神經(jīng)外科椎管內(nèi)疾病治療技術操作規(guī)范第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術第三節(jié) 脊膜瘤切除術第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術第五節(jié) 硬脊膜動靜脈瘺切除術第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術第九節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴大減壓術第十節(jié)單純脊膜膨出修補術第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補術第十二節(jié)脊髓空洞減壓分流術第十三節(jié)顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術第十四節(jié)椎間盤手術一、頸椎前方入路減壓融合術二、頸椎后方入路椎板切除減壓術三、頸椎管擴大成形術四、后路椎間孔開放術五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術六、經(jīng)椎弓根-椎板入路胸椎間盤切除術七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術八、標準經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術九、經(jīng)椎板腰椎間盤切除術十、經(jīng)側(cè)方椎間孔外入路椎間盤切除術

第一節(jié)硬脊膜外腫瘤切除術【適應證】1.原發(fā)或繼發(fā)的椎管內(nèi)硬脊膜外腫瘤，病變較為局限者。2.腫瘤已引起臨床脊髓壓迫癥狀和椎管阻塞者。【禁忌證】1.多灶性轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)灶已達晚期，已有全身多處轉(zhuǎn)移者。2.截癱發(fā)展迅速，完傘性癱瘓已超過2個月以上，估計恢復無望者。3.身體一般情況較差，有惡病質(zhì)或巨人壓瘡、局部結核伴有膿腫、嚴重泌尿系統(tǒng)感染，或伴有嚴重系統(tǒng)疾病者?！拘g前準備】1.評估病人對手術的耐受能力，作必要的補充和糾正。2.術前禁食6?8h，準備手術區(qū)皮膚。麻醉前用藥。3.對手術的病變所在椎板節(jié)段進行定位。除根據(jù)體表標志大致定位外，應于術前在體表粘貼金屬標記物行X線準確定位。【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉、2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：以病變?yōu)橹行模笳芯€直切門。4.切開皮膚與皮下組織直至棘上韌帶，向兩側(cè)分離，顯露出棘突。沿棘突緊貼骨面將椎旁肌群向兩側(cè)做骨膜下分離并牽開。分離過程中如出血較多，可用干紗布填塞在肌肉和骨面之間予以止血。取出填塞的紗布，將椎板牽開器伸入棘突兩旁，牽開肌肉，即可顯露椎板。向兩側(cè)分離范圍不超過小關節(jié)面。用棘突咬骨鉗將需要切除椎板上的棘突逐個咬去，一直咬到棘突的根部。先切開椎板間的黃韌帶，以便能伸入咬骨鉗.根據(jù)顯露病變的需要確定椎板咬除范圍。切除椎板后即可顯露出腫瘤。5.腫瘤往往與脊膜粘連。用剝離子將腫瘤與脊膜分離、切除。位于硬脊膜囊兩側(cè)的腫瘤，可用取瘤鉗或刮匙分塊取出，當脊膜囊出現(xiàn)搏動，表示減壓充分，再分離腫瘤邊界。切除腫瘤后根據(jù)術前判斷決定是否切開硬脊膜探查。6.充分止血后分層縫合。肌肉應分層嚴密縫合。如硬脊膜已經(jīng)縫合，可在硬脊膜外置引流管。皮下組織和皮膚逐層縫合。引流管從切口旁的戳孔中通出，連在負壓引流袋上，24h后視引流物性狀決定是否拔除?！咀⒁馐马棥?.在分離棘突旁肌肉以顯露椎板時應注意病變部位的椎板常被腫瘤侵蝕，質(zhì)地松軟，故不可用力過大，以免骨膜剝離器穿破椎板插入椎管內(nèi)損傷脊髓。2.應先從病變部位上方或下方正常的椎板開始剝離，在病變部位會合，用銳性分離以顯露椎板。3.由于上一個椎板的下緣部分地掩蓋下一個椎板的上緣，故椎板的切除應自下而上地進行。4.炎性病變應避免損傷硬脊膜，一般不行硬脊膜下探查。5.術畢認真清點并核實所用敷料?！臼中g后并發(fā)癥】1.肢體癱瘓。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛或分布區(qū)感覺麻木。4.術后血腫。5.大小便功能障礙。第二節(jié)硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術【適應證】硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤。【禁忌證】身體一般情況差，有惡病質(zhì)或巨大壓瘡或局部皮膚伴有癤腫者?！拘g前準備】同“硬脊膜外腫瘤切除術”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位:俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：背正中線直切口。4.按常規(guī)行椎板切除木。5.沿中線切開硬脊膜顯露腫瘤。神經(jīng)鞘瘤多位于脊髄側(cè)方，與神經(jīng)根相連，有包膜，將脊髓推向?qū)?cè)。通常腫瘤與脊髓較易分開，將相連的神經(jīng)根切斷，腫瘤即被摘出。6.如腫瘤較大，不宜行完整摘除，可分塊切除。在切除腫瘤過程中切勿便脊髓受到擠應或損傷。7.位于脊髓前外側(cè)的腫瘤不易顯露?？上惹袛帻X狀韌帶，向一側(cè)輕輕牽拉脊髓，露出腫瘤后先行囊內(nèi)分塊切除，待腫瘤縮小體積后再將包膜完全切除。8.神經(jīng)鞘瘤隨神經(jīng)根穿破硬脊膜袖突入椎間孔時，可用剝離子分離并切除腫瘤的硬脊膜內(nèi)部分后、封閉硬脊膜缺損，再沿硬脊膜外分離并切除長入椎間孔內(nèi)的腫瘤。9.若椎管外仍有較大的腫瘤塊，不能通過椎間孔摘除，則盡量切除可能達到的部分，殘余的腫瘤作為啞鈴狀腫瘤另行手術切除?！咀⒁馐马棥繛榱藴蚀_定位神經(jīng)鞘瘤的節(jié)段，在準備切開的兩椎板之間穿刺一腰椎穿刺針，拍X線平片以確定打開的椎板節(jié)段。切開硬脊膜后即可發(fā)現(xiàn)腫瘤。但在不具備條件時，定位不夠精確，切開硬脊膜后手術野中無腫瘤發(fā)現(xiàn)。遇此情況，可請麻醉師壓迫病人兩側(cè)頸靜脈，如腫瘤在切口上方，則僅有少量或無腦脊液涌出。另一個方法是用較細的導尿管伸入硬脊膜下向上方和下方輕輕插入，如遇阻力即為腫瘤。有時頂在神經(jīng)根或齒狀韌帶上也可有阻力，但稍加轉(zhuǎn)動即可通過。按阻塞部位擴大切除椎板范圍，即可發(fā)現(xiàn)腫瘤。【手術后并發(fā)癥】1.肢體癱瘓。2.傷口感染。相應載瘤神經(jīng)根分布區(qū)域肢體神經(jīng)根痛或麻木。4.術后血腫。5.大小便功能障礙。第三節(jié)脊膜瘤切除術【適應證】脊膜瘤一經(jīng)確診即應行腫瘤切除術?！窘勺C】身體一般情況差，有惡病質(zhì)或巨大壓瘡或局部皮膚有癤腫者?！拘g前準備】同硬脊膜外腫瘤切除術?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：背正中線直切口。4.按常規(guī)行椎板切除術顯露椎管。5.切開硬脊膜后分離腫瘤。脊膜瘤的特點是血供豐富，與硬脊膜粘連緊密，不易分離。可先在瘤內(nèi)行分塊切除，縮小腫瘤體積后將腫瘤與脊髓分開.，用棉片將其與脊髓隔離。分離出腫瘤基底部位后，將腫瘤連同所附著的硬脊膜一并切除。6.位于脊髓前方的脊膜瘤切除較為困難，可先切斷1?2個齒狀韌帶，將脊髓向一側(cè)輕輕牽開，腫瘤涉及的神經(jīng)根要盡可能保留。顯露腫瘤后分塊予以切除。若腫瘤附著的硬脊膜無法切除，可用雙極電凝電灼，減少腫瘤復發(fā)。用自體筋膜或人工硬腦膜修補硬脊膜缺損處?！咀⒁馐马棥?.分離腫瘤時應減少對脊髓的牽拉及壓迫，必要時先行腫瘤內(nèi)分塊切除減壓后再行腫瘤分離。2.個別脊膜瘤可在硬脊膜內(nèi)、外生長，切除硬脊膜內(nèi)的腫瘤后應探查相應的硬脊膜外腫瘤部分?！臼中g后并發(fā)癥】同“硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術”。第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術【適應證】知診為脊髓髓內(nèi)腫瘤且神經(jīng)功能障礙有進行性加重者?！窘勺C】1.高頸段腫瘤邊界不清，伴有呼吸障礙或四肢癱瘓。2.病變較廣泛的腫瘤（可僅行單純椎板減壓術和活檢術）。3.全身狀況差，不能耐受全麻亍術者?！拘g前準備】1.充分的神經(jīng)影像學檢査。2.高頸段腫瘤應準備人工呼吸機?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口及椎板切除術按常規(guī)進行、髓內(nèi)腫瘤往往較飫，故常須切除多個椎板。上下均應超過腫瘤范圍。切開硬脊膜后，可在脊髓最膨隆的部位穿刺，以確定囊性腫瘤的位置。如已知為實性腫瘤可免于穿刺。4.沿脊髓背面中線最隆起的部位選擇無血管區(qū)縱行切開脊髓直迖腫瘤，用無創(chuàng)針線或帶線小鉤牽開軟脊膜，根據(jù)腫瘤的性狀用取瘤鉗或吸引器除去瘤組織。如必須用雙極電凝器止血，要用生理鹽水沖洗降溫。小的出血可用棉片或明膠海綿輕輕壓迫止血。質(zhì)地較堅實的腫瘤與脊髓有清楚的界線，腫瘤有包膜或偽包膜?？稍谀覂?nèi)切除縮小體積后將腫瘤切除或近全切除。若脊髓腫脹明顯，應使用自體筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬脊膜。徹底止血后按層次縫合切口?？刹环胖靡?。如須放置引流應及早拔除，以免形成腦脊液漏。【注意事項】1.切開硬脊膜時應注意不要損傷下面膨隆的脊髓。2.腫瘤邊界不清時切勿傷及脊髓，不可勉強過多切除。3.脊髓內(nèi)血管性腫瘤應避免分塊切除。4.術后可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、脫水藥物。【手術后并發(fā)癥】1.呼吸障礙。2.肢體癱瘓和感覺障礙。3.大小便功能障礙。4.傷口感染。5.自主神經(jīng)功能障礙。6.術后血腫。第五節(jié)硬脊膜動靜脈瘺切除術【適應證】1.有劇烈難以忍受的根性疼痛。2.有脊髓功能障礙者。3.供血動脈栓塞術無效者?！窘勺C】1.已有截癱且時間較長者（相對禁忌證）。2.病人全身情況差，難以耐受手術者?！拘g前準備】1.選擇性脊髓血管造影。2.其余同其他脊髓手術?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位。3.背正中線直切口，按常規(guī)行椎板切除術顯露椎管。4.沿神經(jīng)根咬開并擴大病變處的椎間孔。在硬脊膜表面顯露圍繞神經(jīng)根的畸形血管。將硬脊膜表面的血管團或動靜脈瘺加以切除或予以電凝阻斷。5.嚴密止血后按層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.顯露畸形血管時，不要損傷病灶，以防止難以控制的出血，井要保護好神經(jīng)根。2.注意保護引流靜脈。對走行于脊髓表面的粗大紆曲的引流靜脈不宜切除或電凝阻斷。3.如畸形血管團較小，僅居硬脊膜外，或在硬脊膜上僅為單一的動靜脈瘺，則只在硬脊膜外將其切除或阻斷即可，不必切開硬脊膜。【手術后井發(fā)癥】1.術后血腫。2.脊髄缺血。3.神經(jīng)根痛。4.傷口感染。第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術【適應證】1.青幼年型和球型脊髓動靜脈畸形。2.有脊髓功能障礙，特別是癥狀進行性加重者。3.血管造影顯示畸形血管團在脊髄內(nèi)比較局限，與脊髓有明確的界線，供血動脈主要為脊髓后動脈的胸腰段者。4.經(jīng)血管內(nèi)人工栓塞術難以奏效者。5.并發(fā)出血者。6.有難以控制的神經(jīng)根痛者，【禁忌證】1.病變對脊髓功能的損害已到晚期，呈完全性脊髓橫斷性弛緩性癱瘓者。2.病人年老體弱，合并其他慢性病，難以耐受手術者。【術前準備】1.應用選擇性脊髓血管造影，明確供血動脈的數(shù)目、位置及畸形血管團的位置和引流靜脈的范圍等，以利于制定最佳的手術方案。2.其余同其他脊髓手術。【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉，必要時行控制性低血壓麻醉，2.體位:俯臥位或側(cè)臥位，頸段病變者可采用坐位。3.背正中線直切口，切口范圍應包括能夠處理供血動脈和畸形血管團的區(qū)域。4.按一般脊髓手術入路充分顯露病變區(qū)。將病變區(qū)的蛛網(wǎng)膜切開后，動靜脈的畸形血管團即可清晰地顯露在術野中。仔細觀察畸形血管的范圍、與脊髓的關系以及供血動脈和引流靜脈的部位。5.先將與神經(jīng)根相并行從椎間孔向脊髓走行的供血動脈雙極電凝阻斷后切斷，即可見畸形血管團縮小。輕柔細致地用棉片保護好脊髄，用剝離子、細頭吸引器和弱電流的雙極電凝邊分離邊止血，逐漸將畸形血管團從脊髓中游離出來。最后將與其相連的粗大引流靜脈電凝阻斷，畸形血管團即完全切除。6.嚴密止血后，縫合硬脊膜，常規(guī)按層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.切除動靜脈畸形的手術原則是先將供血動脈切斷，其次是保護好引流靜脈，再游離畸形血管團，最后切斷引流靜脈將病灶全部摘除。2.引流靜脈為多條時，可先將非主要的較細的引流靜脈切斷數(shù)根，僅保留其主要的最粗的引流靜詠，待完全游離病灶后再最后切斷。3.在切除脊髓內(nèi)畸形血管團時，要最大限度地避免損傷正常脊髓組織。4.如畸形較分散或邊界不清，可行部分切除或不切除，僅行供血動脈結扎術。5.為了預防脊髓內(nèi)血管形成血栓，可給予抗凝治療?！臼中g后并發(fā)癥】1.脊髓缺血，致神經(jīng)功能損害加重（一過性或永久性）。2.術后血腫。3.神經(jīng)根痛。4.傷口感染。第七節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術【適應證】頸椎后縱韌帶骨化癥引起脊髄受壓癥狀者。2.病變范圍較為局限且節(jié)段較低者?！窘勺C】1.病變較高，或范圍廣泛者（超過3個節(jié)段）。2.全身狀況不適宜手術者。3.局部感染?！灸厩皽蕚洹吭敿毜纳窠?jīng)系統(tǒng)檢査和影像學檢査，包括頸椎正側(cè)位和矢狀位斷層片及CT、MRI檢査，【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位:仰臥位。3.做頸前皮膚切口和達到椎體前方的入路，暴露椎體前行X線片定位。用環(huán)行鉆或高速電鉆將病變節(jié)段椎體的中部磨成槽狀，直達椎體后緣.游離骨化的后縱韌帶，將其從硬脊膜囊上分離，使脊髓充分減壓。然后在槽內(nèi)嵌人自體髂骨，髂骨的上下端嵌人椎體上下面磨成的凹槽內(nèi)，使其不致向前后移位。也可用金屬材料行椎體內(nèi)固定術。分層縫合切口，一般不放置引流。【注意事項】1.如果骨化的后縱韌帶與硬脊膜囊粘連緊密，勉強切除會撕破硬脊膜，造成脊髓損傷或腦脊液漏，或形成腦脊液囊腫。此時可不必切除骨化的后縱韌帶，只須將其與周圍游離。在植骨的后面留下足夠的空間使骨化的后縱韌帶向前移位。2.后縱韌帶骨化病變較長者，為避免手術過于廣泛，可只將脊髓受壓嚴重的節(jié)段的骨化后縱韌帶游離，上下端予以磨斷。3.磨除椎體時應避免過度向下用力或滑脫，以免損傷脊髓。4.凡植骨者在手術后均須固定頸部3個月?！臼中g后并發(fā)癥】1.術后血腫導致呼吸困難。2.喉返神經(jīng)損傷。3.腦脊液漏。4.相鄰節(jié)段椎間盤突出。5.脊髓損傷。第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術【適應證】1.后縱韌帶骨化超過3個椎節(jié)者。2.后縱韌帶骨化嚴重，椎管顯著狹小，脊髓明顯受壓者。【禁忌證】同“頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術”。【術前準備】充分的神經(jīng)影像學檢査，包括頸椎正側(cè)位和矢狀位X線片，并進行CT、MRI檢査，明確病變范圍、類型和脊髓受壓的程度，有助于選擇手術方式。【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：坐位或俯臥位，頭向前屈。3.頸后正中直切口，按常規(guī)方法顯露須切除的椎板，咬去棘突，用咬骨鉗或高速電鉆在兩側(cè)小關節(jié)關節(jié)面內(nèi)側(cè)的椎板上磨成深槽，只留椎板的內(nèi)層骨皮質(zhì)。用線鋸或電鉆沿正中線磨穿椎板的全層，直到顯露出黃韌帶。沿中線剪開黃韌帶。將兩側(cè)椎板連同黃韌帶向兩側(cè)翻開。妥善止血后，依層次縫合切口，可不置引流?！咀⒁馐马棥?.減壓范圍應充分。2.如果術中見硬脊膜張力較高，可行椎板切除?！臼中g后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛。4.術后血腫。第九節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴大減壓術【適應證】廣泛性后縱韌帶骨化癥，產(chǎn)生脊髓受壓癥狀者?！窘勺C】同“頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓木”?！拘g前準備】同“頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術”。【操作方法及程序】1.麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位坐位或俯臥位，頭向前屈。3.手術步驟可行椎板錯位固定法椎管擴大術、單開門不植骨法椎管擴大術、雙開門不植骨法擴大術、單開門植骨法椎管擴大術、雙開門植骨法椎管擴大術?！咀⒁馐马棥啃g中注意防止硬脊膜撕裂、脊髓壓迫造成脊髓損傷等。【手術后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛。4.術后血腫。第十節(jié) 單純脊膜膨出修補術【適應證】1.單純的脊膜膨出。2.膨出囊壁行將穿破或已形成腦脊液漏者，應作為急診手術處理?！窘勺C】1.脊膜膨出合井有嚴重腦積水者，應先處理腦積水，然后再進行修補木。2.局部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重感染者?！拘g前準備】術前3d清洗局部皮膚。【操作方法及程序】1.麻醉氣管內(nèi)插管復合麻醉。2.體位俯臥位，膨出部應墊高過頭部，以免切開囊壁后腦脊液流失過多。3.手術步驟根據(jù)膨出囊頸的形狀設計切口，皮膚切口方向應與膨出囊的基底長軸方向一致。腰骶部膨出者，為了使切口遠離肛門，多采用橫切口。高位者采用縱切口。沿設計的切口切開皮膚及皮下組織至椎旁肌筋膜。在脂肪與肌筋膜之間做潛行分離。向囊頸分離，顯露脊柱裂孔和囊頸。切開囊壁，探査其內(nèi)容物，如無神經(jīng)組織粘著于囊壁，切除多余的囊壁。緊密縫合囊壁使之不漏液，將其納人脊柱裂孔中、切開一側(cè)肌筋膜使其形成瓣狀。將筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋在脊柱裂孔上，用絲線間斷縫合?？p合皮下組織和皮膚，使其無張力地覆蓋在膨出部。切口加壓包扎。【注意事項】1.根據(jù)病變范圍設計皮膚切口時應盡可能多地保存皮膚，使其能完全覆蓋缺損。2.注意術后繼續(xù)保持俯臥位1周。切口處局部可加壓包扎，減少腦脊液漏的機會。3.防止大小便污染傷口。4.使用抗生素預防感染?！臼中g后并發(fā)癥】1.傷口感染，愈合不良。2.大小便功能障礙。第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補術【適應證】手術一般在出生后1?3個月進行，但如囊壁菲薄有破裂危險者應盡早手術。【禁忌證】1.患兒，一般情況差，可酌情推遲手術。2.已有感染征象。3.家屬拒絕手術?！拘g前準備】用無菌鹽水紗巾覆蓋缺損處。脊柱X線平片。行頭部超聲檢査或CT評估腦室系統(tǒng)。應向患兒父母表明術中或以后需要行分流術，以及神經(jīng)功能的預后及感染的風險?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位俯臥位，胸部和髂嵴下墊枕，使腹部避免受壓，膨出部位置于術野最高點。2.囊頑的游離先游離皮膚切口內(nèi)側(cè)的上皮組織，使其與其內(nèi)側(cè)膨出的神經(jīng)板分離，由于這里可能有神經(jīng)根穿出或有血管走行，因此為了避免神經(jīng)、血管結構損傷，以及防止上皮組織殘留而導致以后形成上皮樣腫瘤，應在手術顯微鏡下小心地進行游離。將神經(jīng)根游離并保護好，上皮組織切除完畢，則開始沿皮膚切口外側(cè)游離囊壁。通常距皮膚切口不遠即可見硬脊膜。在硬脊膜與皮膚之間游離達中線，在中線處硬脊膜常很薄，并有神經(jīng)根的脊膜鞘。切除多余的囊壁，將囊內(nèi)的神經(jīng)組織與囊壁分離，還納人椎管、如見到粗大的終絲也應切斷。脊髓的重建，用8-0或11-0縫線重建成神經(jīng)管。從頭端開始做間斷縫合軟脊膜-蛛網(wǎng)膜層，而不是縫合神經(jīng)組織。3.硬脊膜縫合用4-0縫線間斷縫合硬脊膜，應在無張力下對合硬脊膜，以防脊髄受壓。同時縫合要嚴密，防止術后腦脊液漏。4.筋膜與肌層的縫合 椎板缺孔不必修補，切口兩旁腰背筋膜和肌肉游離后，在無張力情況下對合縫合。5.皮膚切口縫合為便于日后行矯形手術，應沿中線縱行縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥?.伴有分裂脊髓，手術應先切除分割脊髄的骨嵴，再打開脊膜腔，切斷約束脊髓的顯微束帶。位于中線的神經(jīng)根多無功能，在電刺激證實后，可切斷。切除雙脊膜腔之間的硬腦膜隔，在中線修補和重建硬脊膜腔，使雙脊髓位于同一脊膜腔內(nèi)。2.術中神經(jīng)電生理監(jiān)測可提高手術的安全性、常用的有腓神經(jīng)感覺誘發(fā)電位（第5腰椎至第1骶椎）、陰部感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（第2?4骶椎）監(jiān)測和肛門外括約肌壓力和肌電圖監(jiān)測等。【術后處理】1.應用抗生素預防感染。2.術后俯臥或右側(cè)臥位72h，進食時可仰臥或抱起。3.觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮下積液、前囟有無凸出等。【手術后并發(fā)癥】1.神經(jīng)組織損傷。2.感染。3.傷口壞死或裂開。4.傷口腦脊液漏。第十二節(jié) 脊髓空洞減壓分流術【適應證】臨床癥狀和體征進行性加重?！窘勺C】1.臨床和神經(jīng)影像學檢査均無腦和脊髓受壓證據(jù)者。2.全身狀況差，不適宜手術者?！拘g前準備】術野皮膚準備?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉氣管內(nèi)插管時應避免頸部過伸，靜脈復合麻醉。2.體位坐位或側(cè)臥位，頭稍前屈，有寰樞關節(jié)半脫位者，手術時可應用頭架固定頭位。避免頸部過屈和過伸。3.手術步驟 行后正中切口。常規(guī)方法顯露枕骨鱗部和第1、2頸椎椎板，咬開枕大孔后唇，寬約2.5cm，向上咬除枕骨鱗部，至減壓滿意為止。切除顱頸交界處的纖維帶使充分減壓。磨去寰椎后弓，寬度2.5cm左右，如行分流術可切開第3、4頸椎椎板。剪開硬脊膜時注意勿損傷蛛網(wǎng)膜。在脊髓后正中洵處切開軟脊膜，長約0.5cm，分開兩側(cè)后索，進入積水腔。取醫(yī)用硅膠管1根，長約4cm，內(nèi)徑＞1mm做數(shù)個側(cè)孔。一端插入積水腔內(nèi)，另一端置于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，并固定一針于軟脊膜上。用無創(chuàng)傷縫針間斷縫合蛛網(wǎng)膜，再用細絲線嚴密縫合硬脊膜，或?qū)蓪右徊㈤g斷縫合。妥善止血后按層次縫合切口，不放置引流，【注意事項】1.行分流手術時盡可能避免血液流入囊腔和蛛網(wǎng)膜下隙。2.放置引流后避免撕破蛛網(wǎng)膜，以確保分流管位于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。3.嚴格沿脊髓后正中切開脊髄，防止后索損傷。【手術后并發(fā)癥】1.術后發(fā)熱和感染。2.皮下積液。3.脊髓后索損傷。第十三節(jié) 顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術【適應證】因扁平顱底、顱底陷入、寰枕融合、寰椎前脫位或小腦扁桃體下疝畸形等引起局部壓迫癥狀者。【禁忌證】延髓腹側(cè)病變所引起的壓迫應行前路減壓術。【術前準備】1.詳細的神經(jīng)影像學檢查。2.術野備皮?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉、插管時避免頸部過伸。2.體位坐位、俯臥位或側(cè)臥位。3.手術步驟枕后正中直切口，上起枕外粗隆，下達第5頸椎棘突。顯露枕骨鱗部和第頸椎椎板。枕骨鱗部鉆孔并擴大成骨窗。打開枕骨大孔，井切除衰椎后弓和第2頸椎椎板?！癥”形切開硬腦膜和硬脊膜，邊切開邊分離，直至第3頸椎椎板的上緣，分離和切除顱后窩枕大孔區(qū)的粘連和索帶樣組織的壓迫。如發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下疝嚴重壓迫延髓，并阻礙腦脊液的流通，則須行軟膜下切除。切開小腦扁桃體表面的軟腦膜，用吸引器將小腦扁桃體吸除，以解除其對延髓和脊髓的壓迫。但不宜勉強分離與延髓的粘連。切除扁桃體后，輕輕從中間分開，探査第四腦室中孔，分開粘連，使腦脊液可以流出。妥善止血。如減壓充分，可將硬腦膜縫合，否則應使用自體筋膜或人工硬腦膜減張縫合。切口各層要逐層嚴密縫合，以免形成腦脊液漏?！咀⒁馐马棥?.顱底陷入癥者，枕大孔邊緣向內(nèi)凹陷，寰椎后弓與枕大孔靠近或有融合，故咬除枕大孔后緣時較為困難，要輕柔操作，或用高速微型鉆磨開，以免伸入咬骨鉗時損傷延髓。2.剪開硬腦膜時，因硬腦膜常有增厚并與下面的神經(jīng)組織有粘連，切開時應從正常小腦部開始。3.術后搬動病人要注意固定好頭部，不能扭曲，不能過度屈伸，做到軸線翻身。【手術后并發(fā)癥】1.術后發(fā)熱和感染。2.皮下積液。3.腦脊液漏。4.術后腦積水。第十四節(jié)椎間盤手術一、頸推前方入路減壓融合術【適應證】椎體后緣的骨嵴明顯壓迫脊髓和神經(jīng)根，受累平面在3個以下。【禁忌證I1.壓迫因素來自脊髓和神經(jīng)根后方。2.壓迫因素雖然來自前方，但是受累平面在3個以上。3.有明顯的先天性頸椎管狹窄。4.有嚴重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術?！拘g前準備】1.準備合適的頸托，以便術后佩帶。2.若手術平面較高，術中需要做牽引。3.術中必要時需要X線平片定位。【操作方法及程序】1.切口如果僅做1?2個平面的減壓和椎骨融合，可在頸部右側(cè)做4?5cm的橫切口。若做3個以上平面的減壓和椎體融合，需要取胸鎖乳突肌前緣斜切口。2.切開和顯露切開皮膚、皮下筋膜和其中的頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜淺層，鈍性分離胸鎖乳突肌與舌骨下肌群的疏松結締組織，用牽開器將氣管、食管、舌骨下肌群牽向內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側(cè)。剪開頸筋膜深層，顯露椎體表面。3.定位采用移動式的C形臂X線機攝頸椎側(cè)位片進行定位。4.切除椎間盤確定位置后，分離椎體外側(cè)緣的肌肉，切開前縱韌帶，咬骨鉗咬除骨嵴，切開椎間盤纖維環(huán)，用刮匙等器械取出變性的椎間盤組織。5.切除骨嵴減壓選用適當?shù)哪ャ@磨除椎體直至椎體的后緣，后緣往往存在一層骨皮質(zhì)。6.移植骨塊置入用環(huán)鉆從髂嵴下取一圓柱形骨塊，并按照椎體間的大小處理骨塊，輕輕錘人椎體間的圓形減壓孔中，骨塊的表面應該略低于頸椎的表面?！咀⒁馐马棥?.在椎體間鉆孔時，鉆頭切不可超過椎體的前后徑，以免損傷脊髓。2.術中要把椎體外緣的骨嵴完全切除。3.鉆孔時，上下相鄰椎體磨除的部分應基本相等，以免形成假關節(jié)。4.受累平面在3個以上的頸椎病，一般不采用該手術方式，因為過多的暴露可能會損傷舌下神經(jīng)、喉上和喉返神經(jīng)等。【手術后并發(fā)癥】1.喉返神經(jīng)損傷。2.食管損傷。3.椎動脈損傷。4.硬脊膜破損。5.脊髓、神經(jīng)根損傷。6.置入骨塊脫落。二、頸椎后方入路椎板切除減壓術【適應證】1.頸椎管狹窄癥。2.頸椎后縱韌帶骨化癥。3.頸椎前路手術后，癥狀改善不佳者。4.頸椎3個以上的多發(fā)性病變或者退變性頸椎病者。5.黃韌帶肥厚所致脊髓背外側(cè)受壓出現(xiàn)頸椎病者?！窘勺C】1.頸椎間盤突出主要表現(xiàn)為脊髓腹側(cè)受損者。2.頸椎關節(jié)病合并有單個或者多個節(jié)段性不穩(wěn)定者。3.有嚴重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術者。4.病程較長，脊髓已廣泛變性者?！拘g前準備】同“頸椎前入路減壓融合術【操作方法及程序】1.切口取后正中切口，2.暴露雙側(cè)頸椎椎板切開皮膚后，電切皮下組織，縱向切開項韌帶，在棘突以及椎板附著部，用剝離器剝離至關節(jié)突，暴露雙側(cè)頸椎椎板。3.定位以及減壓 根據(jù)頸椎的棘突或者X線平片進行定位.用尖刀切除椎板間的黃韌帶，用椎板咬骨鉗進入椎管，咬除椎板骨質(zhì)，同時切除粘連的黃韌帶，使脊髓得到充分的減壓。4.縫合逐層縫合肌肉、項韌帶、皮下組織和皮膚?！拘g中注意】1.用咬骨鉗咬除椎板時，注意不要損傷脊髓。2.用高速鉆磨除椎板時，應選擇在椎板與關節(jié)突的交界處。3.若需要同時做椎間孔開放，宜在椎板切除前先磨開關節(jié)突，以確保安全，無神經(jīng)根癥狀者，應保留關節(jié)突。【手術后并發(fā)癥】頸椎畸形.脊髓損傷。脊髓手術區(qū)域的出血、感染等.三、頸椎管擴大成形術【適應癥】同“頸椎后方入路椎板切除減壓術”?！窘勺C】與“頸椎后方入路椎板切除減壓術”相仿，但因本術式對頸椎的穩(wěn)定性影響較小，所以對雖然頸椎欠穩(wěn)定，然而乂必須做后路減壓的病人，可以考慮施行椎管擴大成形術。【術前準備】同“頸椎前方入路減壓融合術”。【操作方法及程序】1.切口和顯露：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術。2.椎板擴大成形：在椎管前后徑較小的一側(cè)，或者有神經(jīng)根癥狀的一側(cè)，用高速磨鉆自上而下鄰近關節(jié)突處逐一磨開各椎板全層，對側(cè)相應部位的椎板僅磨開后面骨皮質(zhì)，前面骨皮質(zhì)保留。3.用高速鉆在棘突基底部鉆一小孔，并穿一粗絲線，切斷上下端的棘間韌帶和黃韌帶，游離離斷側(cè)的椎板深面上撬，將數(shù)個椎板撬向背側(cè)，并用棘突基底部的縫線分別縫扎在相應的關節(jié)囊上。4.縫合：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術”?！咀⒁馐马棥?.椎管擴大成形的方法有多種，可以根據(jù)具體情況選用。2.磨除椎板的注意事項見“頸椎后方入路椎板切除減壓術”中的注意要點。3.如果病人有明顯的神經(jīng)根癥狀，在磨除椎板后可以進一步向外磨除關節(jié)突，使神經(jīng)根得到充分的減壓?！拘g后并發(fā)癥】1.椎板復位陷入椎管，使脊髓受壓。2.頸部活動受限，尤其是旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時。3.磨斷椎板時可能傷及脊髄，應注意避免。4.術區(qū)血腫、感染等。四、后路椎間孔開放術【適應證】1.由關節(jié)突骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病。2.由椎體后外緣或者鉤突關節(jié)骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病，一般經(jīng)前路手術，但后路椎間孔開放亦能奏效?！窘勺C】1.脊髓和神經(jīng)根同時受壓，而且壓迫因素來自前方。2.頸椎不穩(wěn)定。3.因重要器官功能障礙或者全身情況差，難以承受手術?！拘g前準備】同“頸椎前方入路減壓融合術”。【操作方法及程序】1.切口和顯露以病變平面為中心在頸后部做中線直切口，切開皮膚、皮下組織和項韌帶/分離并向外牽開病變側(cè)的椎旁肌肉，顯露該側(cè)椎板和關節(jié)突。2.椎間孔開放用高速鉆在上方椎板的外端磨一個直徑約8mm的骨孔，并磨除下方椎體的上關節(jié)突的內(nèi)側(cè)部，椎板咬骨鉗或者刮匙處理后暴露神經(jīng)根。3.切口縫合分層縫合椎旁肌肉、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥?.用高速鉆磨除骨質(zhì)時，需要保護神經(jīng)根。2.神經(jīng)根減壓必須徹底。【手術后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.神經(jīng)根損傷。五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術【適應證】中央型和旁中央型，尤其是大型、鈣化或者穿破硬脊膜的胸椎間盤突出?！窘勺C】1.經(jīng)檢測有明顯的呼吸功能障礙者。2.其他重要臟器功能障礙或者年老體弱難以耐受手術者?！拘g前準備】1.輔助病人練習深呼吸、咳痰等動作。2.定位：最好采用術前-術中定位法。術前在估計的相當于病變椎間盤平面的背部中線皮膚上貼一金屬標記，攝前后X線片，并加以調(diào)準核實。3.術中用可移動式的X線機。【操作方法及程序】1.開胸沿準備切除的肋骨切開皮膚和皮下組織，切口的后端要到肋骨角的位置。切開背闊肌、前鋸肌和菱形肌的下端，用骨膜剝離子在骨膜下分離附著于肋骨的肋間肌。用咬骨鉗截除肋骨，暴露胸膜。打開胸膜后，牽拉同側(cè)肺葉，暴餺被壁層胸膜覆蓋的椎體。2.術中定位在估計的病變椎體間隙刺入一針頭，攝胸部前后位片。3.切開切除椎間盤時，需要采用胸腹聯(lián)合入路。開胸后，還需要經(jīng)腹部切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，暴露腹膜。膈下表面的腹膜仔細分開后，與脾一起牽向前下。膈上下表面分離干凈后，弧形切開，后方到脊柱。暴露椎體。4.椎體部分切除將覆蓋在椎體表面的壁層胸膜翻起，切斷肋間血管。用高速鉆磨除病變椎間盤下位椎體的上半部，暴露后縱韌帶和硬脊膜。同樣磨除上位椎體的下半部。5.椎間盤摘除軟性椎間盤容易摘除，鈣化椎間盤與后縱韌帶緊密粘連，處理較困難，需要仔細分離。6.植骨融合同頸椎前入路減壓融合術。7.縫合術中膈切開者，先縫合膈腳，再間斷縫合膈。最后縫合胸膜和肋間肌、皮下組織和皮膚。【注意事項】1.定位錯誤是術中可能發(fā)生的最嚴重的錯誤，須采用可靠的定位方法。2.打開胸腔和腹腔時，需要注意保護肺臟和脾臟。3.椎體部分切除和椎間盤摘除時，注意保護脊髓。【手術后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.腦脊液胸腔漏。3.肺膨起不全或者氣胸。4.肋間神經(jīng)痛。5.移植骨移位。6.術區(qū)感染、血腫等。六、經(jīng)推弓根椎板入路胸推間盤切除術【適應證】1.外側(cè)型或者較小的旁中央型胸椎間盤突出引起的神經(jīng)根性疼痛或脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術?！窘勺C】鈣化的中央型椎間盤突出【術前準備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以病變椎間盤平面為中心，做背部中線縱切口，長度相當于5個椎體。切開皮膚、皮下組織，分開椎旁肌肉，顯露中間3個棘突、椎板和相當于病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關節(jié).2.椎板切除用高速鉆逐步磨開病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關節(jié)。切斷棘間韌帶和黃韌帶，將棘突和椎板一起取出。3.硬脊膜內(nèi)顯露于椎間盤突出側(cè)縱行剪開硬脊膜，切斷1支不伴有明顯血管的神經(jīng)根和1?2個齒狀韌帶，向?qū)?cè)輕輕牽拉脊髓，便能發(fā)現(xiàn)其前外側(cè)的硬脊膜隆起，縱行切開該處硬脊膜，即可顯露脫出的椎間盤。4.椎間盤摘除用髓核鉗逐步取出軟性的椎間盤組織，椎間盤組織中若有少許鈣化組織，可小心取出。5.縫合同頸椎手術?！咀⒁馐马棥?.磨開椎間關節(jié)時，勿損傷硬脊膜和脊髓以及神經(jīng)根。牽拉脊髓要十分輕柔。2.除病變椎間盤平面外，上下位的椎間關節(jié)應保留完整?！臼中g后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.脊柱不穩(wěn)定。七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術【適應證】1.外側(cè)型或者旁中央型胸椎間盤突出引起明顯的神經(jīng)根性疼痛或者脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或者年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術。【禁忌證】鈣化的中央型椎間盤突出。【術前準備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術”。【操作方法及程序】1.切口以病變椎間盤平面為中心，在背部椎間盤突出側(cè)做旁縱切口，長度相當于5?6個椎體。切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，將椎旁肌肉與肋骨、橫突和椎板分離后向內(nèi)側(cè)牽開。2.橫突肋骨切除剝離肋骨骨膜，切開橫突關節(jié)，鄰近基底部咬除橫突。分離肋骨上下緣骨膜以及前方的胸膜，用肋骨剪盡量靠外側(cè)截斷肋骨。分離肋骨直至肋椎關節(jié)。3.進一步顯露和椎間盤摘除從橫突基底部開始經(jīng)椎弓根到椎體，將骨面剝離干凈。沿肋間神經(jīng)向內(nèi)找到椎間孔和硬脊膜。用高速鉆或者咬骨鉗部分或者全部磨除上、下椎弓根以及橫突基部，顯錤硬脊膜和突出的椎間盤，再逐步磨除硬腦膜前方的部分椎體。將突入椎管內(nèi)的椎間盤組織分離后推向前方，并逐步取出。4.縫合逐層縫合腰背筋膜、皮下組織和皮膚。【注意事項】1.分離時應盡量避免損傷胸膜。2.磨除椎弓根、橫突基部和椎體及摘除椎間盤組織時，勿損傷脊髓。3.盡量保留肋間血管?！臼中g后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.胸膜撕裂導致氣胸。八、標準經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術【適應證】1.外側(cè)型椎間盤突出引起下肢嚴重或進行性加重的肌無力。2.外側(cè)型椎間盤突出引起根性疼痛或者