神經(jīng)外科矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.任何部位的原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。2.合并顱骨受侵犯的腦膜瘤?！窘勺C】1.全身狀況不能耐受手術(shù)。2.患者和家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.影像學(xué)資料。MRI和CT可以確定腫瘤的具體位置(位于矢狀竇的前、中、后1/3)、腫瘤的大小，是矢狀竇單側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。CT的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況、腦血管造影可以了解矢狀竇的通暢情況、腫瘤血供來源和腫瘤的血運(yùn)，以及腫瘤周圍引流靜脈的分布情況。2.術(shù)前48h靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。対于腦水腫嚴(yán)重者：(1)手術(shù)前至少口服激索1周，甲潑尼龍片5mg，或潑尼松每日2次。(2)手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素，甲潑尼龍80mg，或地塞米松10m。3.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。4.對(duì)于無癲病病史者，術(shù)前1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。【操作方法及程序】1.患者的頭位稍高于心臟水平，使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。腫瘤位于矢狀竇前1/3，取仰臥位，頭抬高1位于矢狀竇中1/3，取仰臥位頭抬高30°。位于矢狀竇后1/3，取俯臥位，屈頸10°?15%或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面呈45°角。2.切口的設(shè)計(jì)主要根據(jù)腫瘤的位置_腫瘤位于矢狀竇前1/3可選用冠狀頭皮切口。位于矢狀竇中1/3，取“馬蹄形”切口，過中線2cm，皮瓣翻向外側(cè)。位于矢狀竇后1/3，取“馬蹄形”切口，過中線2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。3.沿腫瘤邊緣（距腫瘤1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。4.腫瘤切除。對(duì)于瘤體部分顯露下腦外，而大部分埋在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，可先沿腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。對(duì)穿入腫瘤的血管，依照先動(dòng)脈后靜脈的原則電灼。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側(cè)，待腫瘤從腦實(shí)質(zhì)內(nèi)分離出來后，再電灼并剪開腫瘤與矢狀竇的附著點(diǎn)，對(duì)于腫瘤暴露在腦皮質(zhì)較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再做腫瘤與大腦皮質(zhì)的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時(shí)會(huì)有中央靜脈跨過腫瘤生長(zhǎng)，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。5.矢狀竇的處理：①電灼矢狀竇側(cè)壁：適用于腫瘤較小且與矢狀竇側(cè)壁附著面不大。②矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補(bǔ)片修復(fù)。③切除已閉塞的矢狀竇：適用于腫瘤已侵入上矢狀竇或包繞該竇者，可根據(jù)磁共振靜脈造影（MRV）或腦血管造影（DSA）確定受累的矢狀竇已經(jīng)完全閉塞方可切除。矢狀竇前1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險(xiǎn)，矢狀竇中、后V3如閉塞可以切除，否則將十分危險(xiǎn)。方法：在對(duì)側(cè)距矢狀竇1cm處平行剪開硬腦膜，牽開大腦半球暴露大腦鐮，用2-0絲線在欲切除的矢狀竇前端和后端縫扎，切除閉塞矢狀竇及相連的腫瘤。④如須切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，須行矢狀竇再造?？捎么箅[靜脈或人工血管吻合替代。6.確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。7.術(shù)后將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)24?48h。病人麻醉清醒后，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。8.術(shù)中及術(shù)后當(dāng)夭須靜脈應(yīng)用抗癲癇藥，如丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。9.術(shù)后激素治療從減量到停止至少1周。如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。10.術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下地活動(dòng)，以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn).11.持續(xù)使用抗癲癇藥物3?6個(gè)月，有癲癇病史的病人應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中切除腫瘤時(shí)，注意保護(hù)腦組織及腦血管，特別是中央?yún)^(qū)和中央靜脈，以防術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。2.術(shù)中暴露矢狀竇出血較多時(shí)，以明膠海綿壓迫多可以控制。3.電灼矢狀竇側(cè)壁時(shí)不斷用生理鹽水沖洗