表2糖尿病初次評估項目表病史·年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）·飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況·是否接受過糖尿病教育·復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況·DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因·低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因·糖尿病相關并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥其他：心理問題、口腔疾病體格檢查·身高、體重、BMI、腰圍、臀圍·血壓、心率、心電圖·眼底檢查·甲狀腺觸診·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）·詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測·HbA1c：如果沒有2～3個月內(nèi)的結果，需要測定·在1年之內(nèi)沒有如下結果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素。（四）治療目標及原則綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。具體目標見下表：1.糖尿病控制目標表3糖尿病患者的控制目標血糖空腹(餐前)4.4-7.0mmol/L非空腹<10.0mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%(需個別化考慮)血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8HDL-C(mmol/L)男性>1.0，女性>1.3TG(mmol/L)<1.7TC(mmol/L)<4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)<24.0尿白蛋白/肌酐?比值(mg/mmol)男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率(μg/min)<20(30mg/24小時)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502.健康干預（1）健康體檢①體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、血壓、足背動脈搏動；血脂、空腹和餐后血糖、HbA1c、肝腎功能；尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、神經(jīng)病變相關檢查等項目。②建議管理對象每年體檢一次。HbA1c每年至少測量定2次。（2）行為干預①醫(yī)學營養(yǎng)治療維持合理體重，提供均衡營養(yǎng)的膳食。指導管理對象控制總能量的攝入，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入和膳食纖維的合理攝入，限制含鹽量高食物的攝入。對碳水化合物的計量、評估及均勻分配是血糖控制的關鍵環(huán)節(jié)。指導維生素及多種微量營養(yǎng)素的合理適量補充。不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒須限量；警惕酒精誘發(fā)的低血糖。②運動治療：中等強度的有氧運動，如無禁忌癥宜聯(lián)合抗阻運動。注意運動前進行必要評估和運動禁忌癥；運動前后要加強血糖監(jiān)測。③戒煙。④保持心理平衡。3.藥物治療根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結合基層的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及基層日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。表42型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況未用降糖藥單純口服降糖藥1種2種3種4種及以上單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+≥3種口服降糖藥表52型糖尿病治療路徑（糖化血紅蛋白≥7%進入下一步治療）主要措施備選途徑全程生活方式干預一線藥物二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑二線藥物胰島素促分泌劑和α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-IV抑制劑三線藥物基礎胰島素或預混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-IV抑制劑GLP-1受體激動劑四線藥物基礎胰島素或預混胰島素基礎胰島素或餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物4.2型糖尿病急性并發(fā)癥基層處理原則（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA分為輕、中、重度。表現(xiàn)為多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重；惡心、嘔吐；常伴頭痛、煩躁、嗜睡等，呼吸深快，呼出氣有爛蘋果味（丙酮氣味）；可出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象；重度患者酸中毒伴意識障礙。血糖16.7-33.3mmol/L（300-600mg/dl）、尿酮體陽性或強陽性。處理方式如下：①通靜脈通路；②靜脈補液，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③胰島素4-6U/h（按0.1U/kg/h）；④保護呼吸道；⑤急救車轉診。（2）高血糖高滲透壓綜合征（HHS）患者意識障礙、脫水、低血壓；血糖≥33.3mmol/L(≥600mg/dl)；血鈉多升高、尿糖呈強陽性，而尿酮體陰性或弱陽性。處理方式如下：①開通靜脈通路；②靜脈補液，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③胰島素4-6U/h；④保護呼吸道；=5\*GB3⑤急救車轉診；（3）糖尿病乳酸性酸中毒患者疲乏無力、厭食、惡心嘔吐、呼吸深大、嗜睡等，多有服用雙胍類藥物史；意識障礙、脫水、低血壓；實驗室檢查：血乳酸＞5mmol/L、血PH值＜7.35，但血、尿酮體陰性。處理方式如下：①開通靜脈通路；②擴容，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③有條件者可補堿，5%碳酸氫鈉溶液100-200ml靜脈輸入（PH值＞7.25時停止輸堿）；=4\*GB3④急救車轉診。（4）糖尿病低血糖患者有或無意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓；血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）。處理方式如下：①意識清楚者，口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳，或含糖飲料或食物），應可緩解；②意識不清者應靜脈推注50%葡萄糖溶液20-40ml，繼之給予5%或10%葡萄糖溶液靜脈滴注；若血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射；③每隔15分鐘監(jiān)測血糖1次；④給予緊急處理后及時轉診。（五）糖尿病基層管理1.糖尿病基層隨訪管理內(nèi)容表6糖尿病基層隨訪管理內(nèi)容項目達標管理未達標管理管理對象空腹血糖已達標患者（3.9-7.2mmol/l）非空腹≤10mmol/l合并高血壓，血壓≤130/80mmHg血糖未達標患者非藥物治療長期堅持，全程生活方式干預強化生活方式干預并長期堅持，加強教育，改善治療依從性2-4周1次隨訪頻率3月1次隨診藥物治療維持藥物治療按照藥物治療路徑治療保持血糖達標隨訪內(nèi)容血糖控制目標必須個體化，兒童老年人、嚴重合并癥患者、嚴重低血糖史及預期生存期2年內(nèi)的患者不宜過分嚴格，監(jiān)測癥狀、BMI、血壓、生活方式