1糖尿病腎病的局部RAS激活及

ARB的治療優(yōu)勢(shì)2

糖尿病腎病非ACE途徑的局部RAS激活3內(nèi)肽酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang–(1-5)Ang-(1-7)AT(1-7)

受體目前認(rèn)識(shí)的RAS系統(tǒng)

ACEACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管擴(kuò)張抗增殖凋亡AT2受體AT3受體AT4受體Ang-(2-10)

氨基肽酶4旁路AngⅡ系統(tǒng)CathepsinD

ATG

AngⅠ

CathepsinG、Chymase2.AngI

AngII

CathepsinG，Kalikrein，tonin3.ATG

AngⅡ5高葡萄糖興奮腎內(nèi)RAS血糖過高可使近端腎小管上血管緊張素II表達(dá)過多糖代謝異常產(chǎn)物（AGE）可以腎臟RAS各成分表達(dá)增加00KidneyInternational,Vol.55(1999),pp.454–4Diabetes2007;37664IR-Rang對(duì)照組的％，100％D-葡萄糖,mMRASAGE-RAS相對(duì)表達(dá)用RT-PCR檢測(cè)腎內(nèi)申訴血管緊張素的基因表達(dá)，平均值＋SEM；P<0.05vsRSAIR-Rang:近段腎小管細(xì)胞中血管緊張素原6高糖通過非-ACE途徑產(chǎn)生AngIIAmJPhysiolRenalPhysiol2008;294:830-8397高糖通過非-ACE途徑產(chǎn)生AngIIAmJPhysiolRenalPhysiol2008;294:830-8398

多元醇通路的激活

AGEs的形成

PKC激活己糖胺代謝通路激活高血糖致氧化應(yīng)激

AGE通過靡酶產(chǎn)生AngII高血糖血管內(nèi)皮細(xì)胞線粒體生成ROS↑O-2↑NO合成↑O-2抑制NO活性

過氧硝酸陰離子(ONOO-)↑9AGE的形成三種AGE前體血漿葡萄糖乙二醛甲基乙二醛3-脫氧葡萄糖醛酮蛋白質(zhì)AGE蛋白10AGE途徑：細(xì)胞內(nèi)AGE前體共價(jià)修飾蛋白，改變其功能；細(xì)胞外基質(zhì)蛋白被修飾后與其它基質(zhì)蛋白和整合素發(fā)生異常交聯(lián)；

血漿AGE前體與AGE受體結(jié)合，改變內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的基因表達(dá)

AGE導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙的機(jī)制11AGE激活靡酶依賴的AngII途徑Circulation2006;113:1353-1360.組織免疫學(xué)證實(shí)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈靡酶表達(dá)與AGE沉積，RAGE明顯上調(diào)以及p-ERK1/2激活相關(guān)。%正常糖尿病Chymase

AGEs

RAGEP-ERK1/212AGE激活靡酶依賴的AngII途徑Circulation2006;113:1353-1360.組織免疫學(xué)證實(shí)糖尿病患者腎小動(dòng)脈靡酶表達(dá)與AGE沉積，RAGE明顯上調(diào)以及p-ERK1/2激活相關(guān)。%正常糖尿病Chymase

AGEs

RAGEP-ERK1/213AGE激活靡酶依賴的AngII途徑Circulation2006;113:1353-1360.AGE激活的靡酶表達(dá)呈時(shí)間依賴性14AGE激活靡酶依賴的AngII途徑Circulation2006;113:1353-1360.AGE激活的靡酶表達(dá)呈劑量依賴性15AGE激活靡酶依賴的AngII途徑Circulation2006;113:1353-1360.AGE激活的靡酶表達(dá)依賴AngII16高糖與腎臟非-ACEAngII關(guān)系A(chǔ)mJPhysiolRenalPhysiol2008;294:830-83917

局部RAS激活對(duì)腎臟疾病的影響18血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的腎損傷的機(jī)制AII壓力依賴機(jī)制非壓力依賴機(jī)制腎小球內(nèi)高血壓腎小球毛細(xì)血管通透性TGF

1PAI-1醛固酮ECM合成ECM降解ECM積聚巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)活化蛋白尿內(nèi)皮、系膜細(xì)胞剪切力細(xì)胞因子

腎小球直接損傷炎癥

腎小球和小管、間質(zhì)纖維化循環(huán)RAS局部RAS19腎臟局部RAS生產(chǎn)AngIIPharmacolRev.2007;59:251-28720糖尿病腎病

循環(huán)和局部RAS活性的差異PharmacolRev.2007;59:251-28721Hypertension.2002;39:129腎臟局部RAS活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)RAS活力間質(zhì)液血漿腎臟對(duì)照組依那普利

1

7.5血漿ACE活性腎臟ACE活性AngIAngII(mmol/Lorpmol/g)p<0.0101234****8060402002.01.01.50.50對(duì)照組依那普利

1

7.522AngII加速足突細(xì)胞凋亡

引起和加重蛋白尿AmJPhysiolCellPhysiol

2010;299:C488-C49623腎小球毛細(xì)血管高壓腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因(RAS)成纖維細(xì)胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)腎疤痕化(硬化)蛋白尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理24腎小球硬化的機(jī)制腎小球硬化是慢性腎臟病進(jìn)展不可改變的后果細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增加毛細(xì)血管腔阻塞腎小球硬化是可以調(diào)節(jié)的動(dòng)力學(xué)進(jìn)展過程腎小球硬化逆轉(zhuǎn)細(xì)胞外基質(zhì)減少：合成減少，降解增加毛細(xì)血管重構(gòu)：新生毛細(xì)血管袢替代硬化節(jié)段25

ARB:糖尿病腎病最有效的治療措施26RAS系統(tǒng)阻斷的差異:ACEIvsARBACEI在腎保護(hù)方面的作用并不一致ACEI在2型糖尿病腎病研究中的腎臟保護(hù)效果的評(píng)估27研究患者數(shù)對(duì)照組腎功能蛋白尿微量蛋白尿Ravid

et

al.94安慰劑保持降低UK糖尿病預(yù)期研究758α阻滯劑無(wú)差異無(wú)差異Estacio

etal.470CCB無(wú)差異無(wú)差異Ruggenenti

etal.27常規(guī)治療無(wú)差異未評(píng)估HOPE研究者研究3577安慰劑未評(píng)估降低Marre

etal.4912安慰劑未評(píng)估無(wú)差異DETAIL250AIIA無(wú)差異無(wú)差異顯著蛋白尿Lebovitz

etal.121常規(guī)治療保持降低Bakrisetal.52CCB無(wú)差異無(wú)差異α阻滯劑保持降低Ahmadetal.103安慰劑無(wú)差異降低Nielsenetal.43α阻滯劑無(wú)差異降低Fogarietal.107CCB無(wú)差異降低Burnieretal.,JournalofHypertension2006;24:11-25.ACEI對(duì)2型糖尿病的腎臟保護(hù)作用尚不明確研究N治療(ACEIvs.)ACEI治療終點(diǎn)評(píng)估蛋白尿腎功能ESRDRavid

et

al.AnnInternMed118:577,199394安慰劑改善穩(wěn)定NDLebovitz

et

al.KindeyInt45(Suppl45):S150,1994121常規(guī)治療改善穩(wěn)定(基線UA≤300mg/d)ND無(wú)額外的穩(wěn)定作用(基線UA>300mg/d)AhmadetalDiabetesCare20:1576,1997103安慰劑改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDFogari

etal.JHumHypertens13:47,1999107CCB改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDEstacioetal.NEnglJMed338:645,1998470CCB無(wú)改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDRuggenentietal.AmJKidneyDis35:1155,200027常規(guī)治療ND無(wú)額外德穩(wěn)定作用（腎功能惡化）無(wú)改善HOPEStudyInvestigators,Lancet355:253,20003577安慰劑改善不能確定無(wú)改善28ESRD=終末期腎病；CCB=鈣拮抗劑；ND=不確定BurnierBMetal.,KidneyIntSuppl.2003;83:S77-85.29ARB的作用機(jī)制HelmySiragy.AmJCardiol1999;84:3S–8S.血管緊張素原腎素組織中的腎素血管緊張素I血管緊張素IIACE組織中的ACE糜蛋白酶組織蛋白酶GAT1AT2組織蛋白酶G彈性蛋白酶組織纖溶酶原激活劑ARBs氯沙坦坎地沙坦厄貝沙坦纈沙坦血管收縮腎臟Na的重吸收醛固酮分泌交感神經(jīng)活化加壓素分泌細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡30ARB的腎臟保護(hù)作用血流動(dòng)力學(xué)作用-降低系統(tǒng)性血壓-降低腎小球內(nèi)壓控制高血壓減少蛋白尿延緩腎臟病進(jìn)展非血流動(dòng)力學(xué)作用31高血壓的嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病（CKD）進(jìn)展歷程

150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓和蛋白尿

是慢性腎臟病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素第1階段高灌注第2階段腎功能輕度

第5階段ESRDESRD：終末期腎病，即需要血透或腎移植第3階段腎功能中度

第4階段腎功能重度

SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49心血管和腎臟危險(xiǎn)32科素亞顯著降低血壓

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)第一階段納入2996例高血壓合并左室肥厚的患者，隨機(jī)分配至科素亞組(n=1508)和阿替洛爾組(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中為主要終點(diǎn)比較兩組療效，隨訪至少4年以上7。科素亞50mg(n=1508)阿替洛爾50mg(n=1488)P=0.015P＜0.001Devereux.CurrMedResOpin;200733科素亞有效治療各種嚴(yán)重程度高血壓

一項(xiàng)日本全國(guó)范圍、多中心、保護(hù)性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期為5年8。基線收縮壓（mmHg）＜150(n=2259)150-(n=3653)160-(n=4514)170-(n=2866)180-(n=1439)190-(n=544)200-(n=354)Hiroaki.HypertensRes;200834科素亞強(qiáng)效降低伴糖尿病高血壓患者血壓*治療4周后血壓>130/85mmHg；#最初4周科素亞劑量為50mg/天，治療4周血壓未達(dá)標(biāo)，科素亞劑量增加至100mg/天；Pablos-Velasco.JHypertens;2002

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、非盲試驗(yàn)，共納入90例伴有2型糖尿病的高血壓患者，按治療反應(yīng)接受4-8周氯沙坦治療，于第4、8周末評(píng)估氯沙坦的降壓療效10。科素亞50mg(n=87)治療4周時(shí)血壓自基線下降均值(mmHg)科素亞50-100mg#(n=33)治療8周時(shí)血壓自基線下降均值(mmHg)針對(duì)所有患者針對(duì)未達(dá)標(biāo)*患者SBPDBPP＜0.001P＜0.001SBPDBPP＜0.001P＜0.00135氯沙坦對(duì)高血壓伴T2DM及微量白蛋白尿

患者的降壓療效Lozano研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的方案治療6月后血壓較基線下降均值及達(dá)標(biāo)情況*基線血壓：

SBP160±13mmHg;DBP96±7mmHg*治療6個(gè)月后血壓：SBP137±8mmHg;DBP82±6mmHgLozan.NephroDianTransplant;2001;16[suppl1]:85-89.SBP/DBP自基線下降均值(mmHg)患者SBP/DBP達(dá)標(biāo)率(＜90mmHg，%)*P＜0.001DBPSBPSBPSBPDBPDBP氯沙坦50/100mg治療加用利尿劑治療36平均動(dòng)脈壓(MAP)mmHg推薦降壓劑量可耐受的最佳腎保護(hù)劑量1201101009080MarinR,etal.KidneyInt2005;99Suppl,S52-56劑量增加降壓最佳劑量推薦腎保護(hù)劑量氯沙坦50mg氯沙坦100mg氯沙坦??mgARB降壓和降蛋白劑量曲線不一致37RENAAL研究設(shè)計(jì)科素亞vs.

安慰劑多中心（28個(gè)國(guó)家，250個(gè)中心）、雙盲、隨機(jī)1513例2型糖尿病性腎病患者平均隨訪3～4年主要研究終點(diǎn)出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)(首次發(fā)生雙倍血清肌酐、ESRD、或死亡)的時(shí)間次要研究終點(diǎn)科素亞與安慰劑治療期間尿白蛋白的改變情況腎病定義為清晨首次排尿，(尿白蛋白：肌酐)>0.03g/g；或24小時(shí)尿蛋白>0.5g及血清肌酐>1.5mg/dl（女性或體重小于60kg的男性>1.3mg/dl）ESRD=終末期腎臟疾病；定義為需要接受長(zhǎng)期透析或腎臟移植38不同種群間，基線尿白蛋白水平是ESRD最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子HR=危害比種族基線獨(dú)立危險(xiǎn)子HR(95%CI)X2P值亞洲人尿白蛋白1.33(1.19,1.48)27.00.000血紅蛋白0.70(0.60,0.82)20.60.000年齡0.60(0.41,0.87)7.10.008黑人尿白蛋白1.81(1.53,2.14)48.40.000血清肌酐8.03(4.25,15.17)41.10.000西班牙人尿白蛋白1.46(1.35,1.58)94.00.000血清肌酐3.15(2.06,4.81)28.10.000白人尿白蛋白1.62(1.49,1.75)134.00.000血清肌酐5.02(3.70,6.82)106.80.000男:女0.52(0.37,0.73)14.10.00039安慰劑科素亞可以顯著降低不同種群患者的蛋白尿科素亞顯著降低不同種群患者的尿白蛋白水平治療僅3個(gè)月，科素亞即顯著降低不同種群患者的尿白蛋白水平亞洲人黑人西班牙人白人尿白蛋白降低百分比(%)月氯沙坦40科素亞可以顯著降低不同種群患者的ESRD科素亞降低不同種群間ESRD的發(fā)生率在控制了基線危險(xiǎn)因子協(xié)變量后，科素亞對(duì)于不同種群患者的ESRD具有改善作用1.020.81危害比亞洲人黑人西班牙人白人控制了的基線變量專項(xiàng)分析(的危害比)聯(lián)合41

氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦

糖尿病腎病微量蛋白尿

+

大量蛋白尿

+

--*

ESRD

+無(wú)

--*科素亞具有充分的全程腎臟保護(hù)證據(jù)*厄貝沙坦與對(duì)照組相比在降低蛋白尿和ESRD方面無(wú)顯著差異

/無(wú)：有/無(wú)隨機(jī)、雙盲研究的證據(jù)AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869GalleJetal.NephrolDialTransplant.2008;1-11.LewisEJ,HunsickerLG,ClarkeWRet.NEJM2001;345(12):851-60氯沙坦對(duì)糖尿病腎病患者的其它益處對(duì)尿酸的影響對(duì)抗素的影響激活PPAR-γ改善胰島素敏感性42尿酸對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響血尿酸每升高1mg/dl，腎臟病風(fēng)險(xiǎn)增加71%，腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加14%43調(diào)整后GFR<60mL/min/1.73m2發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尿酸含量(mg/dL)AmericanJournalofKidneyDiseases2007;50:239-247尿酸對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響44AmJKidneyDis

2004;44:642-650血尿酸男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl終末期腎病發(fā)生危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍45氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄SicaDAandSchoolwerthAC.CurrOpinNephrolHypertens11:475±482.BurnieM,etal.KidneyInternational.1996,49:1787-1790.正常氯沙坦治療后濾過

重吸收

分泌

分泌后重吸收

排泄尿酸鹽urate重吸收XX丙磺舒氯沙坦尿酸鹽x=乳酸,a-酮戊二酸,琥珀酸,β-羥丁酸,乙酰乙酸,煙酸鹽等s1s2s346科素亞強(qiáng)效降低伴T2DM高血壓患者的血尿酸水平Lacourciere.KidneyInternational;2000P=0.001

一項(xiàng)為期52周的多中心、保護(hù)性、雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，共納入93例伴2型糖尿病高血壓且并發(fā)早期糖尿病腎病的患者，隨機(jī)分配至氯沙坦組(n=52)、依那普利組(n=51)，旨在比較兩者降壓療效及血尿酸、白蛋白、腎功能的影響16。氯沙坦依那普利氯沙坦較厄貝沙坦顯著降低高血壓伴高尿酸血癥患者的血尿酸水平

一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行試驗(yàn)，納入600例高血壓伴高尿酸血癥的患者，其中一部分隨機(jī)分配至氯沙坦組(n=176)、厄貝沙坦組(n=175)，經(jīng)過1周的篩查期和2周的安慰劑導(dǎo)入期后，分別接受氯沙坦50mg或厄貝沙坦150mg治療4周后，再加量至50mg氯沙坦bid或150mg厄貝沙坦bid4周，于第4、8周末評(píng)估血尿酸水平。國(guó)內(nèi)研究：氯沙坦或厄貝沙坦治療后血尿酸水平較基線改變均值（μmol/L）氯沙坦厄貝沙坦P＜0.001ADangetal.JournalofHumanHypertension.2006;20:45-50氯沙坦較纈沙坦顯著降低輕中度高血壓患者的血尿酸水平

一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行試驗(yàn)，納入495例輕中度高血壓的患者，隨機(jī)分配至氯沙坦組(n=297)、纈沙坦組(n=248)，分別接受氯沙坦50mg或纈沙坦80mg治療12周，若6周后血壓未達(dá)標(biāo)則分別劑量加倍，第12周末評(píng)估血尿酸水平。Luke研究：氯沙坦或纈沙坦治療12周后血尿酸水平較基線改變均值（mg/dl）氯沙坦纈沙坦P=0.01Rushetal.CLINICALTHERAPEUTICS.2001;23(8):1166-1179氯沙坦對(duì)糖尿病腎病患者的其它益處對(duì)尿酸的影響對(duì)抗素的影響激活PPAR-γ改善胰島素敏感性49抗素對(duì)腎小球?yàn)V過率的影響抗素與腎小球?yàn)V過率的獨(dú)立關(guān)系提示抗素與高血壓早期腎功能損害有關(guān)。JournalofHumanHypertension

2009;23,668–673.氯沙坦對(duì)抗素的影響在正常人群中，氯沙坦可以降低高胰島素血癥誘發(fā)的抗素在皮下脂肪組織中的表達(dá)，但氯沙坦對(duì)于高胰島素血癥誘發(fā)的血漿抗素變化無(wú)影響。提示氯沙坦對(duì)脂肪因子表達(dá)有潛在的作用。EuropeanJournalofEndocrinology

2007;157:443–449.氯沙坦對(duì)抗素的影響在高血壓患者中，氯沙坦可使抗素水平明顯下降。HypertensionResearch(2010),1–7氯沙坦和雷米普利分別治療14各月后，氯沙坦組抗素較基礎(chǔ)值和雷米普利組都有明顯下降。(*P<0.05vs.基礎(chǔ)值;^P<0.05vs.雷米普利)氯沙坦對(duì)糖尿病腎病患者的其它益處對(duì)尿酸的影響對(duì)抗素的影響激活PPAR-γ改善胰島素敏感性53PPAR-γ對(duì)局部RAAS系統(tǒng)的影響54PPAR-γ降低表達(dá)血管緊張素原腎素PPAR-γ血管緊張素ⅠACE血管緊張素Ⅱ增加表達(dá)PPAR-γ降低表達(dá)AT1受體AT2受體PPAR-γ降低表達(dá)受體阻斷血管收縮醛固酮分泌高血壓高血容量NO，緩激肽分泌血管舒張RoszerTetal.PPARResearchVolume2010,ArticleID698730,doi:10.1155/2010/698730長(zhǎng)期使用氯沙坦100mg促進(jìn)PPAR-γ活性顯著增加PPAR-γ下游基因表達(dá)

一項(xiàng)納入15名使用氯沙坦100mg至少2月患者的前瞻性臨床試驗(yàn)，測(cè)定單核細(xì)胞中PPAR-γ的下游基因產(chǎn)物CD36和ABCG1與空白對(duì)照組的比值，以判斷氯沙坦長(zhǎng)期治療對(duì)于PPAR-γ的激活作用。CD36基因/18smRNA比值A(chǔ)BCG1基因/18smRNA比值氯沙坦治療組與空白組CD36水平比值氯沙坦治療組與空白組ABCG1水平比值*3.75±0.95倍,與空白對(duì)照組比p=0.043;**252.02±46.86倍,與空白對(duì)照組比p=0.0045;Hypertension.2009;54:738-743體外研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律給予EXP3179

可進(jìn)一步增強(qiáng)PPAR-γ活性Hypertension.2009;54:738-743CD36基因/18smRNARatio72小時(shí)(3次給藥)48小時(shí)(2次給藥)24小時(shí)(1次給藥)對(duì)體外培養(yǎng)的人單核細(xì)胞規(guī)律使用EXP-3179刺激，劑量與口服100mg氯沙坦2小時(shí)后血藥濃度相當(dāng)(2μmol/L每24小時(shí))?？砂l(fā)現(xiàn)EXP-3179對(duì)PPARγ的激活作用隨用藥次數(shù)增加而增強(qiáng)。氯沙坦對(duì)糖尿病腎病患者的其它益處對(duì)尿酸的影響對(duì)抗素的影響激活PPAR-γ改善胰島素敏感性57脂聯(lián)素水平降低與胰島素抵抗和新發(fā)糖尿病關(guān)系更加明確

一項(xiàng)納入隨訪1年以上、觀察血漿脂聯(lián)素水平與新發(fā)糖尿病相關(guān)性前瞻性臨床研究的Meta分析，共入組14958名患者，其中2623名患者出現(xiàn)新發(fā)糖尿病。血清脂聯(lián)素水平每升高1Logμg/ml與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（RR）血清脂聯(lián)素水平每升高1Logμg/ml：

2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低28%(RR=0.72)；糖耐量受損者糖尿病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降30.8例/1000人年；28%JAMA.2009;302(2):179-188IFG/IGT人群，氯沙坦促進(jìn)脂聯(lián)素分泌改善

胰島素敏感性

一項(xiàng)為期3月的隨機(jī)、雙盲、臨床試驗(yàn)，納入65例IFG/IGT患者(13-63歲)，隨機(jī)分配至25-100mg氯沙坦組(n=33)、CCB組(n=32)，主要終點(diǎn)為氯沙坦在糖尿病前狀態(tài)人群中對(duì)血清脂聯(lián)素水平及胰島素敏感性的影響，治療前后評(píng)估血壓、胰島素抵抗指數(shù)(HOMAR)等。氯沙坦或CCB為基礎(chǔ)的治療后胰島素抵抗指