可恢復(fù)2)注意障礙，表現(xiàn)為定向、聚焦、維持以及變換注意力的能力下降3)意識障礙，表現(xiàn)為意識水平下降，對環(huán)境甚至有時候是自身定向能力的減弱4)學(xué)習(xí)或者記憶障礙(尤其是近期記憶)5)定向障礙，特別是時間、地點定向障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向障礙6)知覺障礙，如錯覺或者幻覺，特別是視幻覺，內(nèi)容常帶有恐怖性；可繼發(fā)片段7)睡眠-覺醒障礙，包括白天嗜睡、晚上失眠、入睡困難以及整夜清醒；部分患者會有晝夜顛倒；癥狀緩解后可有遺忘8)情緒行為障礙，如焦慮、抑郁、恐懼、易激惹、憤怒、欣快和情感淡漠，這種紊亂的情緒往往會表現(xiàn)為呼喊、尖叫、咒罵、咕噥、呻吟或者制造除其他聲音1)病因治療：首先需要糾正譫妄病因，即針對原發(fā)腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病進行2)支持治療：監(jiān)測與預(yù)防并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補充營養(yǎng)；同時還要營造良好的治療環(huán)境(病房“晝夜分明”)3)藥物/對癥治療：若患者存在嚴(yán)重的感知覺紊亂或妄想，且語言安撫無效或行為可能對自身或他人造成危險，則需要藥物治療；一般推薦抗精神病治療，首選氟哌啶醇，鎮(zhèn)靜作用最弱，但錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險最高；需要低劑量起始，緩慢3、癡呆：為一組較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙；臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙1)因其起病緩慢、病程較長，故又稱為慢性腦綜合征2)引起癡呆的病因很多，且治療效果欠佳(P50)a、老年期癡呆以AD最為常見，約占50%b、其次是VD,約占20%c、AD與VD兩種共存的混合性癡呆MD,約占20%d、其他約占10%左右(2)臨床表現(xiàn)(緩慢出現(xiàn)的意識清醒狀態(tài)下的認(rèn)知和智能障礙)1)起病多緩慢隱匿，多不可逆2)近記憶受損是最早的核心臨床表現(xiàn)之一，隨著病情的發(fā)展，患者遠(yuǎn)記憶也受損3)思維緩慢、貧乏，抽象思維喪失，對一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)計算困難以及時間、地點和人物定向障礙4)語言障礙，表現(xiàn)為用詞困難、命名不能、語言重復(fù)、刻板，不連貫，重度癡呆5)當(dāng)記憶全面受累、理解判斷力受損時可能會引起短暫、變化多樣、不成系統(tǒng)的妄想，內(nèi)容通常與被盜、遺失、疑病、被害或者配偶的不忠有關(guān)6)伴有情緒和行為障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，或勃然大怒，或易哭易笑，或焦慮不安不能自制，隨著疾病進展則會演變?yōu)榈?、遲鈍，或抑郁消極，或無動于衷7)人格亦會變化，多疑、固執(zhí)、斤斤計較，甚至?xí)羞`反道德準(zhǔn)則的行為8)到疾病的終末期，患者失去自理能力和言語對答能力，社會功能嚴(yán)重受損1)病因治療：首先應(yīng)及早治療病因2)支持治療：原則是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)3)藥物/對癥治療：可應(yīng)用小劑量的抗精神病藥物(控制精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為)和抗抑郁藥物(用于癡呆伴抑郁癥的患者，有助于改善癡呆綜合征、改善認(rèn)知功能并提高患者生活質(zhì)量),避免使用三環(huán)類藥物(抗膽堿能副作4、遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征，是腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，是以近事記憶障礙為主要特征或唯一臨床表現(xiàn)的綜合征(1)病因/病理1)病因：酒精濫用導(dǎo)致硫胺(VitB1)不足最為常見，其他包括胃癌及嚴(yán)重營養(yǎng)2)病理：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的腦損傷、海馬受損1)以近事記憶障礙為主要特征或唯一臨床表現(xiàn)，患者為彌補記憶障礙或遺忘的缺陷，常產(chǎn)生錯構(gòu)或虛構(gòu)現(xiàn)象2)記憶障礙嚴(yán)重者，可伴有定向障礙，特別是時間和地點3)意識清晰，其他認(rèn)知功能保持完好5、阿爾茨海默病(AD):是一種常見的原發(fā)性退行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病理特征為老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、海馬錐體細(xì)胞顆?？张葑冃约吧窠?jīng)元缺失1)多起病于老年期，隱匿起病，進行性智能衰退，多伴有人格改變2)一般癥狀持續(xù)進展，病程通常為8-10年，常死于褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不1)阿爾茨海默病早發(fā)型：起病在65歲以前，癥狀迅速惡化，較早出現(xiàn)多種高級皮層功能紊亂，如失語、失寫、失用等2)阿爾茨海默病晚發(fā)型：起病在65歲以后，癥狀緩慢加重，以記憶損害為主要3)阿爾茨海默病非典型型或混合型：臨床表現(xiàn)不完全符合上述早發(fā)與晚發(fā)型標(biāo)準(zhǔn)1)遺傳因素：a、發(fā)現(xiàn)有三種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的AD致病基因①21號染色體上的APP基因②14號染色體上的PS1③1號染色體上的PS2的風(fēng)險增加，并可使發(fā)病年齡提前3)神經(jīng)遞質(zhì)障礙：AD患者大腦中廣泛存在神經(jīng)遞質(zhì)異常，其中比較明顯的是乙酰乙酰轉(zhuǎn)移酶活性也降低，特別是海馬和題葉皮質(zhì)部位1)大體：大腦皮層彌漫性萎縮，重量較正常大腦輕，腦回變窄，腦溝增寬，腦室2)鏡下：在大腦皮層、海馬、杏仁核、前腦基底神經(jīng)核與丘腦等處可見：a、老年斑(SP):是神經(jīng)細(xì)胞外的斑塊狀沉積，其核心是b淀粉樣蛋白，周圍纏開始，逐漸累及整個大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)b、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFTs):是由異常細(xì)胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)包涵體，在錐體細(xì)胞中呈火舌樣，在腦干神經(jīng)元中呈線球樣改變c、廣泛神經(jīng)元缺失1)通常起病隱匿，主要表現(xiàn)持續(xù)性的、不可逆的智能衰退2)臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀，且常伴有高級皮層功能受損a、記憶障礙：常為疾病早期初發(fā)癥狀，以近記憶力受損為主，也可伴有相對較輕的遠(yuǎn)記憶力障礙(先近后遠(yuǎn))b、認(rèn)知障礙：特征性臨床癥狀，對疾病有決定性意義；表現(xiàn)為掌握運用新知識及社交能力下降，失算、注意力分散、概括能力喪失c、失語：特征性臨床癥狀，表現(xiàn)為言語不暢、理解及復(fù)述能力障礙，先理解障礙后復(fù)述障礙，先語義障礙后發(fā)音障礙d、視空間技能障礙、失認(rèn)及失用4)伴隨癥狀惹、抑郁、躁狂、焦慮和睡眠障礙b、行為異常：攻擊、激越、漫游、飲食、本能活動亢進等等(6)嚴(yán)重程度(根據(jù)疾病發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度，分為輕、中、重度)1)輕度：近記憶障礙、性格改變?yōu)槭装l(fā)癥狀；計算能力減弱，連續(xù)運算困難；常有時間定向障礙2)中度：記憶障礙加重，出現(xiàn)遠(yuǎn)記憶障礙、錯構(gòu)、虛構(gòu)；時間定向障礙，還出現(xiàn)空間定向障礙；語言障礙，命名不能；失認(rèn)常見于面容；失用常見于連續(xù)動作；3)重度：不知姓名、年齡、不識親人；只有自發(fā)言語直至喪失言語功能；活動減少直至喪失行動能力，臥床；失禁、原始反射，最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征(肌張力增高，肢體屈曲)(7)診斷：首先應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做出重度或輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙(癡呆)的判斷，然后對病史、病程的特點、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測查與輔助檢查的資料進行綜合分析，排除其他原因引起的神經(jīng)認(rèn)知障礙，才能診斷為AD(8)治療1)目前尚無特效療法逆轉(zhuǎn)或阻止AD的病情進展，但早期在支持、對癥治療策略基礎(chǔ)上進行針對病因的干預(yù)治療，可延緩患者日常生活質(zhì)量減退2)心理社會治療3)一般支持治療4)藥物治療：主要包括膽堿酯酶抑制劑及N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑兩大類。目的在于改善患者的認(rèn)知功能、全面功能和日常生活能力6、血管性癡呆(VD):是指由于腦血管病變(腦梗死、腦出血、腦靜脈病變等)1)是一種常見的重度神經(jīng)認(rèn)知障礙，患病率僅次于AD2)發(fā)病與年齡有關(guān)，65歲以上人群患病率為1.2-4.2%,男性多于女性3)導(dǎo)致AD的危險因素尚不清楚，通常認(rèn)為與卒中的危險因素類似，如高血壓、冠狀動脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等1)起病相對較急，病程可呈階梯式惡化且波動較大2)常出現(xiàn)夜間精神異常，少數(shù)患者可出現(xiàn)人格改變，可伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情3)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征4)認(rèn)知功能缺損通常較局限，記憶缺損不顯著隱裝漸起以記憶障礙為主的局限性癡呆腦影像(CT)7、顱內(nèi)感染所致精神障礙(1)病毒性腦炎1)概念：是指由病毒直接感染所致，其中以單純皰疹病毒性腦炎最為常見2)臨床表現(xiàn)a、感染及腦膜刺激征b、神經(jīng)認(rèn)知障礙：主要體現(xiàn)在急性期，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙和認(rèn)知損害，某些患者可出現(xiàn)譫妄c、精神癥狀：可以是首發(fā)或主要癥狀；精神運動性抑制較多見，也可表現(xiàn)為精神運動性興奮，可有幻覺和妄想1)化膿性腦膜炎：起病急，臨床癥狀以譫妄為主，患者可有倦怠，可表現(xiàn)為意識障礙，伴有幻覺、精神運動性興奮等2)結(jié)核性腦膜炎：起病隱匿，臨床癥狀在前驅(qū)期以情感癥狀為主，如情緒不穩(wěn)，易激惹或缺乏主動性，此外患者可出現(xiàn)記憶障礙，殘留的精神癥狀包括認(rèn)知障礙8、顱腦外傷所致精神障礙1)以意識障礙為主，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等，嚴(yán)重者若喪失意識時間超過數(shù)小時，完全康復(fù)的機會可能降低2)腦外傷后遺忘(PTA),常見，通常由數(shù)分鐘至數(shù)周不等1)智能障礙：表現(xiàn)為遺忘綜合征甚至癡呆，嚴(yán)重程度與PTA的長短有關(guān)，年長者與優(yōu)勢半球受損者發(fā)生率高2)人格改變：表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激惹、孤僻、冷漠、自我中心、喪失進取心、3)精神癥狀：表現(xiàn)為分裂樣癥狀、情感癥狀或偏執(zhí)癥狀4)腦震蕩后綜合征：表現(xiàn)為神經(jīng)生理的變化(驚厥、對光和聲敏感)、類神經(jīng)衰9、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙1)神經(jīng)認(rèn)知障礙：最常見，可表現(xiàn)為注意力不集中、記憶減退或思維遲緩，嚴(yán)重可出現(xiàn)類似癡呆的表現(xiàn)2)幻覺：不同部位的腫瘤可產(chǎn)生不同種類的幻覺a、枕葉——簡單的原始性視幻覺b、顳葉——較復(fù)雜的幻視和幻聽，也可產(chǎn)生幻嗅、幻味c、頂葉——幻觸和運動性幻覺3)其他精神癥狀：包括焦慮、抑郁、躁狂、分裂樣癥狀(2)局限性癥狀：不同部位顱內(nèi)腫瘤常有不同特點的精神癥狀1)額葉腫瘤：精神癥狀較多見，癥狀出現(xiàn)較早，容易誤診a、智能障礙：記憶力、想象和思維能力減退，甚至癡呆b、人格改變：——變?yōu)榉趴v和笨拙，情緒欣快而稚氣，表現(xiàn)猥瑣的愚蠢性詼諧——以相反的情感和意志活動并存為特征，如欣快和情感淡漠并存，愛開玩笑和——負(fù)責(zé)任、易激惹和自制力缺乏系常見改變c、無欲-運動不能-意志缺乏綜合征：表現(xiàn)為情感淡漠，對周圍缺乏興趣，不注意整潔，漫不經(jīng)心，遲鈍，缺乏主動性，行動緩慢，表情迷惘、呆木d、木僵：腫瘤生長迅速時可見2)題葉腫瘤a、與額葉相似的癥狀：人格改變、木僵、無欲-運動不能-意志缺乏綜合征等b、鉤回發(fā)作：可從幻嗅、幻味開始，繼之以迷惘和夢樣狀態(tài)——不真實感、似曾相識或舊事如新——視物顯大或顯小，時間飛逝感，近物遙遠(yuǎn)感——幻視：原始性(亮光)、但伴有夢境的復(fù)雜幻視多見——幻聽：少見，往往與其它幻覺交織成復(fù)合的夢囈樣體驗——發(fā)作時可見口部自動動作，入咀嚼、舔唇、嘗味動作——多在夜間出現(xiàn)——患者可僅有簡單的動作(如無目的地走動，整理，搬動)也可表現(xiàn)復(fù)雜的行為(如漫游外出)——作為同一患者，每次發(fā)作是相同的d、發(fā)作間歇期的行為與情緒改變——情緒不穩(wěn)定，易激惹和富于攻擊性，常發(fā)生爆發(fā)性情緒和暴力行為 3)頂葉腫瘤：較少引起精神癥狀，常表現(xiàn)為種種體像障礙，如一側(cè)失知覺或忽視、半側(cè)軀體辨認(rèn)不良、疾病失認(rèn)、自體部位失認(rèn)、實體感覺障礙、穿衣失用癥4)枕葉腫瘤a、視野缺失：同側(cè)偏盲，對顏色的視覺喪失b、視幻覺：通常為原始性幻覺5)第三腦室附近的腫瘤：典型癥狀是遺忘綜合征6)間腦腫瘤：特征性癥狀是嗜睡7)垂體腫瘤：可造成內(nèi)分泌障礙，繼而出現(xiàn)相關(guān)的精神癥狀(1)發(fā)作前精神障礙不同部位的發(fā)作會有不同的表現(xiàn)，但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相同2)前驅(qū)癥狀：發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天，尤以兒童較多見；表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安，甚至重度抑郁，癥狀通常隨著癲癇發(fā)作而終止1)自動癥：指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)的意識混濁狀態(tài)，此時患者仍可維持一定的姿勢和肌張力，在無意識中完成簡單或復(fù)雜的動作和行為；發(fā)作少于5分鐘，少數(shù)可達1小時2)神游癥：比自動癥少見，歷時可達數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周；意識障礙程度較輕，異常行為較為復(fù)雜，對周圍環(huán)境有一定感知能力，亦能做出相應(yīng)的反應(yīng)；發(fā)作后3)朦朧狀態(tài)：發(fā)作突然，通常持續(xù)1至數(shù)小時，有時可長達1周以上；患者表現(xiàn)為意識障礙，伴有情感和感知覺障礙4)知覺障礙：多為原始性幻覺a、視覺發(fā)作：為枕葉視覺皮層異常放電所致；多表現(xiàn)為看到閃光、黑朦、冒金花，b、聽覺發(fā)作：為題葉聽覺皮層或題上回異常放電所致；表現(xiàn)為內(nèi)容單調(diào)的聽幻如耳鳴，有所伴有眩暈，如病灶靠近后部，聽幻覺也可是言語、歌曲的片段c、嗅覺發(fā)作：為鉤回和杏仁核周圍部位異常放電所致；多表現(xiàn)嗅到難聞的氣味(如燒焦的膠皮味),大多和題葉發(fā)作合并出現(xiàn)d、味覺發(fā)作：為味覺皮層異常放電所致；表現(xiàn)為嘗到不愉快或特殊的味道，常與6)思維障礙：思維中斷、強制性思維(可能是額葉病灶所致);強迫性回憶(可能與題葉外上側(cè)面的異常放電有關(guān))7)情感障礙：表現(xiàn)為恐怖(最常見)、喜悅、憤怒或抑郁發(fā)作；特點是無明顯的刺激因素，突然發(fā)作，時間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床表現(xiàn)，有時伴有幻覺8)自主神經(jīng)功能障礙：表現(xiàn)為頭痛、頭脹、流涎、惡心、嘔吐等；單獨出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作較少，多與其他發(fā)作合并出現(xiàn)(3)發(fā)作后精神障礙：患者發(fā)作后可出現(xiàn)自動幻覺等癥狀，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等1)人格改變：較為常見，具有“兩極性”2)少數(shù)患者會出現(xiàn)記憶衰退、注意困難和判斷能力下降，可伴有行為障礙3)類精神分裂樣癥狀、以焦慮為主的情感癥狀1、精神活性物質(zhì)：指能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)2、精神活性物質(zhì)的分類(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑：如巴比妥類、苯二氮卓類、酒精等(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：如咖啡因、苯丙胺類藥物、可卡因等(3)大麻(4)致幻劑：如LSD、仙人掌毒素、苯環(huán)利定、氯胺酮(K粉)等(5)阿片類：如海洛因、嗎啡、鴉片、美沙酮、二氫埃托啡、杜冷丁、丁丙諾啡等(6)揮發(fā)性溶劑：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅膠等(7)煙草3、依賴：是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白濫用成癮物質(zhì)會帶來(1)自我用藥導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為(2)分類1)軀體依賴：也稱生理依賴，是由于反復(fù)用藥所造成的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀2)心理依賴：又稱精神依賴，使吸食者產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺，驅(qū)使使用者為尋求這種感覺而反復(fù)用藥，表現(xiàn)出所謂的渴求狀態(tài)1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)，并至少有下列2項：a、有使用某種物質(zhì)的強烈欲望b、對使用物質(zhì)的開始、結(jié)束，或劑量的自控能力下降c、明知該物質(zhì)有害，但仍應(yīng)用，主觀希望停用或減少使用，但總是失敗d、對該物質(zhì)的耐受性增高e、使用時體驗到快感或必須用同一物質(zhì)消除停止應(yīng)用所導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)f、減少或停用后出現(xiàn)戒斷癥狀g、使用該物質(zhì)導(dǎo)致放棄其他活動或愛好2)嚴(yán)