2023年兒童哮喘危險因素的環(huán)境流行病學(xué)調(diào)查尊敬的家長，您好！

為了解兒童哮喘的相關(guān)危險因素，我們開展了“兒童哮喘危險因素的環(huán)境流行病學(xué)調(diào)查”。該項目獲得了南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。我們誠摯邀請您參加，本項目的基本情況和所涉及的所有數(shù)據(jù)、資料僅用于本項目研究以及相關(guān)的公共衛(wèi)生研究。我們保證您子女所提供的任何信息在未經(jīng)過您本人（或子女）許可的情況下不會單獨泄露給任何人。我們衷心的希望本項目能夠得到您的大力支持與參與！一、基本情況1.就診科室:_________________，聯(lián)系方式（家長手機號）:______________;[填空題]*2.姓名：____________，出生日期:______年____月______日;[填空題]*3.民族:[單選題]*○①漢族○②其他，請注明:______族_________________*4.性別:[單選題]*○①男○②女5.身高:______厘米，體重:_____公斤，腹圍:_____厘米，臀圍:_____厘米;[填空題]*6.家庭平均年收入:_________萬元;[填空題]*7.母乳喂養(yǎng)情況:[單選題]*○①母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)時間:________月齡_________________○②混合喂養(yǎng)○③人工喂養(yǎng)8.添加輔食時間:________月齡;[填空題]*9.出生胎齡:_________周，第_____胎，第______產(chǎn);[填空題]*10.出生方式:[單選題]*○①順產(chǎn)○②剖宮產(chǎn)11.出生體重:_______公斤，出生身高:______厘米;出生頭圍:_____厘米;[填空題]*12.出生吸氧史:[單選題]*○①有○②無13.母親孕期是否有吸煙史:[單選題]*○①是○②否14.母親孕期是否有被動吸煙史:[單選題]*○①是○②否15.母親孕期是否有妊娠高血壓:[單選題]*○①是○②否16.母親孕期是否有妊娠糖尿病:[單選題]*○①是○②否17.母親生育時年齡:_____周歲[填空題]*18.共同居住人口數(shù)量（共同居住≥6個月，不包括本人）:_____人[填空題]*19.主要照顧者:[單選題]*○①父母○②祖父母/外祖父母○③其他（請注明:）_________________*20.父親的文化程度:[單選題]*○①≤小學(xué)○②初中○③高中/中專○④大?！稷荼究啤稷蕖荽T士21.母親的文化程度:[單選題]*○①≤小學(xué)○②初中○③高中/中?！稷艽髮！稷荼究啤稷蕖荽T士22.主要照顧者的文化程度:[單選題]*○①≤小學(xué)○②初中○③高中/中專○④大?！稷荼究啤稷蕖荽T士23.同住家人是否吸煙:[單選題]*○①是○②否二、疾病史、家族史及過敏史1.你是否被醫(yī)生診斷患過哮喘?[單選題]*○①是○②否（如為“否”，請?zhí)D(zhuǎn)至“7.既往史”）(請?zhí)恋?2題)2.首次確診哮喘時間:______年_____月____日;[填空題]*3.哮喘好發(fā)季節(jié)（可多選）:[多選題]*□①春季□②夏季□③秋季□④冬季□⑤常年□⑥不定5.哮喘好發(fā)時辰（可多選）:[多選題]*□①睡前□②午夜□③清晨□④午后□⑤無規(guī)律6.哮喘治療情況:目前是否已按照哮喘規(guī)范化治療:[單選題]*○①是○②否6.1.在過去3個月內(nèi)，需要使用快速緩解藥物（沙丁胺醇、萬托林、博利康尼等）來治療孩子的呼吸問題（喘息、咳嗽、呼吸短促）有多頻繁:[單選題]*○①根本沒有○②1次或2次○③每周1次○④每周2次或3次○⑤每周4次或更多次6.2.在過去12個月內(nèi)，需要全身糖皮質(zhì)激素（口服潑尼松或潑尼松龍、注射用潑尼松或氫化可的松等）或加用局部糖皮質(zhì)激素（高劑量，≥日常劑量兩倍）來治療其他藥物無法控制的呼吸問題有多頻繁:[單選題]*○①根本沒有○②1次或2次○③每周1次○④每周2次或3次○⑤每周4次或更多次6.哮喘發(fā)作誘因有哪些?（可多選）[多選題]*□①勞累□②運動□③接觸花粉□④接觸寵物□⑤接觸屋塵□⑥天氣變化/接觸冷空氣□⑦季節(jié)交替□⑧情緒變化□⑨其他（請注明:）_________________*7.既往史:既往你是否被醫(yī)生診斷患過下列疾病:（可多選）[多選題]*□①無□②反復(fù)上呼吸道感染□③氣管炎/支氣管炎/肺炎□④先天性心臟病□⑤過敏性鼻炎□⑥蕁麻疹□⑦濕疹□⑧特應(yīng)性皮炎□⑨過敏性結(jié)膜炎□⑩其他過敏性疾?。ㄕ堊⒚?_________________*□）8.你的一級親屬（父母、親兄弟姐妹）是否患過下列疾病:（可多選）[多選題]*□①無□②哮喘□③反復(fù)上呼吸道感染□④氣管炎/支氣管炎/肺炎□⑤先天性心臟病□⑥過敏性鼻炎□⑦蕁麻疹□⑧濕疹□⑨特應(yīng)性皮炎□⑩過敏性結(jié)膜炎□?其他過敏性疾?。ㄕ堊⒚鳎________________*8.1.你的祖父母（外祖父母）是否患過以下疾病:（可多選）[多選題]*□①無□②哮喘□③反復(fù)上呼吸道感染□④氣管炎/支氣管炎/肺炎□⑤先天性心臟病□⑥過敏性鼻炎□⑦蕁麻疹□⑧濕疹□⑨特應(yīng)性皮炎□⑩過敏性結(jié)膜炎□?其他過敏性疾?。ㄕ堊⒚鳎________________*9.過敏史:你是否對以下物品過敏:[單選題]*○①否（如為“否”，請?zhí)D(zhuǎn)至“10.是否使用過抗生素”）(請?zhí)恋?9題)○②藥物○③食物○④花粉○⑤粉塵○⑥塵螨○⑦日用化學(xué)品○⑧過敏氣味○⑨其他（請注明:）_________________*9.1.過敏藥物有:（可多選）[多選題]*□①無□②頭孢類□③青霉素□④麻醉藥□⑤其他（請注明:）_________________*9.2.過敏食物有:（可多選）[多選題]*□①無□②牛奶及奶制品□③蝦蟹□④雞蛋□⑤大豆及豆制品□⑥花生□⑦堅果□⑧芒果□⑨貝殼□⑩小麥□?其他（請注明:）_________________*9.3.過敏氣味有:（可多選）[多選題]*□①無□②油煙□③香煙□④消毒劑□⑤油漆□⑥裝修氣味□⑦發(fā)霉氣味□⑧其他（請注明:）_________________*10.你是否使用過抗生素?[單選題]*○①是（初次使用抗生素時間:______年____月）_________________○②否三、家庭居住環(huán)境1.現(xiàn)家庭住址（居住≥6個月）:______市_________區(qū)/縣________街道__________小區(qū)。[填空題]*2.你是從何時開始居住在這里的:________年_____月。[填空題]*3.家庭房屋面積:________m2，樓層為:______層。[填空題]*4.兒童房間地板材料:[單選題]*○①實木地板○②復(fù)合地板○③竹地板○④瓷磚/石頭/水泥○⑤地毯（麻毛、化纖地毯、純毛地毯）○⑥PVC/塑料/塑革○⑦其他：________________________5.兒童房間墻面材料:[單選題]*○①壁紙○②油性漆○③木質(zhì)板○④水性漆/乳膠漆○⑤石灰/水泥○⑥海藻泥○⑦粉刷墻○⑧其他：________________________6.室內(nèi)是否每天打掃:[單選題]*○①是○②否6.1.兒童房間打掃頻率：[單選題]*○①每天○②2次≥周○③≤1次/周7.室內(nèi)是否潮濕[多選題]*□①否□②衣物、被褥受潮或發(fā)霉□③水損害：水泛濫或其他由水造成的損害□④窗戶結(jié)露窗：冬天窗戶內(nèi)部凝露或底部有凝水□⑤可見濕斑塊：墻面或天花板上有濕斑或凝結(jié)水□⑥可見霉斑:墻面或天花板上有發(fā)霉現(xiàn)象8.室內(nèi)是否有霉味:[單選題]*○①是○②否9.家中是否有蟑螂:[單選題]*○①是○②否10.室內(nèi)是否有霉菌、水損、霉斑:[單選題]*○①是○②否11.你家周圍100米內(nèi)存在如下的環(huán)境污染嗎:（可多選）[多選題]*□①無□②臭水溝□③垃圾站□④噪聲□⑤供暖公司（燃煤）□⑥化工廠□⑦其他（請注明:）_________________*12.你家與主要交通干道（雙向四車道）相距大約多少米:[單選題]*○①小于50米○②50-100米○③101-200米○④201-300米○⑤301米及以上○⑥不清楚13.你家室內(nèi)開窗通風(fēng)情況:

13.1.冬季:[單選題]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不開窗13.2.春秋季:[單選題]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不開窗13.3.夏季:[單選題]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不開窗14.你家的主要取暖方式是什么?[單選題]*○①無○②自燃?xì)馊∨稷圩匀济喝∨稷茈姽┡姞t/電暖氣/空調(diào)等）○⑤集中供暖○⑥其他（請注明:）_________________*15.你家廚房類型:[單選題]*○①封閉型○②開放型16.你家做飯主要用什么燃料?[單選題]*○①煤○②天然氣○③液化氣○④管道煤氣○⑤電力○⑥秸稈○⑦其他（請注明:）_________________*17.你家做飯時廚房的通風(fēng)情況:[單選題]*○①未采取通風(fēng)措施○②抽油煙機○③排風(fēng)扇○④自然開窗通風(fēng)18.最近一年之內(nèi)，你現(xiàn)在居住的房屋是否裝修過?[單選題]*○①是（請注明裝修完成日期:_____年______月）_________________*○②否19.你現(xiàn)在居住的房屋最近一年內(nèi)是否購置過新床、衣柜等大件家具:[單選題]*○①是（請注明購置日期:______年______月）_________________*○②否20.你是否有被動吸煙（指吸入吸煙者呼出的煙霧每天超過15分鐘）的情況:[單選題]*○①基本沒有○②不到1天/周○③1~2天/周○④3~5天/周○⑤≥6天/周○⑥記不清21.目前你家里是否養(yǎng)寵物（指貓、狗、鳥類等）?[單選題]*○①是○②否22.你家里使用跟空氣污染有關(guān)的化學(xué)品嗎（可多選）:[多選題]*□①不用□②殺蟲劑□③驅(qū)蚊劑□④防蛀劑□⑤空氣清新劑□⑥消毒劑□⑦其他（請注明:）_________________*23.你家是否使用空氣凈化器?[單選題]*○①無（如為“無”，請?zhí)D(zhuǎn)至“四、學(xué)校環(huán)境情況”）(請?zhí)恋?7題)○②有23.1.家里空氣凈化器通常在什么情況下使用:[單選題]*○①每天○②感覺天不好就使用○③發(fā)布重污染天氣預(yù)警時使用○④極少使用四、學(xué)校環(huán)境情況1.是否已入學(xué):[單選題]*○①是○②否（如為“否”，請?zhí)D(zhuǎn)至“五、佩戴口罩情況”）(請?zhí)恋?2題)2.現(xiàn)學(xué)校地址:________市____________區(qū)/縣_____________街道_________學(xué)校[填空題]*3.最近一年之內(nèi)，你所在班級教室內(nèi)是否進行了裝修?[單選題]*○①是○②否4.你所在班級教室內(nèi)是否有空氣凈化器?[單選題]*○①是○②否（如為“否”，請?zhí)D(zhuǎn)至“五、佩戴口罩情況”）(請?zhí)恋?2題)4.1.如果有，通常什么情況下使用:[單選題]*○①每天○②感覺天不好就使用○③發(fā)布重污染天氣預(yù)警時