目錄隱私保密聲明急診專頁三、健康基本信息采集會員一般信息健康期望病史采集現(xiàn)病史既往疾病史既往個人史家族遺傳史生活方式飲食習(xí)慣吸煙飲酒體能活動睡眠情況環(huán)境影響壓力影響性生活質(zhì)量服用藥品及保健品狀況四、人體功能健康評估問卷胃腸功能健康評估問卷（必選）血糖代謝功能健康評估問卷（必選）心血管功能健康評估問卷（必選）荷爾蒙功能健康評估問卷（必選）男性荷爾蒙功能健康評估問卷女性荷爾蒙功能健康評估問卷肝臟解毒功能健康評估問卷（必選）免疫功能健康評估問卷（必選）大腦功能健康評估問卷（必選）感覺器官功能健康評估問卷（必選）脊椎功能健康評估問卷（必選）骨質(zhì)代謝功能健康評估問卷（45歲以上者可選）中醫(yī)體質(zhì)辨識問卷（必選）體重管理評估問卷（體重異常者可選）慢性疲勞綜合癥評估問卷（有嚴(yán)重疲勞感者可選）國際前列腺癥狀評估問卷（45歲以上男性可選）慢性病風(fēng)險評估問卷（慢性病患者可選）長壽測試評估問卷（自選）五、健康初評“健商”初評主要健康問題健康管理期望疾病易感基因初評生活方式初評飲食習(xí)慣初評飲酒狀況初評吸煙狀況初評體能狀況初評睡眠狀況初評環(huán)境影響初評壓力影響初評性生活質(zhì)量初評服用藥品及保健品狀況初評人體功能健康初評胃腸功能健康初評血糖代謝功能健康初評心血管功能健康初評荷爾蒙功能健康初評1)男性荷爾蒙功能健康初評2)女性荷爾蒙功能健康初評肝臟解毒功能健康初評免疫功能健康初評大腦功能健康初評感覺器官功能健康初評脊椎功能健康初評骨質(zhì)代謝功能健康初評中醫(yī)體質(zhì)辨識初評體重管理初評慢性疲勞綜合癥初評國際前列腺癥狀初評慢性病風(fēng)險初評預(yù)期健康壽命初評初評小結(jié)六、個性化健康體檢設(shè)計方案一般體檢項目體格檢查項目基礎(chǔ)體檢項目深度體檢項目基因醫(yī)學(xué)體檢項目功能醫(yī)學(xué)體檢項目臨床醫(yī)學(xué)體檢項目傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體檢項目再生醫(yī)學(xué)體檢項目形象健康體檢項目七、健康體檢報告終檢報告分科報告輔助檢查報告單八、健康評估報告各?？平】翟u估報告內(nèi)科專業(yè)評估報告外科專業(yè)評估報告婦科專業(yè)評估報告兒科專業(yè)評估報告五官科專業(yè)評估報告中醫(yī)專業(yè)評估報告心理專業(yè)評估報告脊椎專業(yè)評估報告營養(yǎng)專業(yè)評估報告運動醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告基因醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告抗衰老功能醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告形象健康醫(yī)學(xué)專業(yè)評估報告健康評估小結(jié)目前存在的慢性病及并發(fā)癥，及其診斷依據(jù)和病因目前存在的慢性病，及其診斷依據(jù)和病因目前患慢性病的風(fēng)險程度，及其評估依據(jù)和產(chǎn)生風(fēng)險的原因您目前生活方式對健康壽命期的影響自我健康管理的認(rèn)知程度及其行為模式九、個性化健康干預(yù)方案干預(yù)目標(biāo)共同行動方案生活方式干預(yù)方案臨床醫(yī)學(xué)干預(yù)方案慢性病管理干預(yù)方案抗衰老功能醫(yī)學(xué)干預(yù)方案形象健康醫(yī)學(xué)干預(yù)方案抗衰老功能醫(yī)學(xué)干預(yù)方案傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)方案會員自律管理疾病風(fēng)險及異常指標(biāo)的跟蹤、隨訪及效果評估十、健康促進(jìn)健康精品講座健康生活示范基地健康沙龍健康咨詢健康預(yù)報《健康管家》雜志健康管理信息平臺健康管理最佳會員評選年度健康管理國際論壇健康管理學(xué)院十一、健康趨勢管理會員健康風(fēng)險指標(biāo)趨勢圖會員健康壽命期變化圖會員生命之樹狀態(tài)圖隱私保密聲明尊敬的會員:您好！保護(hù)會員隱私是藍(lán)卡（國際）健康集團(tuán)的一項基本政策。藍(lán)卡（國際）健康集團(tuán)為您建立和存儲健康管理檔案的信息資料，因為它屬于您的個人隱私，非經(jīng)本人明確授權(quán)，我們將不向任何第三方提供您的個人信息。但下列情況除外：在急診情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生使用您的急診專頁信息：□同意□不同意在會診情況下，醫(yī)生使用您的健康管理檔案信息：□同意□不同意必要時，將您的健康管理檔案提供給您的配偶：□同意□不同意必要時，將您的健康管理檔案提供給您的父母：□同意□不同意必要時，將您的健康管理檔案提供給您的兒女：□同意□不同意必要時，將您的健康管理檔案提供給您的親屬：指定的其他人員□同意□不同意必要時，將您的健康管理檔案提供給您指定的其他人員□同意□不同意本人簽字:日期:年月日急診專頁1、姓名：性別：2、出生日期：年月日3、血型：□O型□A型□B型□AB型□Rh陰性□Rh陽性4、藥物過敏史：□否□是○青霉素○磺胺○鏈霉素○其它：5、慢性病史：□否□是○高血壓○2型糖尿病○冠心病○腦卒中○哮喘○腎病○其它：6、本人聯(lián)系方式：7、緊急聯(lián)系人及聯(lián)系電話：第一緊急聯(lián)系人：聯(lián)系電話：第二緊急聯(lián)系人：聯(lián)系電話：第三緊急聯(lián)系人：聯(lián)系電話：8、您的私人專屬健康團(tuán)隊：您專屬的健康管理師：電話：您專屬的健康助理:電話：您專屬的私人醫(yī)生：電話：三、健康基本信息采集（一）會員一般信息（請在對應(yīng)的“□”內(nèi)畫“√”）1．檔案編號：填表日期：年月日2．會員自然情況姓名：性別：出生日期：年月日年齡：民族：身份證號：出生地點：國?。ㄗ灾螀^(qū)）市區(qū)（縣）3～14歲主要與誰生活在一起：□父母□父親□祖父母□外祖父母□其他宗教信仰：□否□是○道教○佛教○基督教○天主教○伊斯蘭教○其它婚姻狀況：□已婚□未婚□單身□離異□喪偶文化程度：□初中以下（含初中）□高中□大?！醣究啤醮T士□博士及以上3.會員聯(lián)系方式職業(yè)：工作單位：通訊地址：郵政編碼：現(xiàn)居住地址：移動電話：住宅電話：辦公電話：傳真：Email：微博：最佳聯(lián)系時間：□隨時□上午□下午□晚上□具體時間：至最佳聯(lián)系方式：□手機(jī)□短信□固話□郵箱□微博□傳真□其它所屬藍(lán)卡健康管理社區(qū)：（二）健康期望1.您感覺自己的整體健康狀況如何？□很滿意□滿意□尚可□不太好□很糟糕2.您有做例行健康檢查的習(xí)慣嗎？□否□是○兩年1次○一年1次○半年1次○不確定3.您上次體檢時間年月日4.您體檢中發(fā)現(xiàn)的主要健康問題：。4.您是否患有慢性??？□否□是（1）所患慢性病類型○高血脂○高血壓○糖尿病○冠心病○其它（2）對慢性病控制方式○定期檢查○門診治療○住院治療○院外治療（3）慢性病控制效果的自我評估○非常滿意○比較滿意○滿意○不滿意○非常不滿意5.您接受健康檢查的目的是希望(多選)？□疾病的早期診斷、早期治療□找出身體不適的原因□了解體質(zhì)□找出適合自己的保健方式□例行性的健康檢查□保持青春，推遲老化□其它請詳述：5.您希望以何種方式來促進(jìn)健康(多選)？□到醫(yī)院就診□藥物治療□手術(shù)□接種疫苗□定期體檢□服用營養(yǎng)品□改變生活方式（○飲食○戒煙○限酒○運動○睡眠○環(huán)境○壓力○性生活○服用藥物）□聘請私人醫(yī)生□聽健康講座□參加健康沙龍（俱樂部）□其它：6.您最擔(dān)心、最困擾的健康問題是：A.B.C.D.E.7.您最希望藍(lán)卡幫您解決的健康問題是(請按優(yōu)先級排序)：第一：第二：第三：第四：第五：8.您喜歡的藍(lán)卡服務(wù)項目（多選）？□365天24小時呼叫服務(wù)□私人專屬健康管理□社區(qū)急救轉(zhuǎn)運通道□社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)□國內(nèi)就醫(yī)綠色通道□專家級別私人醫(yī)生□知名專家會診服務(wù)□老年生活健康照料□老年臨終關(guān)懷服務(wù)□綠色食品訂購配送□候鳥式健康度假游□國際抗衰功能醫(yī)學(xué)□世界頂級抗衰之旅□慢性疾病監(jiān)測管理□健康生活示范基地□藍(lán)卡會員貴賓服務(wù)

（三）病史采集1.現(xiàn)病史您現(xiàn)在患有慢性病嗎？□否□是○高血壓○2型糖尿病○冠心病○腦卒中（腦溢血或腦栓塞）○哮喘○腎病○其它：2.既往疾病史您以前患有慢性病嗎？□否□是（1）心腦血管疾病□否□是○高血脂○高血壓○冠心病○心律失?！鸱渴覀鲗?dǎo)阻滯○先天性心臟病○心功能不全○心衰○腦溢血○腦梗塞○其它（2）呼吸系統(tǒng)疾病□否□是○支氣管哮喘○慢性支氣管炎○肺心病○支氣管擴(kuò)張癥○阻塞性肺氣腫○結(jié)核性胸膜炎○肺癌○其它（3）消化系統(tǒng)疾病□否□是○反流性食管炎○胃炎○胃潰瘍○十二指腸潰瘍○急性胰腺炎○慢性胰腺炎○急性肝炎○脂肪肝○肝血管瘤○膽囊炎○膽結(jié)石○潰瘍性結(jié)腸炎○肝囊腫○肝硬化○食道癌○胃癌○肝癌○胰腺癌○大腸癌○其它（4）生殖系統(tǒng)疾病□否□是【男性】○陰囊濕疹○隱睪○睪丸鞘膜積液○精索鞘膜積液○附睪結(jié)核○睪丸炎○附睪腫瘤○腹股溝斜疝○前列腺炎○前列腺肥大○前列腺腫瘤○睪丸癌【女性】○乳腺增生○乳腺肌瘤○乳腺囊腫○隆胸○乳腺癌○子宮肌瘤○子宮脫垂○子宮內(nèi)膜增生○子宮內(nèi)膜癌○宮外孕○卵巢囊腫○卵巢癌○宮頸炎○宮頸癌○陰道炎○外陰癌○其它（5）內(nèi)分泌及代謝疾病□否□是○血脂異?！鸱逝帧鸺谞钕俟δ芸哼M(jìn)○甲狀腺功能減退○甲狀腺結(jié)節(jié)○甲狀腺癌○骨質(zhì)疏松癥○１型糖尿病○２型糖尿病○痛風(fēng)○其它（6）泌尿系統(tǒng)疾病□否□是○有癥狀性血尿和（或）蛋白尿○急性腎炎○慢性腎炎○腎病綜合征○腎囊腫○腎結(jié)石○慢性腎功能衰竭○前列腺增生癥○前列腺炎○急性腎衰○其它（7）傳染病□否□是○甲型肝炎○乙型肝炎○丙型肝炎○肺結(jié)核○腸結(jié)核○骨結(jié)核○其它（8）其它疾病□否□是○癲癇○帕金森氏病○青光眼○白內(nèi)障○貧血○白血病○系統(tǒng)性紅斑狼瘡○血栓型脈管炎○其它3.既往個人史（1）手術(shù)史□否□是名稱1時間年月日名稱2時間年月日（2）外傷史□否□是名稱1時間年月日名稱2時間年月日（3）輸血史□否□是原因1時間年月日原因2時間年月日（4）過敏史（多選）1）食物過敏史□否□是○牛奶○雞蛋○花生○杏仁○胡桃○大豆○小麥○魚○蘑菇○螃蟹○蝦○其它2）藥物過敏史□否□是○青霉素○頭孢菌素類○喹諾酮類藥物○替硝唑○磺胺類藥物○甲硝唑○鏈霉素○異種血清○其它3）吸入性過敏史□否□是○花粉○柳絮○粉塵○蟲螨○冷空氣○動物皮屑○油煙○各種香料○汽車尾氣○煤氣○香煙○其它4）接觸類過敏史□否□是○化妝品○染發(fā)劑油漆○冷空氣○熱空氣○紫外線○幅射○化妝品○洗發(fā)水○洗潔精○染發(fā)劑○肥皂○化纖用品○塑料○金屬飾品（項鏈、手鏈、表帶、戒指、耳環(huán)）○蟑螂及其分泌物○其它（5）疫苗接種史□否□是○乙肝疫苗○狂犬疫苗○破傷風(fēng)疫苗○其它（6）激素補充用藥史□否□是1）首次使用時間____年__月__日2）療程□＜1年□1～5年□＞5年（7）月經(jīng)史1）一般情況初潮年齡歲月經(jīng)規(guī)律□基本規(guī)律□不規(guī)律□記不清經(jīng)期（天）-周期（天）- 月經(jīng)量□少□中等□偏多□過多月經(jīng)過多史□否□是功血史□否□是痛經(jīng)史□否□是2）月經(jīng)現(xiàn)狀月經(jīng)規(guī)律□是□否經(jīng)期（天）-周期（天）-周期變化□不變□縮短□延長□長短不一經(jīng)期變化□不變□縮短□延長□長短不一□淋漓不盡月經(jīng)量的改變□基本不變□明顯減少□明顯增多□經(jīng)量過多□多少不一月經(jīng)改變伴隨貧血□否□是月經(jīng)改變從何時開始____年__月__日功血史□否□是痛經(jīng)史□否□曾是□現(xiàn)是，是否加重跡象□現(xiàn)是，并逐漸加重末次月經(jīng)時間____年__月__日前次月經(jīng)時間___年__月_日3）停經(jīng)末次月經(jīng)時間___年__月__日前次月經(jīng)時間___年__月__日停經(jīng)原因□自然絕經(jīng)□子宮切除術(shù)后停經(jīng)□卵巢切除術(shù)后絕經(jīng)□化療后絕經(jīng)□放療后絕經(jīng)□藥物性絕經(jīng)□卵巢早衰□妊娠□不明原因4）絕經(jīng)后情況絕經(jīng)后出血□否□是絕經(jīng)后出血次數(shù)次絕經(jīng)后末次出血時間____年__月__日絕經(jīng)后末次出血持續(xù)時間天絕經(jīng)后末次出血量□很小□正常月經(jīng)量□超過月經(jīng)量絕經(jīng)后白帶增多□否□是5）婚育史結(jié)婚年齡歲懷孕次；分娩次；分娩方式□正常產(chǎn)□剖腹產(chǎn)流產(chǎn)□否□是（○人工流產(chǎn)次○藥物流產(chǎn)次○自然流產(chǎn)次）中期引產(chǎn)次未孕原因□丁克族□疾病□不孕不育□其它6）避孕史您的主要避孕方式（多選）○男性結(jié)扎術(shù)○女性結(jié)扎術(shù)○宮內(nèi)節(jié)育器○藥物避孕（用藥時間：）○女性安全期○其它（四）家族遺傳史□否□是（您的父親、母親、兄弟姐妹、子女是否患是下列疾??？）□高血壓（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□高血脂（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□冠心病（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□腦卒中（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□慢阻肺（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□過敏癥（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□哮喘（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□肥胖癥（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□精神障礙（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□骨質(zhì)疏松（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□糖尿?。P(guān)系發(fā)病年齡歲）；□乳腺癌（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□肺癌（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□胃癌（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□肝癌（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□腸癌（關(guān)系發(fā)病年齡歲）；□其它（關(guān)系發(fā)病年齡歲）。

（五）生活方式1．飲食習(xí)慣（1）您的主食結(jié)構(gòu)？□只吃細(xì)糧（米、面）□每周吃一兩次雜糧□每周吃三到四次雜糧□幾乎每天都吃雜糧（2）您是否偏愛某一種口味？□否□是○辣味○咸味○酸味○甜味○苦味○其它（3）您每天進(jìn)餐幾次？□1次□2次□3次□3次以上（4）您是否經(jīng)常在每天固定時間進(jìn)餐？□是□否（5）您每日的進(jìn)餐時間？□早晨□午餐□晚餐（6）您吃早餐嗎？□否□是○不吃○偶爾吃○經(jīng)常吃○每天都吃（7）您的早餐食物？□面包□牛奶□雞蛋□油條□油餅□豆?jié){□米飯□炒菜□其它（8）您早晨進(jìn)餐量情況？□適量（七、八分飽）□過量（9）您的午餐食物？□米飯□炒菜□包子□面條□其它（10）您午餐進(jìn)餐量情況？□適量（七、八分飽）□過量（11）您的晚餐食物？□米飯□炒菜□包子□面條□其它（12）您晚餐進(jìn)餐量情況？□不吃□適量（七、八分飽）□過量（13）您是否吃夜宵（晚八點以后）？□否□是(14)您的口味？□清淡口味□中等口味□重口味（15）您食用的食品是否新鮮、衛(wèi)生？□是□否（16）您的飲食偏好？□蔬菜□水果□肉蛋類□海鮮□燒烤□腌漬□油炸食品□其它（17）您喜歡的烹調(diào)方式？□蒸□涼拌□炒□煎□炸□碳烤□其它（18）您日常的烹調(diào)用油？□大豆油□菜籽油□葵花子油□橄欖油□動物油□混合油□其它（19）您是否喜歡吃涼菜（不喝白酒的情況下）？□是□否（20）您日常飲食是否注意飲食搭配？□是□否（21）您是否根據(jù)您的體質(zhì)選擇性攝入食物？□是□否（22）您是否偏食？□否□是○肉類○奶制品○蔬菜○其它（23）您是否忌口？□否□是○牛肉○豬肉○羊肉○雞肉○魚肉○海鮮○奶制品○蔬菜○其它（26）您是否經(jīng)常食用深顏色蔬菜？□否□是○菠菜○油菜○西藍(lán)花○韭菜○西紅柿○胡蘿卜○南瓜○紅莧菜○紫甘藍(lán)○其它（27）您是否每周用一天來節(jié)食？□是□否您是否經(jīng)常食用非時令蔬菜或水果？□是□否（29）您經(jīng)常（每周7次以上）在外面吃正餐嗎？□否□是（30）每天谷類、雜糧（大麥、小麥、玉米、燕麥、大米、小米、面粉、蕎麥）攝入量□0～1兩□1～4兩□4～8兩□8兩以上（31）每天吃蔬菜攝入量□0～2兩□2～6兩□6兩～1斤□1斤以上（32）每天水果攝入量□0～2兩□2～4兩□4～8兩□8兩以上（33）每天奶制品攝入量□0～100克□100～200克□200～300克□300克以上（34）每天魚類攝入量□0～半兩□半兩～1兩半□1兩半～2兩□2兩以上（35）每天蛋類（雞蛋）攝入量□不吃□半個□1個□2個□2個以上（36）每天禽及瘦肉類攝入量□半兩以下□半兩到1兩□1兩到2兩□2兩以上（37）每天豆類攝入量□不吃□半兩□1兩□1兩以上（38）每天烹調(diào)油攝入量（1羹匙=15毫升）□半羹匙□1羹匙□2羹匙□2羹匙以上（39）每天鹽攝入量□0～2克□2～4克□4～6克□6克以上（40）每天飲水量□0～500毫升□500～1000毫升□1000～1200毫升□1200毫升以上（41）您經(jīng)常飲用的飲品□茶（□冰/□熱）每天杯（250毫升/杯）□咖啡（□冰/□熱）每天杯（50毫升/杯）□白開水（□冰/□溫/□熱）每天杯（250毫升/杯）□碳酸飲料（汽水、可樂）每天瓶（500毫升/瓶）□果汁每天瓶（500毫升/瓶）（42）您每天攝入營養(yǎng)物質(zhì)總量：□碳水化合物克□蛋白質(zhì)克□脂肪克□纖維素克□水毫升□維生素克□礦物質(zhì)克（43）您每天攝入營養(yǎng)物質(zhì)比例：碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪=：：（43）您平時購買以下哪些食物？□普通食品□無公害食物□綠色食物□有機(jī)食物（44）您喜歡下列哪些服務(wù)？□綠色食品訂購配送□中醫(yī)個性化養(yǎng)生套餐□中醫(yī)個性化藥膳套餐□私人專屬高級營養(yǎng)師□普通營養(yǎng)□進(jìn)口營養(yǎng)品□定制的個性化營養(yǎng)品2.吸煙(1)您是否吸煙？□否□是○偶爾(每周2次以下)○經(jīng)常(每周2次以上)(2)您的吸煙量？□5支以下□5～10支□10支以上(3)您的煙齡？□小于5年□5～10年□10～15年□大于15年(4)您被動吸煙嗎？□沒是□偶爾(每周2次以下)□經(jīng)常(每周2次以上)（5）您是否愿意戒煙？□否□是(6）您是否有戒煙的經(jīng)歷？□否□是(7）您愿意接受戒煙幫助嗎?□否□是3.飲酒（1）您是否飲酒？□否□是○經(jīng)常(每周2次以上)○偶爾（2）您喜歡飲酒的種類（多選）□啤酒□白酒（○高度○低度）□葡萄酒□其它（3）您每天飲酒量【啤酒】□一瓶以下□一瓶□一瓶以上【白酒】□一兩以下□一兩□一兩以上【葡萄酒】□250毫升以下□250毫升□250毫升以上(4)近一年，您常常喝酒的程度是?□未過量□適量□過量□過量酗酒（5）您醉酒后，經(jīng)常次日早晨仍頭痛、惡心、全身不適（宿醉）嗎？□是□否（6）您的酒齡？□小于5年□5～10年□10～15年□大于15年（7）飲酒前是否吃主食？□是□否（8）您在醒酒后手抖嗎？□是□否（9）您如果酗酒，您嘗試過戒酒嗎？□是□否（10）您是否成功戒酒？□是□否（11）您愿意接受戒酒的幫助嗎？□是□否（12）您在應(yīng)酬前后，愿意接受預(yù)防酒精對身體傷害的幫助嗎？□是□否4.體能活動（1）您的工作性質(zhì)□靜坐為主□經(jīng)常走動□體力為主（2）您主要的交通方式□步行（時間：分鐘）□自行車（時間：分鐘）□公共交通設(shè)施□開車（3）您是否做家務(wù)？□是□否（4）您每天靜坐時間□小于4小時□4～6小時□6～8小時□大于8小時（5）您參加體育運動嗎？□從不運動□少于1次/周□1～2次/周□3～4次/周□大于5次/周（6）您平均每次進(jìn)行體育運動的時間?

□30分鐘以下

□30-60分鐘

□60分鐘以上（7）您參加體育鍛煉的主要目的?□防病治病

□減肥、健美

□提高運動能力□減輕壓力、調(diào)節(jié)情緒

□社會交往

（8）影響您參加體育鍛煉的主要原因（多選）？□沒興趣

□沒時間

□沒經(jīng)費

□沒場地

□缺乏技術(shù)指導(dǎo)

□因病不能運動□其它（9）您運動的類型？□有氧運動為主□無氧運動為主□有氧、無氧并重（10）您經(jīng)常參加的運動鍛煉項目及時間？【步行】□慢速走(時間分鐘)□中速走(時間分鐘)□快速走(時間分鐘)【騎自行車】□中速(時間分鐘)□快速(時間分鐘)【做家務(wù)】□手洗衣服(時間分鐘)□掃地、拖地(時間分鐘)【文娛項目】□排球(時間分鐘)□早操、工間操(時間分鐘)□太極拳(時間分鐘)□乒乓球(時間分鐘)□上下樓(時間分鐘)□健身操(時間分鐘)□羽毛球(時間分鐘)□網(wǎng)球(時間分鐘)□集體舞(時間分鐘)□籃球(時間分鐘)□足球(時間分鐘)□跳繩(時間分鐘)□游泳(時間分鐘)□高爾夫(時間分鐘)□瑜伽(時間分鐘)【其它】□(時間分鐘)（11）您運動強(qiáng)度的評估□低強(qiáng)度□中強(qiáng)度□高強(qiáng)度(12)您有運動損傷嗎？□否□是○腕部○肘部○背部○腰部○腿部○踝部○其它（13）您運動損傷的原因？□運動前未熱身□缺乏運動教練指導(dǎo)□自身疾病導(dǎo)致○其它（14）您喜歡參加以下哪些健身俱樂部？□羽毛球俱樂部□高爾夫俱樂部□桌球俱樂部□橋牌俱樂部□其它（15）您希望得到何種運動健身幫助？□個性化運動方案□運動教練指導(dǎo)□專屬私人運動教練□高端健身俱樂部□其它5.睡眠（1）總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）□滿意□一般□不滿意□非常不滿意（2）通常每天睡眠的時間？□小于４小時□4～6小時□6～8小時□8以上（3）每天約幾點睡覺？□21點前□21點～23點□23點～1點□1點以后□不定時（4）你需要多長時間入眠？□上床即睡□15～30分鐘□31～60分鐘□大于60分鐘（5）您認(rèn)為睡眠質(zhì)量差的原因（多選）□心理壓力大□工作壓力大□疼痛□多夢□睡眠時間短□易醒□醒后難入睡□經(jīng)常熬夜□環(huán)境不安靜□夢游□易憋醒□腿部抽筋□其它（6）您早晨醒來后感覺睡覺不解乏嗎？□否□是（7）白天您感覺疲勞乏力或精力不夠嗎？□否□是（8）您白天打瞌睡嗎？□否□是○偶爾○經(jīng)常（9）您睡覺打呼嚕嗎？□否□不知道□是（11）您在睡眠中是否有被憋醒的經(jīng)歷？□否□是（12）您經(jīng)常服用安眠藥嗎？□否□是○偶爾○經(jīng)常（每周2次以上）（13）您愿意通過哪種方式來改善睡眠？□中醫(yī)調(diào)理□改善飲食□睡眠寢具□助眠儀器□營養(yǎng)品補充□藥物治療□催眠□個性化睡眠改善方案□睡眠音樂□其它（14）您是否需要睡眠醫(yī)學(xué)專家?guī)椭鷣砀纳扑撸俊跏恰醴?.環(huán)境影響您是否經(jīng)常暴露在污染的空氣、廚房油煙中？□是□否您的工作或居家環(huán)境，是否充滿了化學(xué)、電磁輻射或處于工業(yè)區(qū)中？□是□否在您的工作或居家的環(huán)境附近，是否有新鋪的地毯、油漆或家俱散發(fā)出臭味或氣味？□是□否您是否經(jīng)常處于噪音超標(biāo)的環(huán)境中？□是□否您對殺蟲劑、香煙的煙霧、香水/古龍水或自動揮發(fā)的芳香劑是否會明顯地感到不舒服？□是□否您對霉菌、灰塵、寵物或其它環(huán)境因子是否有敏感的反應(yīng)？□是□否您是否經(jīng)常暴露于是害化學(xué)物質(zhì)，如除草劑、蟲劑、其它是機(jī)溶劑的環(huán)境中？□是□否您是否經(jīng)常染發(fā)？□否□是平均__月1次您認(rèn)為目前的工作是否有害健康？□是□否您是否經(jīng)常暴露在紫外線照射下？□是□否您是否經(jīng)常食用農(nóng)藥超標(biāo)的蔬菜或水果？□是□否您是否經(jīng)常飲用瓶裝飲料？□是□否您是否經(jīng)常食用袋裝或罐裝食品？□是□否您是否經(jīng)常食用轉(zhuǎn)基因食品？□是□否您需要環(huán)境健康專家為您提供以下哪些服務(wù)？□環(huán)境荷爾蒙檢測□重金屬檢測□吸入過敏源檢測□接觸過敏源檢測□食入性過敏源檢測□體內(nèi)解毒□居住環(huán)境監(jiān)測7.壓力影響（1）您是否因為工作或?qū)W習(xí)而熬夜？□是□否（2）您是否不能在白天完成必須做的事情？□是□否（3）您是否有意逃避生活或工作中的問題？□是□否（4）您是否為出色完成工作而親力親為？□是□否（5）您是否低估完成一件事情的時間？□是□否（6）您是否感覺在工作或?qū)W習(xí)中有太多的克服不了的困難？□是□否（7）您是否自信心不足？□是□否（8）您是否在無所事事時有負(fù)罪感？□是□否（9）您是否因為工作或生活中的問題而無法放松？□是□否（10）您是否在充足的睡眠后仍然感到疲勞？□是□否（11）您是否因為別人說話慢而打斷對方說話？□是□否（12）您是否有貪吃、多食、走路快和超速駕駛的行為？□是□否（13）您是否胃口轉(zhuǎn)變、厭食或多飲？□是□否（14）您是否因為前車行駛很慢而生氣或不愿意排隊等候？□是□否（15）您是否在被激怒的情況下壓抑自己的感情？□是□否（16）您是否在游戲或娛樂中求勝欲過強(qiáng)？□是□否（17）您是否情緒易波動、猶豫不決和注意力減退？□是□否（18）您是否喜歡批評別人，而不喜歡表揚他人？□是□否（19）您是否經(jīng)常心不在焉？□是□否（20）您是否性欲變低或月經(jīng)不規(guī)律？□是□否（21）您是否有磨牙的習(xí)慣？□是□否（22）您是否感到工作能力和判斷力下降？□是□否（23）您是否沒有時間去做您喜歡的事情？□是□否（24）您在成長的過程中感到安全嗎？□是□否（25）在工作和生活中，您感覺被人尊敬嗎？□是□否（26）您感覺生活有目標(biāo)嗎？□是□否（27）您是否感到憂愁郁悶？□是□否（28）您是否覺得自己很不幸或常常想哭？□是□否（29）您是否比較容易緊張和著急？□是□否（30）您是否容易發(fā)牢騷？□是□否（31）您是否忍不住地摔東西或罵人？□是□否（32）您是否容易與人爭論？□是□否（33）您的感情是否容易受到傷害？□是□否（34）您的人際關(guān)系是否變差了？□是□否（35）您希望得到以下哪些服務(wù)？□私人專屬心理醫(yī)師□音樂減壓□運動減壓□藝術(shù)品欣賞減壓□中醫(yī)減壓□旅游減壓□其它8.性生活質(zhì)量性生活：□否□是□每月一次□每周一次□每周兩次□每周三次以上性生活的互動關(guān)系及滿意度：□滿意□一般□不滿意□非常不滿意9.服用藥品及保健品狀況近三個月是否服用藥品？□否□是○抗菌素○降糖藥○降壓藥○降血脂藥○鎮(zhèn)靜、催眠藥○抗病毒藥○止痛藥○中藥○其它服用藥物的效果如何？□滿意□一般□不滿意□非常不滿意是否因服用藥物而出現(xiàn)副作用？□否□是○藥品名稱：副作用表現(xiàn)○藥品名稱：副作用表現(xiàn)○藥品名稱：副作用表現(xiàn)近三個月是否服用保健品？□否□是○花粉類○維生素類○補鈣類○美容養(yǎng)顏類○減肥類○中藥類保健品○其它服用保健品的效果如何？□滿意□一般□不滿意□非常不滿意

人體功能健康評估胃腸功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！鯖]有仔細(xì)咀嚼食物;□有口臭感;□沒有食欲;□經(jīng)常打嗝或排氣;□進(jìn)食后胃痛;□胃酸返流;□胃里有灼燒感或胃疼;□經(jīng)常有腹脹或脹氣;□每日排便少于一次;□進(jìn)食后不久（1小時內(nèi)）即排便;□糞便松軟不成形;□糞便有粘液;□經(jīng)常便秘;□經(jīng)常腹瀉；□便秘和腹瀉交替出現(xiàn);血糖代謝功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！薄ⅰ邦l繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！跗鸫埠?5分鐘內(nèi)很少非常清醒；□早晨需要茶、咖啡、煙或甜食；□很喜歡巧克力、甜食、面包、谷物或通心粉；□經(jīng)常在白天或飯后感到乏力；□饑餓時，會脾氣暴躁；□經(jīng)常情緒波動或無法集中注意力；□6小時不吃東西會感到頭暈或心煩；□腹脹或脹氣；□對壓力反應(yīng)過度，易怒；□經(jīng)常頭腦不清晰；（1分）□您的體重超重（體重指數(shù)大于24）；□體重減輕或減肥后很難再增肥；□經(jīng)?？诳?、小便頻繁，晚上明顯；□生殖器官瘙癢或經(jīng)常得鵝口瘡；□易感染，傷口不易愈合。

（三）心血管功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！醺啕}飲食；□經(jīng)常每天很少吃水果和蔬菜（少是3份）；□很少服用維生素補充劑；□35歲以上，經(jīng)常吃油炸食品、肉類或其它高脂肪食物□一周鍛煉少于2次；□長期飲酒；□一天吸煙超過5根；□心理壓力過大；□長期精神過度緊張；□生活沒有規(guī)律、情緒易激動；□超重（體重指數(shù)大于24）和肥胖（體重指數(shù)大于27）；□上樓或下樓時上氣不接下氣；□心跳不規(guī)則或不連續(xù)；□心跳快速或心悸；□有胸部疼痛。

（四）荷爾蒙功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！薄ⅰ邦l繁”或“總是”，請在“□”處打“√”。1.男性荷爾蒙功能健康評估問卷□體重增加，主要是脂肪增加；□感到疲憊或精力下降；□日常生活及工作時積極性和干勁下降；□情緒經(jīng)常波動或抑郁；□被生殖器官（前列腺或睪丸）問題困擾；□性欲減退或?qū)π允ヅd趣；□勃起困難；□勃起后不夠堅硬；□早泄；□早晨醒來時晨勃次數(shù)減少，或保持勃起有困難；□行房次數(shù)減少；□性的互動與關(guān)系不滿意；□出現(xiàn)早衰癥狀（看上去比同齡人老）；□甲狀腺能力低下或亢奮；□排尿困難。2.女性荷爾蒙功能健康評估問卷【低雌激素】□熱潮紅或夜間盜汗；□感到很憂郁、易退縮、絕望、冷淡；□覺得沒是體力，易疲勞；□性接受度、性滿意度與性欲減少；□陰道疼痛、干燥或瘙癢；□失眠、翻來覆去不易入睡或時睡時醒；□不易記住事情或容易遺忘；□情緒低下，外出次數(shù)減少；□咳嗽或打噴嚏時是漏尿的現(xiàn)象；□對事情的接受度低，說話與寫字時思考困難、腦力減退；【低黃體硐】□關(guān)節(jié)疼痛或曾患關(guān)節(jié)炎；□點狀出血、間歇性出血或曾經(jīng)是子宮異常出血的現(xiàn)象；□有發(fā)炎或浮腫的現(xiàn)象；□過敏與氣喘漸趨嚴(yán)重（以前無，現(xiàn)在有）；□抽筋與痙攣次數(shù)增加；□曾有精神混淆或思維不清楚現(xiàn)象；□情緒容易起伏不定；□一大早就覺得疲勞；比以前更覺得累；□易急躁、神經(jīng)緊繃；□感到很焦慮；【低睪固酮】□活動力減少、自信心降低；□情緒容易激動，不易控制；□體力降低；□覺得煩躁、易怒；□記憶力差或不易記住事情；□性幻想、性欲與性興奮降低；□貧血，或自己覺得是貧血現(xiàn)象；□對于邏輯思考與解決問題的能力降低；注意力不易集中；□憂郁、情緒低下、缺乏自信心、易受驚與害怕；□肌肉否力，感到虛弱；【低雌激素、低黃體硐、低睪固酮】□覺得更憂郁；□覺得更疲勞；□年齡大于45歲；□有頭痛現(xiàn)象；□口與眼部皺紋增加、四肢皮膚缺乏彈性；【低雌激素、低黃體硐】□乳房縮小或下垂；□容易慌亂，不知所措；□易感動落淚；□手腳冰冷；□一大早就覺得疲勞；【低雌激素、低睪固酮】□頭痛、背痛或關(guān)節(jié)痛；□性欲降低；□活動力減少、自信心降低、尚失競爭能力；□體重增加、肌肉松垮；□陰毛稀少；【高睪固酮】□糖類與碳水化合物耐受度降低；□多毛癥；□聲音深沉或缺少女人味；□痤瘡（青春痘）增加；□感覺是敵意、易怒、易激動。

（五）臟解毒功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)常”、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！躅^疼或偏頭痛；□眼睛總流淚或發(fā)癢、紅腫，眼皮發(fā)紅或粘連，眼下部有眼袋或黑眼圈；□耳朵發(fā)癢、疼痛、感染、有分泌物或耳鳴；□鼻涕過多、鼻子不通或有鼻竇問題；□有青春痘、皮疹或蕁麻疹；□出汗過多，身上味道很大（包括腳）；□關(guān)節(jié)或肌肉疼痛；□新陳代謝緩慢，減肥很困難，或者體重過輕而增重很困難；□惡心或嘔吐；□嘴里發(fā)苦或者舌苔較厚；□即使喝很少量的酒，也容易宿醉并在第二天感到極為難受；□感覺倦怠或渾身無力；□經(jīng)常感冒（每年超過4次）；□對洗滌或個人護(hù)理用品過敏；□服用多種處方藥。

免疫功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)常”、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！跞菀赘忻埃磕?次以上）；□身體某部位疼痛；□哮喘或呼吸急促；□脖子、腋窩或腹股溝有疼痛的結(jié)節(jié)；□是發(fā)炎病癥，如濕疹、哮喘和關(guān)節(jié)炎；□易患鵝口瘡或膀胱炎；□每年至少服用一個療程的抗生素；□直系親屬中一人以上患是癌癥；□有過敏問題；□患是腸易激綜合征；□有發(fā)炎病癥，如濕疹、哮喘或關(guān)節(jié)炎；□每年都是胃腸道細(xì)菌感染；□被診斷患是癌癥或癌癥前期的癥狀；□很難消除感染（感冒或其它疾病）；□有自我免疫疾病。

大腦功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！踅?jīng)常情緒低落；□容易焦慮，或睡醒時感到焦慮；□因為壓力而感到很疲憊；□經(jīng)常情緒波動及易怒；□缺乏積極性；□有時會感到自己瘋了，或者對于看起來或聽起來正確的事情有扭曲的感知、感覺很遙遠(yuǎn)或不相干；□失眠；□大腦曾經(jīng)一片空白；□經(jīng)常能記得過去的事情，而昨天發(fā)生的事情卻忘了；□早晨醒得很早；□有經(jīng)前期緊張癥狀；□情緒在冬天明顯變差；□記憶力衰退；□很難集中注意力，并經(jīng)常感到困惑；□胃口很差。

感覺器官功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)常”、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！跻暳δ：磺?衰退（近視和遠(yuǎn)視除外）；□夜間視力不清；□鼻塞；□流膿涕，伴前額痛；□耳鳴；□耳痛；□牙齒是蛀牙尚未處理；□味、嗅覺遲鈍；□牙齦出血；□頭發(fā)干燥、脫發(fā)或是油脂；□皮膚干癢、掉皮屑；□指甲上太軟、是白斑；□是粉刺、痤瘡（青春痘）；□飛蚊癥；□灰指甲。

脊椎功能健康評估問卷（必選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！躅i肩痛；□手臂痛；□手指麻木；□頭痛；□腦供血不足；□關(guān)節(jié)痛；□關(guān)節(jié)僵硬；□面神經(jīng)麻痹；□三叉神經(jīng)痛；□落枕；□耳聾、耳鳴；□背痛、背部感覺異常；□胸痛；□駝背；□臀部痛。

（十）骨質(zhì)代謝功能健康評估問卷（45歲以上者可選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！薄ⅰ邦l繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！踉谀闹毕涤H屬中，是骨質(zhì)疏松癥患者；□吸煙；□喝酒；□每餐飲食中纖維素過高；□避免攝入乳制品；□喝咖啡或其它咖啡因的飲料；□年齡為40或40以上；□進(jìn)行過母乳哺育（至少一個孩子）；□在45歲就已經(jīng)絕經(jīng)；□沒有生育過孩子；□服用過類固醇藥物；□雙側(cè)卵巢已被手術(shù)切除，但并沒是接受荷爾蒙替代治療；□容易骨折；□疲乏否力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善餓、體重顯著下降；□身高和以前比，已經(jīng)萎縮了至少1.3厘米。

（十一）中醫(yī)體質(zhì)辨識問卷（必選）中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”。1.陽虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您手腳發(fā)涼嗎？□1□2□3□4□5（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？□1□2□3□4□5（3）您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？□1□2□3□4□5（4）您比一般人抵御不了寒冷（如：冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）□1□2□3□4□5（5）您比別人容易患感冒嗎？□1□2□3□4□5（6）您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西嗎？□1□2□3□4□5（7）你受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？□1□2□3□4□52.陰虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到手腳心發(fā)熱嗎？□1□2□3□4□5（2）您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？□1□2□3□4□5（3）您皮膚或口唇干嗎？□1□2□3□4□5（4）您口唇的顏色比一般人紅嗎？□1□2□3□4□5（5）您容易便秘或大便干燥嗎？□1□2□3□4□5（6）您面部兩潮紅或偏紅嗎？□1□2□3□4□5（7）您感到眼睛干澀嗎？□1□2□3□4□5（8）您活動量稍大就容易出虛汗嗎？□1□2□3□4□53.氣虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）你容易疲乏嗎？□1□2□3□4□5（2）您容易氣短（呼吸短促，接不上氣嗎？□1□2□3□4□5（3）您容易心慌嗎？□1□2□3□4□5（4）您容易頭暈或站起時暈眩嗎？□1□2□3□4□5（5）您比別人容易患感冒嗎？□1□2□3□4□5（6）您喜歡安靜、懶得說話嗎？□1□2□3□4□5（7）您感覺說話無力嗎？□1□2□3□4□5（8）您活動量稍大就容易出虛汗嗎？□1□2□3□4□54.痰濕質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎？□1□2□3□4□5（2）您感到身體不輕松或不爽快嗎？□1□2□3□4□5（3）您腹部肥滿松軟嗎？□1□2□3□4□5（4）您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？□1□2□3□4□5（5）您上眼瞼比別人浮腫（仍輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？□1□2□3□4□5（6）您嘴里有粘粘的感覺嗎？□1□2□3□4□5（7）您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？□1□2□3□4□5（8）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？□1□2□3□4□55.濕熱質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？□1□2□3□4□5（2）你容易生痤瘡或生瘡癤嗎？□1□2□3□4□5（3）您感到口苦或感到嘴里有異味嗎？□1□2□3□4□5（4）您大便粘滯不爽、有解不盡的感覺嗎？□1□2□3□4□5（5）您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？□1□2□3□4□5（6）您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性回答）□1□2□3□4□5（7）您的陰囊部位潮濕嗎？□1□2□3□4□56.血瘀質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？□1□2□3□4□5（2）您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？□1□2□3□4□5（3）您身體上有哪些部位疼痛嗎？□1□2□3□4□5（4）您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？□1□2□3□4□5（5）您容易有黑眼圈嗎？□1□2□3□4□5（6）您容易忘事（健忘）嗎□1□2□3□4□5（7）您口唇顏色偏黯嗎？□1□2□3□4□57.特稟質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？□1□2□3□4□5（2）您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？□1□2□3□4□5（3）您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？□1□2□3□4□5（4）您對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時容易過敏嗎？□1□2□3□4□5（5）您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？□1□2□3□4□5（6）您因過敏出現(xiàn)過紫癜（紫紅色瘀點、瘀斑）嗎？□1□2□3□4□5（7）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？□1□2□3□4□58.氣郁質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到悶悶不樂嗎？□1□2□3□4□5（2）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？□1□2□3□4□5（3）您多愁善感、感情脆弱嗎？□1□2□3□4□5（4）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？□1□2□3□4□5（5）您季肋部或乳房疼痛嗎？□1□2□3□4□5（6）您無緣無故就嘆氣嗎？□1□2□3□4□5（7）您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？□1□2□3□4□59.平和質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您精力充沛嗎？□1□2□3□4□5（2）您容易疲乏嗎？*□1□2□3□4□5（3）您說話聲音無力嗎？*□1□2□3□4□5（4）您感到悶悶不樂嗎？*□1□2□3□4□5（5）您比一般人耐受不了寒冷（如：冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇）嗎？*□1□2□3□4□5（6）您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？□1□2□3□4□5（7）您容易失眠嗎？*□1□2□3□4□5（8）您容易忘事（健忘）嗎？*□1□2□3□4□5

（十二）體重管理評估問卷（體重異常者可選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)常”、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”。【注解】體重指數(shù)(BMI)=體重（千克）/身高（米）2□體重指數(shù)（BMI）值大于24；□腰圍/臀圍值：男性大于0.9，女性大于0.85；□飯量比較大；□有便秘的問題；□有腸胃方面的問題；□每周運動時間少于1小時；□長期處于壓力下；□經(jīng)常熬夜；□睡眠質(zhì)量不好；□工作時經(jīng)常坐著不動；□不吃早餐；□有吃夜宵的習(xí)慣；□年齡大于45歲；□嬰兒時期，以吃牛奶、奶粉為主；□有肥胖家族遺傳史。

（十三）慢性疲勞綜合癥評估問卷（有嚴(yán)重疲勞感者可選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)?！?、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！鯊V泛性頭痛；□全身肌肉無力、酸痛；□持續(xù)達(dá)六個月以上或反復(fù)之虛弱疲勞感，且否法因臥床休息而緩解；□畏光；□躁動；□思考力衰退；□注意力不集中；□失去食欲；□不想?yún)⒓由缃换顒?，尤其不想見陌生人；□頭痛、耳鳴、目眩，檢查否病因；□睡覺時間越來越短，醒來也感到不解乏；□斑禿、早禿；□指（趾）甲失去正常的平滑與光澤；□過早出現(xiàn)面部皺紋或色素斑；□男性出現(xiàn)遺精、陽痿、早泄及性欲減退等；女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、提前閉經(jīng)及性冷淡等。

（十四）國際前列腺癥狀評估問卷（45歲以上男性可選）疼痛或不適過去的一周內(nèi)，在下述部位是否有過疼痛或不適？會陰部（直腸與睪丸之間）或大腿內(nèi)側(cè)，□是（1分）□否（0分）睪丸部□是（1分）□否（0分）陰莖頭部（與排尿否關(guān)）□是（1分）□否（0分）腰部以下，膀胱或恥骨區(qū)（下腹部或小腹）□是（1分）□否（0分）（2）過去的一周內(nèi)，你是否經(jīng)歷過以下事件？□是（1分）□否（0分）排尿時有燒炙感或疼痛射精時或射精后疼痛或不適（3）過去的一周內(nèi)，以上部位的疼痛或不適出現(xiàn)的頻率□從不（0分）□極少（1分）□有時（2分）□經(jīng)常（3分）、□通常（4分）□幾乎總是（5分）（4）下列哪個數(shù)字最可以描述你過去一天內(nèi)發(fā)生疼痛或不適時的“平均程度”：012345678910（）分“0”表示否疼痛，依次遞增到最嚴(yán)重為“10”表示可以想象到最嚴(yán)重的疼痛。排尿癥狀（5）過去的一周內(nèi)，排尿結(jié)束后，出現(xiàn)排尿不盡感的頻率□完全沒有（0分）□五次中不到1次（1分）□不到一半（2分）□約一半（3分）□超過一半（4分）□幾乎總是（5分）（6）過去的一周內(nèi)，出現(xiàn)排尿后少于2小時內(nèi)必須再次排尿的頻率：□完全沒有（0分）□五次中不到1次（1分）□不到一半（2分）□約一半（3分）□超過一半（4分）□幾乎總是（5分）癥狀對病人的影響（7）過去的一周內(nèi)，上述不適是否使你不能做通常想做的事情？□完全沒有（0分）□只有一點（1分）□有一些（2分）□很多次（3分）（8）過去的一周內(nèi)，你有多少次考慮到你的上述不適？□完全沒是（0分）□只有一點（1分）□有一些（2分）□很多次（3分）生活質(zhì)量（9）如果在你今后的日常生活中出現(xiàn)的上述不適像過去一周那樣，你覺得怎么樣？□非?？鞓罚?分）□高興（1分）□基本滿意（2分）□喜憂參半（3分）□基本不滿意（4分）□不快（5分）□難受（5分）

（十五）慢性病風(fēng)險評估問卷（慢性病患者可選）請回答以下問題，如果您的回答是“經(jīng)常”、“頻繁”或“總是”，請在“□”處打“√”?！靖咧Y】□有心臟病家族史；□體型肥胖；□長期吃糖過多；□嗜煙；□酗酒；□習(xí)慣靜坐；□生活否規(guī)律；□情緒易激動；□精神常處于緊張狀態(tài)者；10.□皮膚有黃色瘤11.□腦力衰退、體力衰退；12.□大于40歲；13.□糖尿病和糖耐量異常；【高血壓】14.□超重（體重指數(shù)BMI為24～27.9）、肥胖（體重指數(shù)BMI≥28）；15.□有高血壓家族史；16.□長期過量飲酒（每日飲白酒量≥100毫升）；17.□年齡大于55歲；18.□長期喝濃咖啡；19.□膳食中缺鈣；20.□精神緊張；21.□頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸、常在緊張或者勞累后癥狀加重；22.□連續(xù)三次測定，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；【糖尿病】□有糖尿病家族史；□口渴、多飲；□多尿；□多食；□乏力、消瘦；□肥胖；□活動不足；□精神緊張、情緒激動；□妊娠期；【冠心病】□40歲以上的男性，50歲以上的女性；□高血膽固醇；□高血壓；□吸煙；□糖尿??；□肥胖（體重指數(shù)BMI≥28）；□長期精神緊張、工作壓力大、過度疲勞、焦慮和恐懼；【腦卒中】□吸煙；□酗酒；□肥胖（體重指數(shù)BMI≥28）；□年齡超過50歲；□血脂指標(biāo)升高；□心臟病伴有房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及心功能不全；□糖尿病患者；□高血壓患者；□眩暈或一過性黑蒙（眼前發(fā)黑）；□突發(fā)的說話吐詞不清（大舌頭）。舌頭發(fā)麻、發(fā)僵、說話不利索；□突發(fā)的吞咽嗆咳（特別是喝水時）；□突發(fā)的一側(cè)肢體麻木?；驎涿畹氐?；□突發(fā)的一側(cè)肢體否力（或乏力），表現(xiàn)為手拿物不穩(wěn)或掉在地上；□口角歪斜或流口水。嘴角常感到濕潤或控制不住地流口水；□頭痛或伴是嘔吐；□經(jīng)常性頭痛、頭暈、耳鳴、視物不清、眼前發(fā)黑；□睡眠差、夢多、易驚醒或感覺老是睡不醒，醒后又很累；□手發(fā)抖、發(fā)顫，做一些日?；緞幼鞲械嚼щy，如穿針、扣扣子等；□腿腳、手指尖或手指發(fā)麻，摸東西沒是感覺，洗手、洗腳感覺不出水的冷熱；□思維緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、注意力不集中；□看什么都不順眼，對人對事否原因發(fā)火；□難以控制自己的情緒，經(jīng)常性地哭或笑；【慢性阻塞性肺氣腫】60.□吸煙；61.□吸入職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)；62.□空氣污染（廚房油煙、室內(nèi)取暖用煤爐）；63.□反復(fù)出現(xiàn)的呼吸道感染；64.□社會地位低；65.□呼吸短促；67.□頻繁咳嗽；68.□咳白色痰或黃痰；69.□早晨頭疼；70.□腳踝浮腫；71.□睡眠障礙，伴是睡眠呼吸暫停綜合癥；72.□桶狀胸；73.□口唇發(fā)藍(lán)，伴指甲發(fā)藍(lán)。（十六）長壽測試問卷（自選）長壽測試性別：男性-5女性+6年齡：0～29+1030～54+555～64+1≥65-10遺傳：有一個祖父母年齡超過80歲4個祖父母年齡+160～70+371～80+4>80+6家族史：母親在50歲前患卒中或心臟病對于一個家庭成員（祖父母、父母、兄弟姐妹)-10在65歲前患下面任何一種疾病減2分高血壓—癌癥—心臟病—卒中—糖尿病—其他遺傳性疾病—部分和A：+=家庭收入：0～9000美元-101萬～1.8萬美元-51.9萬～3萬美元+1每次額外收入2美元+1分，直到20萬美元+教育：高中（或以下）沒畢業(yè)-7高中畢業(yè)+2大學(xué)畢業(yè)+4研究生或?qū)I(yè)學(xué)位+6他人評價你的情緒/脾氣如下：安靜但保持警覺+3消極的-3憤怒和易被打擾或生氣-10職業(yè):(選擇一個):專業(yè)人士+3自由職業(yè)者+3醫(yī)務(wù)工作者+2超過65歲仍在工作+3牧師或傳教-1倒班工作制-2失業(yè)-3是事業(yè)前途的職業(yè)+1經(jīng)常接觸污染物、是毒的廢物化學(xué)物質(zhì)、輻射或從事滅火工作-10居住地點：大的、擁擠的都市工業(yè)中心-4郊區(qū)或農(nóng)場+2是空氣污染的地區(qū)-5罪犯高發(fā)區(qū)-3否犯罪或低發(fā)區(qū)+2房章內(nèi)氫測試呈陽性-2上下班共用時間0~1/2小時+11/2~1小時01小時后每超過1/2小時減1分-離醫(yī)療/創(chuàng)傷中心30英里+1居住區(qū)沒是主要的醫(yī)療/創(chuàng)傷中心-1部分和B+=健康狀況當(dāng)前的全身健康非常好——幾乎從來不生病，自我感覺好+6好——每年生病10天或更少，自我感覺好+4一般——每年生病11天或以上，感覺好，但否力-2差——每年生病≥20，感覺一般，沒力-10血壓數(shù)值正常：<140/90mmHg+3臨界值：在140/90mmHg和160/95mmHg-5高：（收縮壓）超過160mmHg和（或）（舒張壓）超過95mmHg-10不知道-5低膽固醇（<200)+5中等量膽固醇（200～240）-2高膽固醇（>240）-10不知道-5高密度脂蛋白膽固醇29或<29-10高密度脂蛋白膽固醇30～450高密度脂蛋白膽固醇>45+8不知道-5你或者近親中有人患糖尿??？是-4否0是醫(yī)療保險+2自主選擇內(nèi)科醫(yī)生+2保險限制你選擇內(nèi)科醫(yī)師-5否保險-7煙草（1煙斗=2卷紙煙/1支雪茄=3卷紙煙）從不吸煙+7正在戒煙+3每天抽1包煙-7每天抽1～2包煙-10每天抽2包煙-20每天抽煙的包數(shù)，多年抽煙的次數(shù)7～15-516～25-10>25-20酒精[每天喝1瓶啤酒或1杯葡萄酒=1.25盎司（1盎司=28.35g酒精）]不喝酒0每天≤1.25盎司+6每天1.25~2.5盎司-4每天多喝1.25盎司減1分-運動(20分鐘或更多的有氧運動)每周≥5次+10每周4次+6每周3次+3每周2次+1不規(guī)則的是氧運動-10每天爬多少組樓梯(每組12個臺階)1~506~10+1>10+2工作時間消耗體力或每天至少步行2英里+3每天多走1英里+1分+長時間坐著工作/走路少或爬樓梯少-6在輕快的步行或慢跑后,是否有如下癥狀:心跳加快,不規(guī)則心跳或胸痛?是*-15否0*注釋:繼續(xù)進(jìn)行體育鍛煉之前咨詢醫(yī)師仰臥時需要2個以上的枕頭才能睡舒服-12體重:保持理想的身體體重+5超過理想的體重5~10磅-6超過理想的體重11~20磅-10超過理想的體重21~30磅-22每超過10磅減1分-低于理想體重5~10磅+511~20磅-15測量腰與臀的比率:以英寸為計量單位測腰圍(W)和臀圍（H)用W/H，得出比率女人：W/H比率≥0.8-5W/H比率≤0.79+3男人：W/H比率≥0.96-12W/H比率≤0.95+2營養(yǎng)：平衡飲食+3飲食不平衡-3按時吃飯+2不按時吃飯-2吃快餐或吃夜宵-2早餐平衡飲食+2以魚和禽類作為蛋白質(zhì)的主要來源+5每周至少吃5份蔬菜+3每天至少吃5份鮮水果或果汁是+2否-1盡量不吃脂肪+2非盡量不吃脂肪-550%食物是油炸外帶的食品，打包好的或已烹飪好的食品-8每天補充多種維生素或礦物質(zhì)。至少包括維生素A/B-胡蘿卜素（5000U),維生素E（400U)復(fù)合維生素B(50U),鋅（30mg),硒（100mg),維生素C（500mg)是+10否-10女人：補鈣+3每8周感冒或感染其他疾病1次是-6否0嚴(yán)重感染后花很長時間才能恢復(fù)（比如，感冒超過2周？）是-6否0每年需服3次抗生素或多次是-8否0淋巴結(jié)經(jīng)常變大是-4否0經(jīng)常用防曬霜，避免日曬過度+2訂閱健康期刊+2積極參加預(yù)防或健康計劃+5部分和C:+=事故控制：當(dāng)司機(jī)和乘客時系安全帶+6開車或當(dāng)乘客時不經(jīng)常系安全帶-6開車時從來不喝酒或不搭喝酒司機(jī)開的車+2在過去5年中每次因為酒后駕駛被罰減10分-去年每次因事故或超速駕駛被罰減2分每年駕駛超過1萬英里減1分（基數(shù)為1萬）-汽車的重量>3500磅+10微型汽車-5摩托車-10在過去3年每參與或目暏1次打架事件減2分-家中禁止吸煙+1預(yù)防及冶療措施全面身體檢查和血液化驗（50歲前每3～4年檢查1次，50歲后每1～2年檢查1次）+3婦女：每年做1次婦產(chǎn)科檢查和陰道涂片檢查+2每月進(jìn)行1次乳房自查+2乳房X線檢查（35-50歲，每3年1次；50歲后每年1次）+2月經(jīng)狀況如何一直是月經(jīng)+341歲后停經(jīng)+140歲前停經(jīng)-5<41歲子宮全部切除-8≥41歲子宮全部切除-4絕經(jīng)后和服用雌激素補充+5男人：每3個月1次生殖器自查+1直腸和前列腺檢查（30歲后每年1次）+2全部：直腸和便潛血試驗（40歲后每2年1次；50歲后每年1次）+2到50歲還沒是進(jìn)行直腸檢查和便潛血試驗-4每日否困難正常腸蠕動1～2次+3便秘每天腸蠕動少于1次-10腸易激惹或其他腸道問題-7如果>50歲每3天進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢2疑是皮膚感染，6周內(nèi)未愈合或變得更嚴(yán)重-10部分和D+=心理社會因素改變結(jié)婚或長期處于承擔(dān)義務(wù)的關(guān)系中+10沒是長期關(guān)系-6每周2次或更多的滿意性生活+4性生活不滿意-10<18歲的孩子居住在家中+2每獨居5年減1分-沒是親密的朋友-10超過3個密友，每多一個密友加1分+是宗教團(tuán)體中或某志愿組織的活躍分子+2養(yǎng)一個寵物+2每日生活規(guī)律（每天是秩序，如7：00起床，7：30吃早餐，8：00開始工作等等）+3每日生活不規(guī)律-10不被打斷的睡眠時間/夜晚<5個小時-55～8個小時+58～10個小時-7睡眠時間不固定-5工作規(guī)律+3工作不規(guī)律-5每周工作40個小時，每超過5個小時減2分-每年度1次年假（至少6天）+5過去2年中否年假（至少6天）-5經(jīng)常應(yīng)用壓力管理方法（瑜伽、冥想、音樂等等）+3無壓力管理計劃-4部分和E+=影響情緒壓力的因素N=從來不R=很少S=有時;A=經(jīng)常NRSA總感到快樂-2-1+1+2與家人和朋友共享時光-2-1+1+2能控制個人生活和職業(yè)感-2-1+1+2生活富足-2-1+1+2設(shè)定目標(biāo)，渴望新的挑戰(zhàn)-2-1+1+2參加是創(chuàng)造性的發(fā)泄和消遣活動-2-1+1+2享受休閑時光-2-1+1+2容易表達(dá)感受-2-1+1+2愛笑-2-1+1+2期盼是好事發(fā)生-2-1+1+2易怒+2+1-1-2自我批評+2+1-1-2批評別人+2+1-1-2孤獨，即使與他人在一起+2+1-1-2為不能控制的事?lián)?2+1-1-2為生活中的犧牲感到遺憾+2+1-1-2部分和F=部分和A-F:A+B