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追蹤檢查有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

專家評審從審閱病歷開始，查閱的病歷主要有。多耐藥的、輸血的、危重的、死亡的、住院超過30天的、非計(jì)劃手術(shù)的。病歷中查閱的有特殊用藥單、會診單、首頁（重點(diǎn)）、輸血治療同意書、輸血記錄、股靜脈置管記錄、搶救記錄、死亡記錄、30天查房記錄、會診記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)知情同意書。在審閱時(shí)專家發(fā)現(xiàn)問題記錄下來，然后追蹤。

例一：查看病歷普外科有多重耐藥的，追蹤普外，詢問科室院感質(zhì)控員，你科里發(fā)生過耐藥病例嗎，發(fā)現(xiàn)耐藥你是如何防護(hù)的，質(zhì)控有討論記錄嗎。記錄在哪。討論時(shí)院感科、醫(yī)務(wù)科有參于嗎?；卮鹗牵河幸焕琲cu轉(zhuǎn)下來的，標(biāo)本在icu采的，報(bào)告發(fā)在我們科室，我們10月14日進(jìn)行了隔離，10月16日解除隔離，專家追問，誰通知你們解除隔離的，icu下來的，你們與他們有什么互動(dòng)。然后查看科室多耐藥工作記錄。

例二。在檢查中專家發(fā)現(xiàn)有大量輸血的病例，追蹤到輸血科詢問，醫(yī)院輸血量大嗎。最大一次供血量是多少。庫存血量上限大概多少。用血量大的有哪幾個(gè)科室，什么時(shí)間。查看記錄。詢問大量用血時(shí)如何調(diào)配。臨床不合理用血主要有哪些方面。科室有權(quán)限控制不合理用血嗎。與臨床醫(yī)生有溝通嗎。建立了這樣的機(jī)制嗎。據(jù)大量用血這一現(xiàn)象第二天追蹤到普外科，查詢科室用血分析管理，詢問科主任科室有大量輸血病人嗎。輸血量多少。有多少例。有評估嗎。大量輸血醫(yī)院有制度干擾嗎。管理部門有到現(xiàn)場討論嗎。

例如三：追蹤普外59床，一燒傷棄嬰，住院超過30天。專家請經(jīng)管醫(yī)生匯報(bào)病情，查病歷時(shí)專家說，病歷完善，超過30天需大查房。詢問主任：大查房記錄在哪。見病歷中有大查房記錄，專家追問：持續(xù)改進(jìn)措施在哪。有分析原因和采取措施嗎。專家查信息資料了解到普外住院超過30天病人，有30多個(gè)。專家查問：有總體原因分析和匯總嗎。有從自身原因分析嗎。比如：因院感、非計(jì)劃手術(shù)等引起的。回答：每月質(zhì)控會上科室有討論分析記錄。專家要求拿出20

14、2021年的分析質(zhì)料看看。

例四：專家追蹤科室非計(jì)劃手術(shù)。專家查病歷時(shí)掌握到普外2021有4例非計(jì)劃手術(shù)病人、骨科有3例，分別詢問兩位主任：你科有非計(jì)劃手術(shù)病人嗎。你如何處理。原因有哪些。討論過程中有分析因第一次手術(shù)不足引起的嗎。查看討論記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄。

查看科室工作記錄本包括。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本、疑難病人討論記錄本、搶救記錄本、輸血記錄及評估、醫(yī)護(hù)交接班記錄本、死亡討論記錄等。另外專家重點(diǎn)追蹤的還有醫(yī)療不良事件、危急值等。

評審中，專家人員訪談面廣，被訪談的人數(shù)較多，我們這一組專家去的科室有病案、放射、ct、輸血科、檢驗(yàn)科、病理、核醫(yī)學(xué)、b超、普外、骨科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科，訪談人員80多人，訪談人員無職稱的有（實(shí)習(xí)生、輪科生）、有職稱的有初級、中級、高級醫(yī)護(hù)人員，有職務(wù)的有科主任、副主任、護(hù)士長，真正體現(xiàn)全員參于，訪談圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)展開，重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量與安全。

一、人

人員結(jié)構(gòu)

培訓(xùn)

崗位能力

1.科室人員結(jié)構(gòu)、職稱分布。如在放射科、病理科等科室都有查證書及科室人員其他相關(guān)資料。有問，你來院幾年了，你的職稱是什么。

2.查培訓(xùn)

訪談實(shí)習(xí)生你來科室多長時(shí)間，科室有對你進(jìn)行培訓(xùn)嗎。培訓(xùn)了幾次，內(nèi)容是什么。訪談放射科、病理科平時(shí)科里有培訓(xùn)嗎。培訓(xùn)有年度計(jì)劃嗎，科室成員參于計(jì)劃制訂嗎，查看科室計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容；訪談輸血科、病理科開展了哪些新技術(shù)；訪談普外、骨科醫(yī)生醫(yī)院有培訓(xùn)嗎。開展了哪些技能培訓(xùn)，例如心肺復(fù)蘇、外科洗手及我們之前強(qiáng)化訓(xùn)練的十八項(xiàng)技能操作。詢問科里有計(jì)劃、有機(jī)會讓你們外出學(xué)習(xí)嗎。

3.考核崗位能力，在放射科、ct室考核醫(yī)生閱片。如放射科問初級醫(yī)生，你的報(bào)告是如何判斷發(fā)出的。請閱讀這個(gè)胸片，你如何描述，如何定位。訪談放射科主治醫(yī)生，你工作幾年，升主治幾年，平時(shí)有搶救病人嗎。科里有搶救藥品嗎。藥品備有多少種，你這里有除顫儀嗎。病人呼吸心跳停止，你一人當(dāng)班，你該怎么辦。在放射科還檢查了搶救車內(nèi)藥品、搶救物品（三醫(yī)院的搶救車有五層、每一層分門別類放好搶救藥品及物品）專家說，請你告訴我，注射器放在哪一層。同時(shí)專家又設(shè)了個(gè)陷阱，指著另外一個(gè)柜子對進(jìn)來的一位醫(yī)生說，你會操作簡易呼吸囊，拿出來，操作一下。在ct室，詢問工作人員報(bào)告審核程序是怎樣。考核工作人員閱ct片，之后又將ct片給主任，問，如果你來審核，你會如何修改。考核檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露怎么辦。標(biāo)本噴濺的操作處理。

二、機(jī)

設(shè)備保養(yǎng)

維修

在放射科、外科都有詢問科里有除顫儀嗎。這棟樓有幾臺。科內(nèi)需要時(shí)你知道向哪里要，呼叫電話是多少。在放射科還查看氧氣瓶、氧流量、登記本。ct室詢問科室有幾臺ct機(jī)，現(xiàn)場人員回答兩臺，壞了一臺；專家查詢機(jī)器維修記錄，查看ct故障保修單、維修制度，器械科下科室的工作記錄及簽名，量化工作本。詢問一臺ct機(jī)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，出了故障病人需要檢查時(shí)，怎么辦。醫(yī)院有建立機(jī)制保障嗎。血庫貯血冰柜及病理科冰柜溫度及溫度監(jiān)測記錄，詢問大型設(shè)備合格證。

三、料

物質(zhì)供應(yīng)

查詢病理科酒精、試劑等物品從哪里來，誰去領(lǐng)，消耗記錄在哪。如何管理，當(dāng)試劑、物品懷疑有質(zhì)量問題時(shí)，溝通程序是怎樣。在骨科專家詢問，科里耗材多嗎。醫(yī)院對科里有什么要求。有哪些貴重耗材，貴重耗材標(biāo)準(zhǔn)是什么，怎樣申領(lǐng)。

四、法

查管理制度、崗位職責(zé)、工作記錄

1.權(quán)限管理

全員都要知道，我是誰，我的職責(zé)是什么，我有哪些權(quán)限，我當(dāng)班時(shí)權(quán)限受限，如何處理。在乳外科專家問主治醫(yī)生，你抗菌藥使用權(quán)限是什么。當(dāng)班時(shí)需要用權(quán)限受限的藥怎么辦。在普外科查初級醫(yī)師，你當(dāng)班，科里有幾個(gè)病人，病危多少、病重多少，昨天手術(shù)多少，你能上手術(shù)臺，能參加手術(shù)嗎。當(dāng)班時(shí)你不能的手術(shù)該怎么辦，術(shù)前談話是誰去談。回答：二線班，中級以上。你不能去談，你認(rèn)為公平嗎，有談話制度和要求嗎；詢問高年資主治醫(yī)生，你來院幾年了，何時(shí)升的主治，醫(yī)院有規(guī)定你能單獨(dú)開展幾級手術(shù)，來病人后，你的用藥權(quán)限是什么，需要用限制級的藥怎么辦。在骨科，詢問主任，科內(nèi)最近有大量輸血的嗎，用血的權(quán)限，制度如何規(guī)定。

2.制度、條款、流程、多科協(xié)調(diào)落實(shí)情況。在放射科，查詢急診報(bào)告單和復(fù)核單的管理，詢問急診報(bào)告單如何發(fā)，是直接給病人嗎，急診報(bào)告與復(fù)核報(bào)告有異議如何處理，病人報(bào)告不符的統(tǒng)計(jì)分析記錄在哪，發(fā)出疑難報(bào)告時(shí)與臨床有聯(lián)系嗎，有追蹤嗎，查2021年登記本。疑難閱片記錄在哪，晚上急診第二天復(fù)核的記錄在哪。查看一例疑難討論記錄，請申請疑難討論的醫(yī)生匯報(bào)病情，詢問疑難討論誰主持，哪些人參加，怎樣發(fā)言，誰總結(jié)，主任總結(jié)討論后有何提高意義。有工作記錄嗎；檢驗(yàn)科查標(biāo)本接收登記，問拒收標(biāo)本有什么規(guī)定，醫(yī)生有意見嗎；詢問節(jié)假日如何排班，在病理科查看了排班表；詢問輸血科平時(shí)輸血對臨床有指導(dǎo)嗎，不合理用血有哪些；詢問ct室危急值如何報(bào)告，ct危急值有哪些，門診危急值如何報(bào)告，登記在哪，參加臨床討論嗎，有隨訪嗎，隨訪那些病人人，記錄呢；詢查病理科外院會診，院內(nèi)送出的切片如何操作，接收下面送來的標(biāo)本有制度規(guī)范嗎，誰送過來，有會診單嗎，查看登記、申請單等材料，專家問，如何保證送來的標(biāo)本質(zhì)量的真實(shí)性，專家建議讓患者自己寫出申明，檢驗(yàn)單上同時(shí)有只對此標(biāo)本負(fù)責(zé)申明；專家又問，借出的標(biāo)本有登記，還回時(shí)有結(jié)果復(fù)印單留下嗎，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改進(jìn)的，專家追問這樣改進(jìn)后有何好處。在臨床，圍繞核心制度、核心條款展開一系列詢問，1）用血指針2）危急病人術(shù)前如何評估，怎樣與家屬協(xié)調(diào)，科室如何討論，什么時(shí)候參加討論有制度規(guī)定嗎，3）科里如何大查房，院長有業(yè)務(wù)查房、有行政查房嗎。找出一例二級手術(shù)、高齡手術(shù)的手術(shù)討論記錄4）科室病情交班，需要交那些，什么時(shí)候規(guī)范的。5）病人入院時(shí)要觀察什么，病情評估是醫(yī)護(hù)人員一起做嗎6）手術(shù)三方核查是哪三方，核查的好處是什么7）術(shù)前談話制度8）術(shù)前知情同意是據(jù)不同手術(shù)談話嗎9）你管的病人中死亡的有討論嗎，討論內(nèi)容有哪些。10）如膽囊炎術(shù)前要做哪些檢查。11）發(fā)生多耐藥