角膜炎診療規(guī)范一、細(xì)菌性角膜炎【概述】細(xì)菌性角膜炎是由細(xì)菌感染引起的角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細(xì)菌性角膜潰瘍。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等，角膜外傷史、慢性淚囊炎是常見的重要致病因素?！九R床表現(xiàn)】1.起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或戴接觸鏡史。淋球菌感染多見分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染的新生兒膿漏眼。2.患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀。3.患眼睫狀或混合性充血，重癥者眼瞼、球結(jié)膜水腫。病變?cè)缙诮悄ど铣霈F(xiàn)界限清楚的上皮缺失，其下有邊界模糊、致密的炎性浸潤(rùn)灶，周圍組織水腫。浸潤(rùn)灶迅速擴(kuò)大形成潰瘍，潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物。前房可有不同程度的積膿。4.革蘭陽性球菌角膜感染常表現(xiàn)為邊界明顯的灰白基質(zhì)浸潤(rùn)，呈局限性膿腫病灶。肺炎鏈球菌引起的角膜炎，表現(xiàn)為橢圓形、帶匍行性邊緣、較深的中央基質(zhì)潰瘍，常伴前房積膿和角膜后纖維蛋白沉著，稱為匍行性角膜潰瘍。5.革蘭陰性細(xì)菌角膜感染病灶多表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。此類細(xì)菌性角膜潰瘍的典型代表為銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）所致的角膜潰瘍，患者眼痛癥狀劇烈，混合性充血，眼瞼及球結(jié)膜水腫。此病短期內(nèi)角膜出現(xiàn)迅速擴(kuò)展的浸潤(rùn)及液化性壞死變薄，前房大量積膿。感染如未控制，1周左右可導(dǎo)致角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容物脫出或全眼球炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.細(xì)菌性角膜炎起病急，常有角膜外傷或戴角膜接觸鏡史、角膜異物剔除史或慢性淚囊炎史。2.根據(jù)角膜潰瘍的部位、形態(tài)、面積大小、受侵犯深度、角結(jié)膜膿性分泌物性狀、角膜后沉著物及前房反應(yīng)程度等形態(tài)學(xué)特征，可初步作出診斷。3.革蘭陽性球菌感染者，角膜病灶呈膿腫狀浸潤(rùn)壞死；革蘭陰性細(xì)菌感染者，角膜病灶呈液化樣壞死，溶解變薄。4.藥物治療前刮取浸潤(rùn)灶壞死組織涂片染色找到細(xì)菌，結(jié)合臨床特征可作出初步診斷。真正的病原學(xué)診斷需要細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)有助于指導(dǎo)篩選敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療方案及原則為積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成.預(yù)防和減少并發(fā)癥。2.爭(zhēng)取在抗菌藥物治療前迅速?gòu)慕?rùn)灶刮取標(biāo)本涂片染色找細(xì)菌，以及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。3.對(duì)于未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗菌藥物治療，如頭抱霉素、妥布霉素、氟哌酸、氧氟沙星、慶大霉素等眼藥水頻滴患眼（15--30分鐘滴眼1次），夜間使用抗菌藥物眼膏。如為綠膿桿菌感染，則滴眼次數(shù)要更頻繁，常用多粘菌素B或妥布霉素、頭頂他定等敏感抗菌藥物。為提高房水中的藥物濃度，重癥患者可選用廣譜抗菌藥物結(jié)膜下注射。特別嚴(yán)重的病例如淋球菌感染，需全身聯(lián)合使用抗菌藥物治療。4.治療過程中應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整選用有效的抗菌藥物，病情控制后眼部維持用藥一段時(shí)間以防止復(fù)發(fā)，特別是綠膿桿菌性角膜潰瘍。5.并發(fā)虹膜睫狀體炎者，應(yīng)給予1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳。6.局部使用膠原酶抑制劑如依地酸二鈉、半胱氨酸等，可減輕角膜膠原組織的溶解破壞?？诜罅烤S生素C、維生素B有助于潰瘍愈合。7藥物治療無效、病情急劇發(fā)展、可能或已經(jīng)導(dǎo)致角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)容物脫出者，可考慮治療性角膜移植。8.住院患者應(yīng)該隔離治療，預(yù)防交叉感染。二、真菌性角膜炎【概述】真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變?！九R床表現(xiàn)】1.起病及病程較緩慢，亞急性經(jīng)過，早期刺激癥狀較輕，一般抗菌藥物治療無效。2.角膜浸潤(rùn)灶呈白色或黃白色，致密，微隆起，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍?cè)钪車心z原溶解形成的淺溝，有時(shí)可見偽足或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)灶，病變區(qū)角膜后可有纖維素膿性滲出物。3.前房積膿呈黃白色，性狀黏稠。真菌穿透性強(qiáng)，易進(jìn)入前房導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.常有植物性角膜外傷史或角膜手術(shù)病史，或長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。2.結(jié)合角膜病灶特征可做出初步診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查角膜病灶取材涂片鏡檢或培養(yǎng)找到真菌病原體可以確診。加果多次角膜刮片及培養(yǎng)均為陰性而臨床又高度懷疑時(shí)，可考慮行角膜組織活檢。4.角膜共焦顯微鏡是一種無創(chuàng)性檢查，可直接發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的真菌菌絲，有助于明確診斷。【治療方案及原則】1.治療方案及原則為積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成，預(yù)防和減少并發(fā)癥。2.眼部滴用抗真菌藥治療，包括多烯類（如0.25%二性霉素B眼藥水、5%匹馬霉素）、咪噗類（如0.5%氟康嘎眼藥水）或嗜唯類（如1%氟胞嗜呢眼藥水）頻滴患眼，通常每小時(shí)滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏。臨床治愈后仍應(yīng)維持滴眼一段時(shí)間，以防止復(fù)發(fā)。3.對(duì)于嚴(yán)重病例，結(jié)膜下注射抗真菌藥如咪康喋5--10mg或二性霉素B0.1mg。全身使用抗真菌藥物如口服伊曲康理200--400mg/d，靜脈滴注咪康理10--30mg/（kg/d），分3次給藥，每次用量一般不超過600mg，每次滴注時(shí)間為30--60分鐘。也可用0.2%氟康嘎100mg靜脈滴注。4.并發(fā)虹膜睫狀體炎者，應(yīng)使用1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳。5.忌用糖皮質(zhì)激素。6.藥物治療無效、角膜瀕于穿孔或已經(jīng)導(dǎo)致潰瘍穿孔者，可考慮治療性角膜移植，以穿透性角膜移植為宜，板層角膜移植只適用于病灶可以板層切除干凈的病例。7.住院患者應(yīng)該隔離治療，預(yù)防交叉感染。三、病毒性角膜炎（一）單純皰疹病毒性角膜炎【概述】單純皰疹病毒性角膜炎是由單純皰疹病毒（HSV）引起的角膜感染，其5%發(fā)病率和致盲率均占角膜病首位。此病多為HSV-I型感染，但HSV-n型亦可引起本病?！九R床表現(xiàn)】1.患者多為復(fù)發(fā)性感染病例。原發(fā)性單純皰疹病毒感染常在幼兒階段，多表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎。2.過勞、飲酒、日光暴曬、紫外線照射、角膜創(chuàng)傷、發(fā)熱以及免疫功能低下為常見的復(fù)發(fā)誘因。3.患眼有刺激癥狀及視力障礙。4.角膜病變可表現(xiàn)為樹枝狀、地圖狀潰瘍?cè)?，或盤狀基質(zhì)炎病灶。前房一般無滲出物，重癥病例可出現(xiàn)灰白色稀淡積膿。角膜病灶區(qū)知覺減退。如無合并細(xì)菌感染，潰瘍面一般較潔凈而無分泌物粘附。反復(fù)發(fā)作的病例，常有新、舊病灶并存。舊病灶呈不同程度的瘢痕性渾濁，常有新生血管。新病灶可為浸潤(rùn)灶，亦可與潰瘍?cè)畈⒋妗！驹\斷要點(diǎn)】1.有復(fù)發(fā)感染病史，可有感冒發(fā)熱、過勞、飲酒等誘因。2.根據(jù)臨床癥狀和體征可以做出診斷。3.如有條件可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于病原學(xué)診斷，如角膜上皮刮片發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞、病毒包涵體或活化性淋巴細(xì)胞；角膜病灶分離培養(yǎng)出單純皰疹病毒；酶聯(lián)免疫法發(fā)現(xiàn)病毒抗原；分子生物學(xué)方法如PCR查到病毒核酸等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療方案及原則為抑制病毒復(fù)制，防止復(fù)發(fā)，減少瘢痕形成。2.抗病毒藥物治療選用對(duì)DNA病毒敏感的藥物，如0.1%無環(huán)鳥昔、0.05%環(huán)抱昔、0.1%碘酒、1%三氟胸腺嗜咤核昔等眼藥水，白天頻滴患眼，1--2小時(shí)滴眼1次，睡時(shí)涂抗病毒眼膏。必要時(shí)口服無環(huán)鳥昔片劑。3.非潰瘍性盤狀角膜炎病例，應(yīng)聯(lián)合滴用糖皮質(zhì)激素類眼藥水。4.如出現(xiàn)單純皰疹病毒性角膜葡萄膜炎時(shí)，應(yīng)適當(dāng)使用散瞳劑。5.可用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑配合抗病毒藥物治療。6.注意防治細(xì)菌或真菌的合并感染。對(duì)可疑者應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢查，并加用廣譜抗生素眼藥水進(jìn)行預(yù)防性治療。7.角膜中央?yún)^(qū)病灶反復(fù)發(fā)作、視力降至0.1以下，或藥物療效不好而面臨潰瘍穿孔者，可考慮行治療性角膜移植。（二）帶狀皰疹性角膜炎【概述】帶狀皰疹性角膜炎是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的感染性角膜病變?！九R床表現(xiàn)】1.多見于40歲以上成人，有一定的復(fù)發(fā)率。2.帶狀皰疹性角膜炎發(fā)病，多在眼部出現(xiàn)沿三叉神經(jīng)分布的皮膚帶狀皰疹以后或同時(shí)發(fā)病。3.起病初為上皮性點(diǎn)狀角膜炎，部分病例發(fā)展為分枝短、末端不膨脹的樹枝狀角膜炎，16個(gè)月后可出現(xiàn)上皮下浸潤(rùn)或局限性角膜基質(zhì)炎。4.進(jìn)一步發(fā)展形成盤狀角膜炎或富于血管的角膜基質(zhì)炎。角膜知覺降低。5.有時(shí)可并發(fā)葡萄膜炎?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者眼部帶狀皰疹皮膚損害后出現(xiàn)的上皮性點(diǎn)狀、樹枝狀角膜炎或角膜基質(zhì)炎等臨床表現(xiàn)，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.抗病毒藥物治療選用對(duì)DNA病毒敏感的藥物，治療方案參見單純皰疹病毒性角膜炎章節(jié)。2.發(fā)生角膜深層病變時(shí)，可滴用糖皮質(zhì)激素。3.角膜基質(zhì)炎合并葡萄膜炎時(shí)，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，以及1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳?？诜o環(huán)鳥昔片劑，每日5次，每次600mg。4.輔以止痛、鎮(zhèn)靜等治療。5.支持療法服用維生素Bi、維生素r、肌昔等藥物，以促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)。（三）錢幣狀角膜炎【概述】錢幣狀角膜炎是一種原因不明的角膜上皮下浸潤(rùn)，曾認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，近年多認(rèn)為是自身免疫性疾病。表現(xiàn)為角膜淺表基質(zhì)盤狀浸潤(rùn)渾濁的慢性感染性角膜病變。又稱為Dimmer錢幣狀角膜炎或“稻田角膜炎”。【臨床表現(xiàn)】1.多見于熱帶種稻地區(qū)青壯年農(nóng)民，夏秋季節(jié)好發(fā).2.一般單眼起病，無結(jié)膜炎期。3.角膜中央?yún)^(qū)上皮下淺基質(zhì)層內(nèi)有散在或密集的圓形錢幣狀浸潤(rùn)，一般大小為0.2--2mm，少數(shù)也可侵犯角膜邊緣部。4.起初角膜上皮渾濁隆起，熒光素著染.后期逐漸吸收形成凹陷的光滑小面?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)角膜中央?yún)^(qū)上皮下淺基質(zhì)層內(nèi)有散在或密集的圓形錢幣狀浸潤(rùn)，以及后期形成凹陷的光滑小面等體征，可以診斷。【治療方案及原則】1.錢幣狀角膜炎目前尚無特效療法。2.角膜炎期可試用抗病毒藥物。糖皮質(zhì)激素可減輕角膜浸潤(rùn)，縮短病程。3.谷胱甘肽、1%硫酸軟骨素、半胱氨酸等藥物有改善角膜代謝、減輕角膜病變的作用。四、棘阿米巴性角膜炎【概述】棘阿米巴性角膜炎是由棘阿米巴原蟲引起的慢性、進(jìn)行性、感染性角膜病變?！九R床表現(xiàn)】1.常有角膜接觸鏡配戴史或接觸棘阿米巴原蟲污染的水源史。多為單眼發(fā)病。2.患眼畏光、流淚，伴視力減退，眼痛劇烈。多數(shù)患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。3.初期表現(xiàn)為上皮渾濁，假樹枝狀或局部點(diǎn)狀熒光素染色，逐漸擴(kuò)展成基質(zhì)浸潤(rùn)及沿神經(jīng)分布的放射狀浸潤(rùn)（放射狀角膜神經(jīng)炎）。繼而形成基質(zhì)浸潤(rùn)環(huán)，環(huán)周有衛(wèi)星灶。4.可有后彈力層皺褶、角膜后沉著物及前房積膿?？砂l(fā)生上皮反復(fù)剝脫?！驹\斷要點(diǎn)】1.發(fā)生放射狀角膜神經(jīng)炎時(shí)，患眼劇烈疼痛?；|(zhì)形成的炎癥浸潤(rùn)環(huán)，與周圍透明角膜的界限較清楚，環(huán)周有白色衛(wèi)星灶，具有一定的特征性。2.病原學(xué)診斷依靠從角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴包囊，或培養(yǎng)出棘阿米巴。常用的染色方法有Giemsa染色、PAS染色和革蘭染色.前兩種染色可以顯示典型的包囊，有條件者可行熒光鈣白染色（熒光顯微鏡檢查）。棘阿米巴培養(yǎng)需使用大腸桿菌覆蓋的非營(yíng)養(yǎng)性瓊脂培養(yǎng)基。3.早期角膜共焦顯微鏡檢查，有助于棘阿米巴的病原學(xué)診斷。同時(shí)角膜接觸鏡和鏡盒護(hù)理液進(jìn)行棘阿米巴培養(yǎng)，亦有助于病原學(xué)診斷。4.染色和培養(yǎng)為陰性而臨床又高度懷疑的病例，可做角膜活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】1.抗棘阿米巴藥物治療可選用二哩或聯(lián)咪類藥物，如0.15%羥乙磺酸雙澳丙瞇眼藥水、咪嗖類藥物如10g/L咪康喋眼藥水滴眼。其他藥物如甲硝嘎、聚六亞甲雙服、新霉素、咪康嗖、酮康喋、克霉理、洗必泰等眼藥水，亦有一定療效。2.進(jìn)行角膜潰瘍區(qū)上皮清創(chuàng)，有一定治療效果。3.一般不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物。4.對(duì)藥物治療無效的嚴(yán)重病例，可考慮行治療性角膜移植。五、淺層點(diǎn)狀角膜病變（一）淺層點(diǎn)狀角膜炎【概述】淺層點(diǎn)狀角膜炎是一種病因未明的上皮性角膜病變，其特點(diǎn)為粗糙的點(diǎn)狀上皮性損害，伴或不伴結(jié)膜輕度充血?！九R床表現(xiàn)】1.部分患者有異物感、畏光、輕度視力下降。2.上皮病變位于角膜上一皮層和前彈力層，或?qū)嵸|(zhì)淺層。3.角膜改變可為細(xì)點(diǎn)狀上皮缺損，熒光素著染；也可為粗糙的灰色斑點(diǎn)或排列呈條狀、樹枝狀、漩渦狀。4.點(diǎn)狀渾濁通常好發(fā)于角膜中央部或視軸區(qū)，病程遷延，有自愈性，但易復(fù)發(fā)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)主觀癥狀、角膜點(diǎn)狀病變位于角膜淺層、角膜知覺一般尚正常，可以做出診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.尋找潛在病因，進(jìn)行針對(duì)性治療。2.選用含透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素的滴眼液，自身血清、纖維連結(jié)蛋白、生長(zhǎng)因子等保護(hù)和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物。3.補(bǔ)充維生素類藥物。（二）Thygeson淺層點(diǎn)狀角膜病變【概述】Thygeson淺層點(diǎn)狀角膜病變的原因不明，病情時(shí)輕時(shí)重，可遷延數(shù)月和數(shù)年之久，恢復(fù)后不遺留任何痕跡。【臨床表現(xiàn)】1.角膜圓形或橢圓形渾濁，直徑0.1 0.5mm，由許多灰白色顆粒聚集而成，輕度隆起，極少或無熒光素著染。2.角膜渾濁可發(fā)生于任何部位，但以瞳孔區(qū)最為常見。病情時(shí)輕時(shí)重，新、老病灶交替出現(xiàn)，最后徹底消退不留痕跡。3.角膜知覺一般正常，少數(shù)輕微降低。4.無結(jié)膜充血、角膜水腫或眼瞼異常?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)角膜圓形或橢圓形渾濁，直徑0.1.-0.5mm，由許多灰白色顆粒聚集而成，輕度隆起，極少或無熒光素著染等體征，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.應(yīng)用人工淚液減輕癥狀，選用含有透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素的滴眼液，自身血清、纖維連結(jié)蛋白、生長(zhǎng)因子等保護(hù)和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物。2.小劑量、低濃度糖皮質(zhì)激素類滴眼液能緩解癥狀和體征。如無明顯療效，可試用軟性角膜接觸鏡。3.補(bǔ)充維生素類藥物。六、角膜基質(zhì)炎【概述】角膜基質(zhì)炎是位于角膜基質(zhì)深層的非化膿性炎癥，主要表現(xiàn)為角膜基質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并常有新生血管形成?！九R床表現(xiàn)】1.可有先天性梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕等病史。2.病程緩慢，可以反復(fù)發(fā)作。3.視力可有不同程度的受損。4.先天性梅毒引起的角膜基質(zhì)炎表現(xiàn)為：（1）病變?cè)缙跒榻悄せ|(zhì)深層濃密的細(xì)胞浸潤(rùn)，多從周邊向中央擴(kuò)展，病變角膜增厚，后彈力層皺褶，外觀呈毛玻璃狀。常伴有虹膜睫狀體炎。（2）炎癥持續(xù)數(shù)周或數(shù)月后新生血管K入角膜板層間，呈紅色毛刷狀。（3）炎癥消退后，角膜水腫消失。少數(shù)患者遺留萎縮的血管及厚薄不均的瘢痕。萎縮的血管在基質(zhì)內(nèi)表現(xiàn)為灰白色纖細(xì)絲狀物，稱為幻影血管。5.后天性梅毒所致的角膜基質(zhì)炎在臨床上少見，多為單眼受累，炎癥反應(yīng)比先天性梅毒引起的角膜基質(zhì)炎要輕，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。6.結(jié)核性角膜基質(zhì)炎較少見，多為單眼發(fā)病，侵犯部分角膜，在基質(zhì)的中、深層出現(xiàn)灰黃色斑塊狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)灶，有分枝狀新生血管侵入。晚期角膜遺留濃厚瘢痕。7.其他角膜基質(zhì)炎見于Cogan綜合征（表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力喪失和角膜基質(zhì)炎）、水痘-帶狀皰疹病毒感染、EB病毒感染、腮腺炎、風(fēng)疹、萊姆?。↙yme'sdisease）、盤尾絲蟲病、性病淋巴肉芽腫等疾病。此類角膜基質(zhì)炎均具有各自的獨(dú)特表現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】1.根據(jù)角膜基質(zhì)水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有新生血管形成等特點(diǎn)，可以做出診斷。2.先天性梅毒性角膜基質(zhì)炎多發(fā)生于5--20歲青少年，常雙眼受累，且常合并HutchIIIson齒及馬鞍鼻、口角破裂、馬刀脛骨等先天性梅毒改變。病灶處取材查見梅毒螺旋體、房水熒光抗體染色陽性，以及血清學(xué)檢查康-華氏反應(yīng)陽性等有助于診斷。3.結(jié)核引起的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)表現(xiàn)為單側(cè)性、周邊性、扇形，且較為表淺?；颊咂つwOT試驗(yàn)陽性，X線胸片檢測(cè)可見肺部結(jié)核病變等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.眼部治療目的是預(yù)防虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的出現(xiàn)。2.對(duì)因治療，如抗梅毒治療或抗結(jié)核治療等。3.眼部可滴用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，或結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素類藥物。4.并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)，滴用1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。5.角膜中央遺留的渾濁斑，經(jīng)兩年以上治療未見效，對(duì)視力影響較大者，可考慮做部分穿透角膜移植術(shù)。七、邊緣性角膜炎【概述】邊緣性角膜炎是一種機(jī)體針對(duì)葡萄球菌抗原發(fā)生免疫反應(yīng)引起的角膜邊緣性淺表浸潤(rùn)?！九R床表現(xiàn)】1.好發(fā)于成年人，可單眼或雙眼受累，有眼部刺激癥狀。2.一般角膜浸潤(rùn)部位在周邊部，好發(fā)部位為下方角膜緣。浸潤(rùn)灶和角膜緣之間有透明區(qū)相隔?？尚纬膳c角膜緣平行的弧形周邊部角膜潰瘍。此病有自限性，愈合后遺留血管性薄翳。潰瘍易復(fù)發(fā)，可融合為半環(huán)狀病灶。3.患者多伴有急性結(jié)膜炎或潰瘍性瞼緣炎，瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)多為金黃色葡萄球菌陽性?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)角膜周邊部基質(zhì)浸潤(rùn)灶或形成弧形潰瘍?cè)罴捌渑c角膜緣有透明區(qū)相隔等體征，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.保持眼部清潔，局部熱敷，使用抗菌藥物滴眼液或眼膏，如紅霉素眼膏、氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水治療瞼緣炎。2.演變?yōu)榻悄冋撸山o予抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素類眼藥水滴眼，2小時(shí)1次。3.癥狀嚴(yán)重者可給予口服四環(huán)素250mg，每天4次，或強(qiáng)力霉素100mg，每天2次。這些親脂類抗生素通過減少細(xì)菌產(chǎn)生脂肪酶及降低脂肪成分的毒性來發(fā)揮作用。治療1個(gè)月后劑量減半，再用1個(gè)月，然后每日50--100mg，直至癥狀控制。孕婦、哺乳期婦女以及嬰幼兒禁用。4.適當(dāng)輔以鈣劑及維生素類藥物。八、神經(jīng)麻痹性角膜炎【概述】神經(jīng)麻痹性角膜炎是指三叉神經(jīng)受到病變影響或手術(shù)創(chuàng)傷后，失去了對(duì)角膜神經(jīng)的支配和營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)作用，從而使角膜知覺減退，防御能力下降，營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致角膜損害的疾病?！九R床表現(xiàn)】1.存在外傷、手術(shù)、炎癥或腫瘤等破壞三叉神經(jīng)對(duì)角膜支配和營(yíng)養(yǎng)的原發(fā)疾病。2.角膜干燥、知覺減退或消失，中央?yún)^(qū)上皮點(diǎn)狀染色或大片缺損，熒光素著染。3.反射性瞬目減少，如果感染則演變?yōu)榛撔越悄?，極易穿孔?！驹\斷要點(diǎn)】1.有三叉神經(jīng)受損（炎癥、外傷、腫瘤壓迫、手術(shù)損傷等）的原發(fā)病。2.根據(jù)角膜病變的特征，以及角膜病變體征相對(duì)嚴(yán)重而自覺癥狀相對(duì)較輕的特點(diǎn)，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.積極治療導(dǎo)致三叉神經(jīng)損害的原發(fā)疾病。2.早期采用人工淚液、潤(rùn)滑劑等保護(hù)角膜上皮。3.可戴用親水軟性角膜接觸鏡，或包扎雙眼促進(jìn)角膜缺損的愈合。無效時(shí)可行瞼緣縫合。4.滴用抗菌藥物眼藥水及眼膏預(yù)防感染。一旦出現(xiàn)角膜潰瘍，應(yīng)按化膿性角膜潰瘍的治療方案及原則處理。九、絲狀角膜炎【概述】各種原因引起角膜表面出現(xiàn)由變性上皮及黏液組成的絲狀物時(shí)，均稱為絲狀角膜炎。角膜外傷、手術(shù)后遮蓋、配戴角膜接觸鏡、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎、糖尿病、干燥綜合征等患者易發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】1.自覺癥狀有異物感、畏光、流淚等。2.角膜上可見色澤較暗、卷曲的絲狀物一端附著于角膜上皮層，另一端游離，可被推動(dòng)，細(xì)絲長(zhǎng)短不一。3.絲狀物可在不同的位置反復(fù)出現(xiàn)，一旦絲狀物脫落，其附著于基底的角膜上皮層可被熒光素著色。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)眼部刺激癥狀、角膜特征性改變，可以診斷。【治療方案及原則】1.去除致病因素。2.在無菌條件下，表面麻醉后拭去角膜絲狀物（可用顯微鏡或濕潤(rùn)小棉簽?zāi)ǔ?，然后在結(jié)膜囊涂抗菌藥物眼膏包眼。適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物眼藥水及眼藥膏，防止繼發(fā)感染。3.試用營(yíng)養(yǎng)角膜上皮的眼藥水。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類口服藥。高滲性滴眼劑可減輕角膜上皮水腫。10%半胱氨酸可減低絲狀物的粘性，有利于卷絲的去除。4.角膜上皮剝脫后可配戴軟性角膜接觸鏡減輕癥狀，同時(shí)局部使用不含防腐劑的人工淚液。十、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛【概述】復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛指角膜上皮反復(fù)發(fā)生糜爛剝脫，導(dǎo)致角膜表面出現(xiàn)上皮缺損的一種疾病。根據(jù)前彈力層有無損傷分為兩型：I型僅有上皮缺損和基底膜損害，II型損傷累及前彈力層或基質(zhì)淺層。【臨床表現(xiàn)】1.多數(shù)角膜上皮糜爛發(fā)生于夜間或清晨睜眼時(shí)，患眼有撕裂樣劇痛，伴明顯異物感和刺激感，可有眼瞼腫脹反應(yīng)。2.角膜上皮缺損區(qū)熒光素著染，上皮剝脫區(qū)可再次上皮化，但又可脫落復(fù)發(fā)。部分病例角膜上皮缺損持續(xù)不愈，角膜可出現(xiàn)隨瞬目運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)的瓣?duì)顒兠撋掀ぁ?.患者可伴有導(dǎo)致角膜上皮基底膜異常的疾病，如前基底膜營(yíng)養(yǎng)不良、大泡性角膜病變、糖尿病等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者有眼部外傷史，曾經(jīng)出現(xiàn)過夜間發(fā)作的眼痛，角膜上皮灶性剝脫及缺損區(qū)熒光素著色，病情反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，可以診斷。【治療方案及原則】1.可長(zhǎng)期夜間及白天使用高滲性滴眼劑或眼膏，如5%氯化鈉、40%葡萄糖等，以減輕角膜上皮水腫。也可使用潤(rùn)滑劑保護(hù)眼球表面，防止上皮剝脫。通常持續(xù)用藥6--12個(gè)月。2.自身血清或自身血清中提取的纖維連接蛋白滴眼，有一定療效。3.角膜上皮剝脫期間可以使用軟性角膜接觸鏡。4.適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物眼藥水及眼藥膏，防止繼發(fā)感染的發(fā)生。5.試用營(yíng)養(yǎng)或保護(hù)角膜上皮的眼藥，如含透明質(zhì)酸鈉或硫酸軟骨素的滴眼液。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類口服藥。6.反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展或藥物治療無效者，可考慮手術(shù)治療，如瞼緣縫合術(shù)、準(zhǔn)分子激光淺層角膜切除術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)等。十一、暴露性角膜炎【概述】暴露性角膜炎是指角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落、進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜炎癥?！九R床表現(xiàn)】1.眼部存在導(dǎo)致角膜暴露的疾病，如眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全等。2.病變多位于角膜下方。病初起時(shí)角膜、結(jié)膜上皮干燥，暴露部位結(jié)膜充血肥厚。角膜上皮點(diǎn)狀糜爛，進(jìn)而融合為大片上皮缺損區(qū)，日久新生血管形成。繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)化膿性角膜潰瘍體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)眼部存在暴露因素、角膜上皮點(diǎn)狀糜爛及大片缺損等體征，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療方案及原則為去除暴露因素，保護(hù)角膜上皮，預(yù)防感染。2.應(yīng)該根據(jù)造成角膜暴露的原因做眼瞼缺損修補(bǔ)術(shù)、瞼植皮術(shù)。對(duì)于上瞼下垂矯正術(shù)造成的眼瞼閉合不全，應(yīng)及時(shí)給予松解。3.輕癥者頻滴入工淚液及抗菌藥物眼藥水，夜間用抗菌藥物眼膏預(yù)防感染以及人工濕房保護(hù)等。4.軟性角膜接觸鏡可保護(hù)角膜上皮，重癥患者可行瞼緣縫合術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。十二、蠶蝕性角膜潰瘍【概述】蠶蝕性角膜潰瘍是一種慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼痛性、角膜潰瘍性疾病。體液免疫和細(xì)胞免疫參與了本病的病理過程，確切病因不明。【臨床表現(xiàn)】1.多發(fā)于成年人，有劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降。2.通常在瞼裂區(qū)形成