妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠(Diabetesmellitus）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）

妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常包括：產(chǎn)后恢復(fù)正常產(chǎn)后持續(xù)存在產(chǎn)前就存在或孕期發(fā)病?1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立型。發(fā)生率1%-10%妊娠期患糖尿病中90%為GDM妊娠期糖代謝特點空腹血糖降低胰島素分泌相對減少胰島素敏感性下降妊娠對糖尿病的影響

妊娠期:低血糖；胎盤分泌的激素有抗胰島素作用，母體對胰島素需要量增加一倍;容易發(fā)生酮癥酸中毒分娩期:宮縮大量消耗糖原以及進食量少，容易發(fā)生酮癥酸中毒產(chǎn)褥期:胎盤排出內(nèi)分泌激素水平的恢復(fù)，胰島素需要量減少，容易發(fā)生低血糖糖尿病對孕婦的影響自然流產(chǎn)：15~30%妊娠期高血壓疾?。?-4X感染：eg泌尿系統(tǒng)羊水過多，巨大兒分娩并發(fā)癥增加：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、肩難產(chǎn)、鎖骨骨折產(chǎn)后出血顯性糖尿病GDM糖尿病對妊娠的影響糖尿病酮癥酸中毒糖尿病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因胎兒畸形（孕早期）、死亡、窘迫遠(yuǎn)期合并癥：>1/2GDM患者20年后發(fā)展為顯性糖尿病心血管系統(tǒng)疾病糖尿病對妊娠的影響對胎兒的影響巨大兒FGR流產(chǎn)和早產(chǎn)死胎死產(chǎn)、肺泡表面活性物質(zhì)不足畸胎對新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征反應(yīng)性低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥母親高血糖對子代的遠(yuǎn)期影響宮內(nèi)環(huán)境改變及孕中晚期血糖對子代的影響GDM子代DM的發(fā)生率增加：糖耐量異常及DM的發(fā)生率明顯升高GDM與子代肥胖465例GDM，子代17.1％超重，9.7％在青春期發(fā)生超重出生時BMI≥90％，兒童隨訪37％超重GDM子代心血管系統(tǒng)異常代謝綜合癥精神運動發(fā)育異常高胰島素血癥多飲、多食、多尿反復(fù)發(fā)作的外陰陰道霉菌感染孕婦體重＞90公斤。本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒。

大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診為糖尿病患者。妊娠前從未進行過血糖檢查，但存在高危因素:肥胖(尤其重度肥胖)一級親屬2型糖尿病GDM史or大于胎齡兒分娩史PCOS妊娠早期空腹尿糖反復(fù)+實驗室標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）GHbA1c≥6.5%伴癥狀,同時隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）者GDM的診斷所有非糖尿病孕婦應(yīng)在妊娠24～28周，常規(guī)行75gOGTT篩查。IADPSG（TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups)空腹血糖（FPG）5.1mmol/L）1小時血糖（1hPG）10.0mmol/L

2小時血糖（2hPG）8.5mmol/L

首診，≤24周24-28周行75gOGTT篩查或高危婦女（根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r）：空腹、隨機或HbA1CFPG≥126(7.0)orHbA1C≥6.5％or隨機PG≥200（11.1）并經(jīng)空腹或HbA1C確認(rèn)FPG≥92（5.1）and<126(7.0)FPG<92(5.1)orHbA1C<6.5%or隨機PG<200(11.1)顯性DM診斷GDMIADPSG推薦的篩查流程高危孕婦75gOGTTDM/GDM高危因素：≥35歲肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕產(chǎn)史：巨大兒、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、畸形兒史、足月新生兒RDS史等本次妊娠因素:胎兒>孕周、羊水過多、反復(fù)VVC+_除外GDM+_24~28周空腹/隨機/HbA1C如糖篩查正常，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)高危因素，于32-34周再次行75gOGTT

不宜妊娠：嚴(yán)重心血管病、腎功能減退、增生性視網(wǎng)膜炎；若已妊娠應(yīng)及早人工終止。繼續(xù)妊娠:血糖控制對器質(zhì)性病變較輕，或病情控制較好者；孕期應(yīng)加強監(jiān)護糖尿病患者可否妊娠指標(biāo)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹:3.3～5.3餐前30min

:3.3～5.3餐后2h:4.4～6.7夜間:

4.4～6.7飲食控制：是治療基礎(chǔ)，每日熱量為36Kcal/Kg，達(dá)到上述血糖水平而孕婦又無饑餓感為理想。藥物治療:

胰島素糖尿病孕婦的管理酮癥的治療：血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，血糖>13.9mmol/L，將胰島素加入NS，以4～6u/h的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體血糖≤13.9mmol/L，5％的GS或糖鹽，加入胰島素（按2～3g糖加入1U胰島素）持續(xù)靜滴，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射，調(diào)整血糖。

補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時補充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血氣分析，了解有無酮癥酸中毒。

孕期母兒監(jiān)護加強胎兒的監(jiān)護

生長發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒—胎盤功能

預(yù)防胎死宮內(nèi)加強孕婦的監(jiān)護

血糖、生化指標(biāo)、眼底檢查。分勉時機①無胰島素治療的GDM，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；

②胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；

③有并發(fā)癥、血糖控制不滿意、伴微血管病變者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；

終止妊娠指征(Indications)重度子癇前期酮癥酸中毒；嚴(yán)重肝腎損害；嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變；動脈硬化性心臟?。籌UGR；嚴(yán)重感染；孕婦營養(yǎng)不良；胎兒畸形,羊水過多終止妊娠前應(yīng)加強糖尿病的治療。分勉時間的選擇:

綜合考慮應(yīng)根據(jù)胎兒大小、成熟程度、胎盤功能、孕婦血糖控制及并發(fā)癥情況綜合考慮終止妊娠時間，力求胎兒最大成熟又避免胎死宮內(nèi)。選擇孕36～38周時為好。分勉方式的選擇:

順產(chǎn)

剖腹產(chǎn)分勉方式剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期胎兒生長受限、巨大兒胎盤功能不良胎兒窘迫、胎位異常剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史孕期血糖控制不好分娩期處理控制、監(jiān)測血糖避免產(chǎn)程延長注意胎心率、宮縮。注意電解質(zhì)預(yù)防產(chǎn)后出血、感染胰島素產(chǎn)后減量GDM的產(chǎn)后隨訪

GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6