房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍“一生”發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)(%)

Framingham心臟研究Circulation.2004;110:1042-1046

40歲50歲60歲70歲80歲男性26.025.925.824.3女性23.023.223.423.0房顫的危害臨床癥狀心功能（心動過速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％卒中1年死亡率：有房顫者>無房顫者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.1年死亡率（%）卒中致殘率：有房顫者>非房顫者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者嚴(yán)重致殘率（％）危險(xiǎn)因素評價近期心衰史CHF高血壓病史HP≥

75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2

計(jì)分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)CHADS2≥1華發(fā)林AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+

JAMA2003;290:1049-1056腦卒中危險(xiǎn)分層FraminghamHeartStudy傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的局限性

---“低危定義”的相對性113例房顫患者的病例資料，年齡<60歲的孤立性房顫59例（52.2％）孤立性房顫17%檢出左房血栓,29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影杜昕，劉曉惠，馬長生中國醫(yī)刊2005房顫卒中的預(yù)防抗栓治療恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）左心耳堵閉（PLAATO，WATCHMAN）外科結(jié)扎LAA房顫的抗栓治療

單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）單藥抗血小板＋華發(fā)林雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI術(shù)后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿斯匹靈VS華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析卒中減少:22%絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:

1.5%每年(一級預(yù)防)2.5%每年(二級預(yù)防)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿斯匹靈VS華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析卒中減少:62%絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:

2.7%每年(一級預(yù)防)8.4%每年(二級預(yù)防)顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿斯匹靈VS華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析卒中減少:36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿斯匹靈VS華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析結(jié)論

華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中

華發(fā)林較阿斯匹林更有效

抗栓治療的益處不會因增加出血而減小入選：n=1007地點(diǎn)：丹麥哥本哈根時間：1985-11至1988-6，平均隨訪2年分組：華法林組、阿司匹林組（75mg/d）及安慰劑組結(jié)果：（1）血栓栓塞事件的發(fā)生率，華法林組為每年％，阿司匹林和安慰劑組為％。（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥安慰劑組％，華法林組％。AFASAK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy)入選：n=1330地點(diǎn)：美國15個醫(yī)學(xué)中心時間：1987-6至1989-12，平均隨訪年分組：

可接受抗凝治療組：華法林（）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206對照組：n=211

不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對照組：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)結(jié)果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67％

（％％，）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42％

（％％，）（3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均<1％SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)房顫的抗栓治療單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）

雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）單藥抗血小板＋華發(fā)林雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI術(shù)后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑

華發(fā)林部分析因設(shè)計(jì)推薦氯吡格雷75mgQDASA75–100mgQD7554名患者9018名患者ACTIVE試驗(yàn)的總體研究設(shè)計(jì)確診AF+1風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡

75，高血壓，曾患卒中/TIA，LVEF<45，PAD，年齡55–74+CAD或糖尿病ACTIVEW氯吡格雷+ASA比口服抗凝藥（OAC)

ACTIVEA氯吡格雷+ASA比ASAACTIVEI沒有排除標(biāo)準(zhǔn)ACTIVEI厄貝沙坦比安慰劑平均隨訪年6707名患者“不適合口服抗凝藥（OAC)治療”口服抗凝藥（OAC)禁忌癥或不愿意使用TheACTIVESteeringCommitteeAmHeartJ2006;151:1187-93AHA2009公布結(jié)果ACC2009公布結(jié)果阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(yàn)(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas房顫的抗栓治療

單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）

單藥抗血小板＋華發(fā)林雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林抗血小板藥物＋華發(fā)林

---增加出血并發(fā)癥率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContraste

Spontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.華法林＋阿司匹林100mg/d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%Thérapie2000;55:681-9房顫合并冠心病多見華法林足以預(yù)防冠脈事件華法林＋阿司匹林—IIb類適應(yīng)證（房顫指南）同時應(yīng)用中等強(qiáng)度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病房顫的抗栓治療

單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）單藥抗血小板＋華發(fā)林

雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI術(shù)后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林PCI術(shù)后合并房顫雙重抗血小板藥物（ASA+Plavix）＋華發(fā)林房顫的抗栓治療

單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）單藥抗血小板＋華發(fā)林雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI術(shù)后）

肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）

肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林XIMELEGATRAN口服固定劑量不需監(jiān)測INR起效快肝毒性

影響因素多，藥物及非藥物治療譜窄（INR在2～3之間）出血的風(fēng)險(xiǎn)頻繁抽血檢查INR，患者的依從性受影響目前已證明固定的小劑量華法林與監(jiān)測下調(diào)整華法林劑量比較，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍（SPAFIII） 華法林抗凝治療存在的問題口服劑型可以預(yù)見其抗凝效果劑量固定無必要進(jìn)行復(fù)雜監(jiān)測用藥起效快，停藥失效迅速

沒有嚴(yán)重的藥物食物相互作用至少跟華法林一樣有效至少跟華法林一樣安全

假想的華法林替代方法預(yù)期特性

阿斯利康公司的Ximelagatran(Exanta)目前已進(jìn)入第三期臨床試驗(yàn)。與其它的抗凝血劑(如華法林)相比，Ximelagatran可在大約2個小時內(nèi)起作用，服用更為方便。此外，它不受細(xì)胞色素P450或食物的影響，并且?guī)缀跞坑赡I系統(tǒng)排泄出，同時不需要監(jiān)測抗凝血劑的活性。 SPORTIFII（187例－ximelagatran20mg、40mg、60mg與67例－華法林）：ximelagatran優(yōu)于華法林SPORTIF（3410例）：患有房顫或至少一個中風(fēng)危險(xiǎn)因素的患者被隨機(jī)分配為華法林劑量變動治療組（目標(biāo)INR值）或者Ximelagatran固定劑量治療組（36mg一天2次）。（Ximelagatran

比華法林為％/年vs％/年。臨床試驗(yàn)的結(jié)果（StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation(SPORTIF)新近結(jié)束的SPORTIFV試驗(yàn)在非瓣膜病的房顫患者隨機(jī)雙盲對比了口服直接凝血酶抑制劑Ximelagatran（Exanta）無需監(jiān)測）和華法林（監(jiān)控），為非劣勢設(shè)計(jì)。結(jié)果表明，腦卒中的每年發(fā)生率兩組分別為1.6%和1.2%，無顯著差別，而Ximelagatran組的總死亡率降低16%，總的出血事件顯著減少。暫時性肝酶增高，兩組分別為6%和1%，Ximelagatran組明顯多于華法林組。臨床試驗(yàn)的結(jié)果（StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation(SPORTIF)口服直接凝血酶抑制劑Ximelagatran的優(yōu)點(diǎn)為無需監(jiān)測、臨床治療范圍廣、出血并發(fā)癥少、抗凝效果至少不差于華法林缺點(diǎn)：對肝功能影響，轉(zhuǎn)氨酶增高比例高于華法林有望替代華法林預(yù)防非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的抗凝治療，但目前下結(jié)論為時過早。臨床試驗(yàn)的結(jié)果（StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation(SPORTIF)房顫的抗栓治療單藥抗血小板（阿斯匹林VS華法林）雙重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）單藥抗血小板＋華發(fā)林雙重抗血小板＋華發(fā)林（PCI術(shù)后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑

華發(fā)林為隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)入選：n=378地點(diǎn)：加拿大11個醫(yī)學(xué)中心時間：1987-7至1990-4，平均隨訪月分組：華法林及安慰劑組結(jié)果：華法林組血栓栓塞事件的發(fā)生率為％， 安慰劑組為％注：此研究提前終止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)入選：n=420時間：1985-9至1989-6，平均隨訪地點(diǎn)：美國波士頓地區(qū)32個醫(yī)學(xué)中心參與分組：隨機(jī)分為華法林和安慰劑組

BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)

BAATAF結(jié)果

華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％（％vs％，）

華法林組總死亡率低于對照組陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫腦卒中的發(fā)生率無差別房顫持續(xù)時間>1年和<1年的腦卒中發(fā)生率亦無差別嚴(yán)重出血并發(fā)癥兩組無差別隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)入選：n=571時間：1987，6-1993，5，平均隨訪年地點(diǎn)：美國康涅狄格州16個醫(yī)學(xué)中心分組：華法林及安慰劑結(jié)果：華法林使腦梗塞的發(fā)生率降低79％（％％，p＝）嚴(yán)重出血的發(fā)生率，華法林組為每年，（％％，）SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)抗凝治療溶解血栓31例合并左心房血栓患者小劑量華發(fā)林（2mg/d）左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動圖證實(shí)和隨訪體積最大者3cm×4cm×6cm，最小者13例失訪，28例隨訪到血栓消失血栓消失的時間在2～12個月，85.7%血栓消失的時間<６個月馬長生,劉旭,董建增,王樂豐,胡大一.二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評價.中華心血管病雜志,1996,24(4):285-287抗凝治療溶解血栓123例待復(fù)律房顫TEE，11例有左房血栓（9％）華發(fā)林抗凝(INR>2)治療平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~143174例左房血栓患者華法林抗凝治療48±18天后，80.1%的患者TEE檢查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解？抗凝治療使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-6房顫抗凝主要指南7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)

FusterV,RydénLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmColl

Cardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft)房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險(xiǎn)因素建議<65歲無阿司匹林/No有華法林65-75歲無阿司匹林或華法林有華法林>75歲所有病人華法林低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65歲以下無危險(xiǎn)因素者不用,其余均用房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新華發(fā)林抗凝強(qiáng)度INR2-3（房撲同房顫）華發(fā)林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2個以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿斯匹林325mg或華發(fā)林

以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

華發(fā)林應(yīng)用抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件華法林發(fā)生“缺血性卒中”時的INR1.61.5PT比值INR指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF華法林發(fā)生“出血性卒中”時的INR1.61.5PT比值INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍日本房顫卒中二級預(yù)防試驗(yàn)Stroke2000;31:817-21嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血3482次INR值分布INR070605040302010%2378（INR2~3,68.3%）

Follow-upperiod:median19m（2～24m）Meandoseofwarfarin:3.19±0.69mg（1.5-5mg）

華發(fā)林組血栓栓塞事件CombinedEndpointOccurrence(%)0INR0N=15N=4Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR<2.0.華發(fā)林組出血事件108642%INR0MinorbleedingMajorbleeding5例嚴(yán)重出血的INR顱內(nèi)3例消化道2例抗凝治療現(xiàn)狀美國前10名處方藥,全美年3百萬人(3千2百萬處方)用華發(fā)林,當(dāng)然也是麻煩最多的藥物之一ATRIA研究（2001）：美國適合抗凝治療的患者年齡(歲)<5555~6465~7475~84>85華法林率43%58.1%60.7%57.3%34.5%總應(yīng)用率55%中國部分地區(qū)回顧性調(diào)查（2003）:住院患者抗凝治療率6.6%胡大一等全國人群流調(diào)（2003）:房顫患者抗凝治療率2%門診就診患者138例,至少有5次INR記錄INR<1.8者占63％者占13.8％75%的患者INR在治療目標(biāo)內(nèi)