粟粒性肺腺癌臨床病例分析

肺內(nèi)擴(kuò)散的蘇粒樣本疾病可能發(fā)生在各種疾病中，包括蘇粒性淋巴結(jié)（pmt）、彌射細(xì)胞肺癌（dap）、蘇粒性肺轉(zhuǎn)移瘤（dap）、含鐵血黃素的肺堆積和稀釋。DBAC是一種癌細(xì)胞延著肺泡和肺泡壁伏壁式生長的肺腺癌,可分為粘液型、非粘液型、硬化型三種,主要來源于Clara細(xì)胞、粘液細(xì)胞及肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞,發(fā)生原因與瘢痕或肺間質(zhì)纖維化有關(guān),占肺癌的1.5%～6.5%,因DBAC發(fā)病率低,與MPTB在臨床影像上極為相似,且近年來肺結(jié)核的發(fā)病率有逐年增加的趨勢,兩者容易誤診?，F(xiàn)對本院及當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病院收治曾被誤診的DBAC臨床資料進(jìn)行分析,以提高認(rèn)識,降低誤診率。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及吸煙時間1997年9月～2007年9月32例患者,男15例,女17例。年齡31～78歲,中位年齡51歲。15例吸煙,平均40包/年。有結(jié)核病史10人,結(jié)核接觸史4人,全部病例均行X線胸片及肺部CT檢查。1.2方法對32例患者從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行回顧分析。1.2.1胃電及熱相關(guān)并發(fā)癥32例中咳嗽、咳白色泡沫痰30例,痰中帶血4例,進(jìn)行性氣促29例,低熱6例,盜汗3例,胸腔積液11例,胸痛10例,頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大14例,有胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者5例,32例均有不同程度消瘦。1.2.2粟粒樣結(jié)節(jié)分布本組均經(jīng)胸部X線及CT檢查提示肺部異常陰影:局部腫塊(母結(jié)節(jié))合并雙肺彌漫結(jié)節(jié)影12例,呈兩肺野密集均勻分布,直徑3～6mm,似煮熟膨脹小米樣粟粒結(jié)節(jié)形,邊界不清,有的邊緣見小角狀突起,有的有融合趨勢。單純雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)影20例,可見小結(jié)節(jié)沿著肺紋理方向成串狀分布,直徑2～3mm,大小一致、密度一致,邊界清楚,從肺尖到肺底,以至肺穹窿下肝,心后區(qū)均可見粟粒樣結(jié)節(jié)分布。其中,病灶分布以雙肺中下野及內(nèi)帶居多27例,伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大16例,胸腔積液11例,局限性胸膜增厚6例。2結(jié)果2.1疑診mpbt及資金來源患者入院前均經(jīng)當(dāng)?shù)厥?縣)級醫(yī)院診斷,19例診斷為粟粒性肺結(jié)核(MPTB),其中8例有結(jié)核病史,2例有結(jié)核接觸史;6例疑診MPTB,其中1例有結(jié)核病史,1例有結(jié)核接觸史;3例疑MPTB或DBAC,其中1例有結(jié)核病史;3例疑診MPTB和彌漫性肺間質(zhì)纖維化,其中1例有結(jié)核接觸史;1例疑診MPTB和矽肺?？傉`診時間在4周～7個月。14例有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史患者經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷后均進(jìn)行正規(guī)抗炎及抗結(jié)核治療,經(jīng)治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或病灶進(jìn)一步擴(kuò)大。2.2經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率比較32例經(jīng)病理確診為DBAC,見表1。其中,B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率達(dá)83.3%,這與刑香芬、李君志等報道B超或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢陽性率相符。3討論3.1病情早期癥狀DBAC是一種少見的肺部原發(fā)型肺癌,男女發(fā)病相近,患者吸煙較少或不吸煙,中年及以上者多見。臨床癥狀除咳嗽、較多白色泡沫痰外,進(jìn)行性呼吸困難較突出,由于其發(fā)病隱匿,病程早期癥狀不典型,如未動態(tài)觀察患者胸片、CT及適時行纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、痰檢等相關(guān)輔助檢查,極易誤診,其病程后期發(fā)生胸膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多出現(xiàn)胸水及淺表淋巴結(jié)腫大,這些與以往研究報道一致。而MPTB見于2%～6%原發(fā)性結(jié)核,也可見于抵抗力低下者的繼發(fā)性結(jié)核,患者往往表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、胸痛、痰中帶血、全身乏力等結(jié)核中毒癥狀,雖病變侵及兩肺,但很少出現(xiàn)呼吸困難,行4～6周抗結(jié)核治療效果明顯,肺部病灶明顯吸收,預(yù)后良好。3.2x線胸片及mpbt頸內(nèi)各肺特征觀察DBAC患者胸片,可見兩肺野彌漫粟粒樣病灶,大小不等,直徑3～6mm,有的可伴母結(jié)節(jié),密度中等,邊緣模糊,易趨融合,結(jié)節(jié)中心有透亮點,結(jié)節(jié)間可見網(wǎng)狀陰影,病灶分布以兩肺中下野及內(nèi)帶較多,雙肺上野特別是肺尖部甚少,同時可伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。動態(tài)觀察本組中10例,X線胸片從最初發(fā)現(xiàn)粟粒灶到100天之內(nèi),倍增指數(shù)為3,從1mm到3mm,并且小結(jié)節(jié)影從邊界清楚逐漸發(fā)展到有小的分葉,結(jié)節(jié)呈多形性改變。MPTB胸片上病灶在肺野呈彌漫均勻分布,直徑1～2mm,圓形或橢圓形,境界清,大小一致,密度均勻的粟粒結(jié)節(jié)影(三均勻)。慢性、亞急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)影因病灶融合可表現(xiàn)大小不一,密度不均,并伴有滲出、鈣化灶,如不進(jìn)行動態(tài)觀察易與DBAC誤診。從CT影像上看,DBAC彌漫結(jié)節(jié)可見于多個肺葉或兩肺,粟粒分布以中下為主、可互相融合、葉間胸膜膨出等征象,主要有蜂房征,支氣管充氣征,毛玻璃征,血管造影征,兩肺彌漫分布的斑片狀和結(jié)節(jié)狀影,可伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大,部分有胸腔積液。MPTB較DBAC更易粟粒分布均勻、大小均勻、新舊并存,較少出現(xiàn)粟粒分布以中下為主、互相融合、胸腔積液、葉間胸膜膨出等征象,以供鑒別。3.3避免診斷應(yīng)注意的幾個問題本組32例DBAC誤診的原因主要是對本病認(rèn)識不足,滿足于常見病、多發(fā)病的診斷,如本組原有結(jié)核病史者10例,結(jié)核密切接觸史者4例,易使診斷思路局限,而未對患者病情全面分析,錯過最佳診治時機(jī),應(yīng)引以為戒。綜上所述,為避免誤診應(yīng)注意以下幾點:①對伴有大量白色泡沫痰及進(jìn)行性氣促的肺部疾病應(yīng)提高警惕,除進(jìn)行血液常規(guī)檢驗外,患者的X線及肺部CT要動態(tài)觀察,往往能提供重要線索。②適時對患者實行痰脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗檢,經(jīng)皮肺穿刺活檢,淺表淋巴結(jié)活檢等病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查,有利于早期確診。③對診斷為MPTB,已行4～6周正規(guī)抗結(jié)核治療而未見病情好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)考慮DB