腰椎間盤突出癥附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)康復(fù)中心許軼腰椎間盤突出癥一、定義：指腰椎間盤發(fā)生退行變后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)、血管或脊髓等組織所引起以腰腿痛為主要癥狀的病癥。

腰椎間盤突出癥

【好發(fā)部位】

臨床以腰椎4-5和腰椎5、骶椎1之間的椎間盤最易

發(fā)生病變。

【好發(fā)年齡】

易發(fā)于20-40歲之間，典型髓核突出癥不發(fā)生于老年人。

腰椎間盤突出癥二、病因病機：

發(fā)病原因有內(nèi)因、外因兩方面：*內(nèi)因：為椎間盤本身退行性變或椎間盤有

發(fā)育上的缺陷；

腰椎間盤突出癥二、病因病機：*外因：包括損傷、勞損及受寒著涼等（1）外傷：尤其積累勞損。

常態(tài)伸展屈曲椎間盤膨出、突出與脫出示意圖椎間盤膨出、突出與脫出示意圖腰椎間盤突出癥二、病因病機：*20-30歲：纖維環(huán)開始變性，彈性變小，應(yīng)力作用下易造成纖維環(huán)破裂，但髓核尚能保持膠質(zhì)狀態(tài)和膨大。*30-40歲：若髓核內(nèi)纖維組織增多，但尚未引起椎間盤變窄，則髓核對變性抗力可增大，髓核突出可能性變小。*40-50歲：若髓核、纖維環(huán)、軟骨板等變性明顯，椎間盤萎縮

變化廣泛，則受損后破裂、突出多細小，且不引起典型癥狀；若髓核變性已至晚期，而纖維環(huán)尚保持完整，則椎間隙可顯著變窄，致椎體邊緣有骨刺或唇形變發(fā)生。

腰椎間盤突出癥

二、病因病機：*軟骨板作用：具半滲透膜作用，可維持纖維環(huán)、髓核營養(yǎng)。損傷后，可致：

①損傷處纖維環(huán)變?nèi)?，髓核易突出；②液體交換減少致纖維環(huán)、髓核纖維變性。

腰椎間盤突出癥二、病因病機：

*外因：（2）受寒：可能原因為椎間盤有發(fā)育缺陷，受寒后使腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部血循環(huán)，后影響椎間盤營養(yǎng)；另外，肌肉緊張痙攣也可增加椎間盤壓力致髓核突出。

腰椎間盤突出癥三、分類：

*（1）據(jù)髓核突出方向：

①

向后突出：可壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生明顯癥狀，最重要；

②

向前突出：無實際臨床意義；

③向椎體內(nèi)突出：指髓核向軟骨板內(nèi)突出致局部形成杯狀缺口后可硬化，多見青年期。

腰椎間盤突出癥三、分類：

*（2）據(jù)向后突出部位，可分三型：①單側(cè)型：臨床最多見，髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)；②雙側(cè)型：髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)下肢癥狀可先后或交替出現(xiàn)；③中央型：椎間盤自后中部突出，若突出物較小，可能為馬尾神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為鞍區(qū)麻痹、二便功能障礙。

腰椎間盤突出癥

三、分類：

*（3）據(jù)髓核突出程度：①幼弱型（隱藏型）

：為纖維環(huán)不完全破裂，外層可完整。癥狀特點時好時壞、時輕時重；②成熟型（破裂型）：即纖維環(huán)完全破裂，髓核向外膨出與周圍組織部分可發(fā)生粘連、部分尚可游離于椎管內(nèi)，甚至壓迫馬尾神經(jīng)；③移行性（突出型）：介于幼弱與成熟之間，纖維環(huán)接近完全破裂，髓核膨出也較大，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒焱耆怀鲆部煽s回完全消失。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（1）腰部疼痛：多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。腰痛程度不一，一般休息后減輕，咳嗽、噴嚏或用力時可使癥狀加劇。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（2）下肢放射痛：

L4-5或L5-S1

可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛。表現(xiàn)由臀部起，漸放射至大腿后側(cè)、小腿外側(cè)，甚至達足背外側(cè)、足跟或足掌；若突出在中央為馬尾神經(jīng)受壓癥（二便異常、鞍區(qū)麻木、足下垂等）。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（2）下肢放射痛：

L1-2或L2-L3

椎間盤突出癥患者可出現(xiàn)一側(cè)下肢股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)放射性疼痛感覺。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（3）腰部活動障礙：

腰部活動在各方向均受影響，且以前屈障礙最明顯。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（4）脊柱側(cè)彎：

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（5）主觀麻木感：病程久者，常有主觀麻木感。多局限于小腿后外側(cè)、足背、足跟或足掌。中央型髓核突出可

發(fā)生鞍區(qū)麻木。

腰椎間盤突出癥四、臨床表現(xiàn)：

*（6）患肢溫度下降：

不少患者患肢感覺發(fā)涼，客觀檢查示患肢溫度下降，足背動脈搏動也減弱。此為交感神經(jīng)受刺激所致。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（1）腰脊柱姿勢：

80-90%有脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸減小或消失，甚至腰脊柱后弓。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（2）壓痛點：

在病變部位棘突、棘突間隙

常有壓痛，尚可引起下肢放射痛，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（3）特殊檢查：

①直腿抬高試驗及加強試驗陽性，嚴(yán)重者可僅抬

15-30°；②踇指背伸或趾屈力減弱；③腹壓增高則腰痛加劇，且有下肢放射性疼痛；④屈頸試驗陽性，嚴(yán)重者坐位屈頸試驗不能完成；⑤下肢后伸試驗陽性；⑥腰3/4椎間盤突出時，股神經(jīng)牽拉試驗可能（＋）

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（3）特殊檢查：

腰椎間盤突出癥五、檢查：

（4）腱反射及皮膚感覺改變：

①腰3-4受壓，可使同側(cè)膝腱反射減弱或消失；②骶1神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失；

③

早期患側(cè)小腿后外側(cè)及足背外側(cè)的痛覺過敏，稍后為減退；

④

感覺減退在小腿上外側(cè)及踇指根部，為腰5

神經(jīng)根受壓；外踝部及足背外側(cè)感覺減退，為骶1神經(jīng)根受壓。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*下肢的神經(jīng)學(xué)特征：

L3股四頭?。↙2、L3、L4）

運動：

L4脛骨前肌

L5趾伸肌

S1腓骨肌

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*下肢的神經(jīng)學(xué)特征：

T12腹股溝韌帶直上方的下腹部

L1腹股溝韌帶直下方的大腿上部

L2大腿中央

L3大腿下部

感覺：

L4小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)

L5小腿外側(cè)、足背

S1足外側(cè)

S2跟腱反射腰椎間盤突出癥五、檢查：

*下肢的神經(jīng)學(xué)特征：反射：

L4膝腱反射

L5脛骨后肌腱反射（難誘發(fā)）

S1跟腱反射

腰椎間盤突出癥

*（4）定位診斷參考：

病變節(jié)段受壓神經(jīng)疼痛麻木肌力反射

L3－4L4骶臀區(qū)，大腿前外小腿前內(nèi)側(cè)伸膝無力膝反射減側(cè)，小腿前內(nèi)側(cè)弱或消失

L4－5L5骶臀區(qū)，大腿和小小腿外側(cè)上背伸無力無改變腿后外側(cè)部，趾基底部

L5－S1S1

骶臀區(qū)，大腿、小小腿外側(cè)下偶爾足跖踝反射減腿及足跟外側(cè)部及足外側(cè)屈和背屈弱無力

L4/5或馬尾腰部、雙側(cè)大小腿鞍區(qū)及雙側(cè)膀胱或肛踝或肛門

L5/S1后方大小腿及足門括約肌反射消失跟后方無力，足下垂

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（5）X線檢查：

腰骶椎X線檢查目的在于排除結(jié)核、腫瘤骨折等其他疾病可能；也可發(fā)現(xiàn)本癥的線索，如椎間隙變窄，生理曲度減小或消失。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（6）CT檢查：可直接顯示椎間盤突出、鈣化或“真空”現(xiàn)象。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（7）MRI檢查：可顯示椎間盤變性程度。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（8）脊髓造影：可顯示硬膜腔前方及側(cè)面壓跡，神經(jīng)根袖變位或不顯影。

腰椎間盤突出癥五、檢查：

*（9）肌電圖檢查：一般神經(jīng)根受累后三周出現(xiàn)異常肌電圖，可有纖顫電位、多相電位，用力收縮時可出現(xiàn)單純相和混合相。

腰椎間盤突出癥六、鑒別診斷：

*肌筋膜炎：有硬結(jié)或筋束，表現(xiàn)為條索狀物。肌肉或筋膜上有局限性壓痛點，直腿抬高試驗（－），下肢無感覺變化，

X線和實驗室檢查無異常，痛點局部封閉可好轉(zhuǎn)。腰椎間盤突出癥六、鑒別診斷：

*腰椎管狹窄癥：有神經(jīng)性間歇性跛行，一般走500m甚至更少出現(xiàn)跛行，下蹲休息后可再走。影像學(xué)可幫助明確診斷。腰椎間盤突出癥六、鑒別診斷：

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