拖帶現(xiàn)象的研究進(jìn)展

直到1977年，wadao最初提出了分離現(xiàn)象的概念。在心外科開胸手術(shù)的患者,其用快速的心房起搏拖帶及終止了典型的I型心房撲動。但在當(dāng)時(shí)對這一現(xiàn)象的認(rèn)識還不十分清楚。隨后在心房撲動、室性心動過速、有旁路參與的房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速等一系列的研究中,對拖帶現(xiàn)象的機(jī)制有了不斷深入的理解和認(rèn)識,并對這一現(xiàn)象的機(jī)制提出了三種假設(shè)。目前已得到這樣一個(gè)共識,能夠被拖帶的心動過速是折返機(jī)制引起,并存在著可激動間隙。晚近WaldoAL又提出了拖帶現(xiàn)象診斷的四條標(biāo)準(zhǔn),使拖帶的研究又邁進(jìn)了一步。目前拖帶現(xiàn)象已成為心律失常診斷與治療領(lǐng)域中的一個(gè)重要線索,是現(xiàn)代臨床電生理檢查和射頻消融術(shù)治療中的十分重要的基本概念和基礎(chǔ)理論。除此,重整與拖帶現(xiàn)象還是在不斷深化認(rèn)識,不斷完善和發(fā)展的理論。一、心動過速頻率變化的表現(xiàn)拖帶現(xiàn)象又稱心動過速的暫時(shí)性拖帶現(xiàn)象,是指心動過速發(fā)生時(shí),用高于心動過速的頻率進(jìn)行超速起搏,心動過速不存在保護(hù)性傳入阻滯時(shí),心動過速的頻率升高到起搏頻率,當(dāng)超速起搏停止或起搏頻率降低到原心動過速頻率以下時(shí),心動過速的頻率降回到原來頻率的現(xiàn)象稱為拖帶現(xiàn)象。根據(jù)上述定義我們可以分析圖1出現(xiàn)的三種情況,這三種情況都是在心動過速發(fā)生的過程中,給予較高的頻率起搏或刺激,A條中起搏頻率低于心動過速頻率,對心動過速無影響;B、C兩條中起搏頻率高于心動過速頻率,起搏后心動過速的頻率提高到起搏頻率,起搏停止后C條中心動過速也隨之終止;B條中起搏停止后心動過速還在發(fā)作,并且頻率降回到原來頻率。因此,圖1中僅B條發(fā)生了拖帶現(xiàn)象。拖帶現(xiàn)象被認(rèn)為是折返性心動過速特有的心電現(xiàn)象。折返性心動過速的特征是有一個(gè)解剖學(xué)或功能學(xué)的折返環(huán)路,折返環(huán)路有入口和出口,循環(huán)激動經(jīng)過出口傳出可引起折返環(huán)之外的心肌組織的除極,產(chǎn)生相應(yīng)的除極波。心動過速持續(xù)發(fā)作時(shí),無其他激動從入口進(jìn)入折返環(huán)時(shí),折返激動則在折返環(huán)內(nèi)循環(huán)不止,并通過出口傳出,引起心肌激動。進(jìn)行超速起搏時(shí),快速刺激經(jīng)入口連續(xù)進(jìn)入折返環(huán),并奪獲折返環(huán),進(jìn)而通過出口激動外周的心肌組織,心電圖表現(xiàn)為心動過速的頻率提高到起搏頻率。起搏停止后,原來折返環(huán)中的折返激動恢復(fù)原狀,心動過速的頻率也就降回到原來的頻率(圖2)。因此,拖帶現(xiàn)象發(fā)生時(shí),需要存在超速起搏刺激(overdrivepacing)以及一個(gè)正在發(fā)生的折返性心動過速和其依賴的折返環(huán)路。二、快速心動過速繃帶法應(yīng)用連續(xù)超速起搏的方法可以進(jìn)行心動過速拖帶,并能測定拖帶區(qū)。1.起博弈間期短10ms的起博弈間期選擇選擇起搏頻率時(shí),有選擇起搏間期或起搏頻率兩種方法。⑴選擇起搏間期:先確定心動過速的間期(ms),再選擇比心動過速間期短10ms的起搏間期起搏,起搏后觀察能否拖帶心動過速,然后將起搏間期再減10ms進(jìn)行起搏(圖3)。⑵選擇起搏頻率:心動過速頻率確定后,選擇比心動過速頻率高5ppm的頻率作為起搏頻率,起搏后觀察有無拖帶,有效拖帶后可把起搏頻率再提高5ppm進(jìn)行起搏。2.持續(xù)爭議的持續(xù)時(shí)間每級超速起搏持續(xù)時(shí)間2～60s。3.每個(gè)學(xué)年的比較增長趨勢當(dāng)一級超速起搏有效拖帶后,起搏頻率升級后可再次做拖帶,升級的步長常選用+5ppm,或-10ms(起搏間期遞減)。4.心動過速被拖帶為證實(shí)有無拖帶現(xiàn)象,可進(jìn)行1～2級的超速起搏,心動過速確實(shí)能被拖帶時(shí),檢查則可終止。測定拖帶區(qū)時(shí),應(yīng)進(jìn)行逐級超速起搏,直到超速起搏停止,心動過速也被終止時(shí),說明拖帶區(qū)已過。5.國內(nèi)心理狀態(tài)下病房和病房結(jié)雙經(jīng)路引發(fā)的室速拖帶進(jìn)行拖帶的起搏部位越靠近心動過速的折返環(huán),引發(fā)拖帶的機(jī)率越大。多數(shù)情況下,起搏部位與折返環(huán)部位在一個(gè)電心腔中(指雙房單腔或雙室單腔)。如心房起搏可以拖帶房速、房撲,心室起搏可拖帶室速。少數(shù)情況時(shí),應(yīng)用心房起搏也可拖帶室速。房室折返性心動過速的折返環(huán)包括心房及心室,因此,心房或心室超速起搏均可能拖帶旁路參與的心動過速。食管調(diào)搏直接刺激食管壁,但可間接起搏左房,因此,折返性房速、房撲、房室折返性心動過速均可經(jīng)食管調(diào)搏拖帶。房室結(jié)雙經(jīng)路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速的拖帶有些特殊,其折返環(huán)位于房室結(jié)內(nèi),心房肌和心室肌都不是折返的必需成分,但折返環(huán)有心房逆向傳導(dǎo)路徑,或心室順向傳導(dǎo)路徑,因此,經(jīng)心房或心室均能拖帶之。對于同一折返性心動過速,不同起搏部位拖帶心動過速時(shí),除拖帶形成的融合波形態(tài)不同以外,停止拖帶的最后拖帶間期(lastentrainedinterval)等多方面也有不同(圖4)。三、第一次融合波的形成多數(shù)情況下,通過體表心電圖觀察心動過速的頻率在超速起搏時(shí)有否變化而判斷是否發(fā)生拖帶。但是僅憑心率的變化有時(shí)很難除外超速起搏奪獲了心房或心室,與折返環(huán)路中的折返激動呈完全分離的情況。為此,WaldoAL等1986年提出了診斷拖帶的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn),對拖帶現(xiàn)象的確定有一定的幫助。其中三條與體表心電圖直接相關(guān)。1.同一部位應(yīng)用同一頻率超速起搏進(jìn)行拖帶時(shí),體表心電圖的融合波。僅僅最后一次起搏奪獲折返環(huán)并從出口引起的心肌除極波不是融合波,但其仍在被拖帶。為理解這一標(biāo)準(zhǔn),首先需理解拖帶過程中融合波產(chǎn)生的機(jī)制。在折返環(huán)附近的一次適時(shí)的起搏刺激能夠通過入口進(jìn)入折返激動的可激動間隙,并奪獲折返激動,產(chǎn)生第一次拖帶。在其進(jìn)入折返環(huán)入口前,先要奪獲起搏部位的心肌組織,使之除極并擴(kuò)布。與此同時(shí)從折返環(huán)路出口處傳出的心動過速的最后一次激動也會使心肌除極并擴(kuò)布。結(jié)果兩者在除極與擴(kuò)布的過程相遇,形成第一次融合波。這次的融合波是由拖帶前心動過速的最后一個(gè)激動與第一次起搏刺激引發(fā)的起搏部位心肌除極波兩者共同形成(圖5A)。此后第一個(gè)起搏刺激從入口進(jìn)入折返環(huán)并經(jīng)折返環(huán)路到出口傳出,使心肌除極并擴(kuò)布,這一除極及擴(kuò)布波將與第二個(gè)起搏刺激引起起搏部位的心肌除極并擴(kuò)布的激動形成第二個(gè)融合波,以此類推,則形成了拖帶過程中的恒定的融合波(圖5B)。對于最后一次起搏刺激,其開始先使起搏周圍的心肌除極及擴(kuò)布,與前一個(gè)起搏刺激奪獲折返激動并經(jīng)折返環(huán)路出口傳出后引起的除極波與擴(kuò)布形成最后一個(gè)融合波(圖5C)。隨后經(jīng)入口進(jìn)入折返環(huán)路,經(jīng)過傳導(dǎo)從出口傳出,引起心肌除極并擴(kuò)布。由于這是最后一個(gè)起搏,因而沒有另外的起搏刺激引發(fā)起搏部位的心肌除極與擴(kuò)布,因此該波不是融合波,而與原心動過速從折返出口傳出引起的心肌除極及擴(kuò)布完全相同,因此該除極波的心電圖表現(xiàn)與心動過速時(shí)的除極波一致。但距起搏信號的間期卻與起搏周期一致或略有延長,因?yàn)樵摬ㄊ亲詈笠淮纹鸩珚Z獲折返環(huán)路并奪獲心臟形成的(圖5D)。2.在同一部位用不同超速起搏頻率拖帶心動過速時(shí),所形成的融合波形態(tài)不同,起搏頻率越快,形成的融合波程度越大,這一現(xiàn)象稱為拖帶的進(jìn)行性融合。因?yàn)槠鸩l率加快時(shí),起搏奪獲起搏周圍部位心肌的面積越來越大,占融合波的比例越高,形成進(jìn)行性融合波(圖6)。3.當(dāng)超速起搏頻率增加到一定程度時(shí),可以進(jìn)入心動過速的終止區(qū),表現(xiàn)為超速起搏停止后心動過速也被終止(圖3D、C)。心動過速能被終止的現(xiàn)象能反證起搏心律與心動過速心律不呈分離狀態(tài),而是能夠互相影響。四、心動過速的調(diào)整不少作者明確指出,心動過速的反復(fù)連續(xù)的節(jié)律重整構(gòu)成了心動過速的拖帶現(xiàn)象。因此深入理解心動過速的重整現(xiàn)象有助于對拖帶現(xiàn)象的理解和認(rèn)識。1.折返機(jī)制引起的心動過速顧名思義,可激動間隙是指折返性心動過速的環(huán)形運(yùn)動中,在折返波的波鋒(wavefront)與波尾(wavetail)之間有一個(gè)總處于興奮期或相對不應(yīng)期,并且隨時(shí)可以被激動的區(qū)域(圖7)。在經(jīng)典的解剖決定性折返中,可激動間隙時(shí)限長而固定,而在功能決定性性折返中(尤其在主導(dǎo)環(huán)折返時(shí)),可激動間隙較窄,或多為相對不應(yīng)期。因此,凡是折返機(jī)制引起的心動過速,如室上速、室速、房速、房撲及房顫都存在著可激動間隙,只是不同的心動過速可激動間隙的時(shí)限寬窄不同。心動過速的頻率越快,心動周期越短,可激動間隙越窄?？杉娱g隙越窄的心動過速,被電刺激終止的成功率越低。從圖7A可以看出,可激動間隙=折返環(huán)路-折返波長。折返環(huán)路大致可看成心動過速周期的長度,而折返的波長大致相當(dāng)于該處心肌組織的不應(yīng)期。因此,折返激動經(jīng)過不同部位的心肌組織時(shí),由于各部分組織的不應(yīng)期不一致,因此可激動間隙的寬窄在不同部位的心肌組織中也不相同。例如,房室折返性心動過速發(fā)作時(shí),其在心房部位的可激動間隙大致等于折返周期-心房的不應(yīng)期(圖8A)。而心室部位的可激動間隙=折返周期-心室不應(yīng)期(圖8B)。多數(shù)情況時(shí),心房不應(yīng)期比心室不應(yīng)期短,因此對同一心動過速的心房肌部位可激動間隙更寬,外來心房激動相對容易打入折返環(huán)終止心動過速。相反,在心室肌部位可激動間隙較窄?？杉娱g隙總位于折返波波鋒的前方,使折返激動的波鋒隨時(shí)可使前方組織激動,折返才能繼續(xù)下去。如果可激動間隙被某些刺激侵入,使心肌可激動間隙除極后處于不應(yīng)期,進(jìn)而使波鋒向前運(yùn)動遇到不應(yīng)期而使心動過速和折返激動均停止。2.a區(qū)和b區(qū)根據(jù)可激動間隙部位心肌的電生理特點(diǎn),可激動間隙分成三種類型:①可激動間隙區(qū)域均處于興奮期(圖9A);②可激動間隙均處于相對不應(yīng)期(圖9B);③兩者兼有(圖9C)。但上述不論哪一型,可激動間隙大致都可以再分成二部分:A區(qū)和B區(qū)。A區(qū)距波尾近,B區(qū)距波鋒近。對體表心電圖而言,A區(qū)與前次心動過速的除極波近,落入該區(qū)的早搏刺激(S2)的聯(lián)律間期較短,相當(dāng)于下文涉及到的心動過速終止區(qū)。相反,B區(qū)距前次心動過速的除極波近,落入該區(qū)的早搏刺激(S2)的聯(lián)律間期較長,相當(dāng)于下面將闡述的心動過速重整區(qū)(圖10)。3.b多種方向運(yùn)動時(shí)造成被碰撞的順向加速度適時(shí)的S2早搏刺激可以侵入折返性心動過速的可激動間隙,然后可沿折返環(huán)產(chǎn)生兩個(gè)傳導(dǎo)方向相反的激動傳導(dǎo)(圖7)。⑴逆向激動:激動的傳導(dǎo)方向與心動過速的折返方向相反,結(jié)果,逆向的激動傳導(dǎo)必將與折返波的波鋒發(fā)生反向碰撞,使兩個(gè)不同方向的傳導(dǎo)同時(shí)停止在碰撞點(diǎn),原來的心動過速的折返激動在碰撞部位停止。⑵順向激動:順向激動的傳導(dǎo)方向與心動過速的折返方向相同,順向激動實(shí)際是尾隨折返波的波尾而運(yùn)動。當(dāng)順向激動距前面折返波的尾部較近時(shí),容易追上波尾而發(fā)生追尾的同向碰撞,使順向激動被“阻滯”。這時(shí),激動的雙向傳導(dǎo)都被阻滯,心電圖表現(xiàn)為S2刺激將心動過速終止(圖10C～D)。當(dāng)順向激動距波尾較遠(yuǎn)時(shí),其可尾隨波尾一直沿折返環(huán)路順向傳導(dǎo),形成以S2刺激為起點(diǎn)的心動過速的節(jié)律重整(圖10A、B)。這一重整現(xiàn)象又稱順向重整(orthodromicresetting)。因此,S2刺激進(jìn)入可激動間隙后可產(chǎn)生二種反應(yīng):心動過速被終止,或心動過速被重整(圖1)。4.基于s1刺激的心動過速修復(fù)ss如上所述,進(jìn)入可激動間隙的S2刺激可能引起心動過速的終止或心動過速重整。S2刺激引起心動過速重整時(shí),心電圖上表現(xiàn)為S2刺激引起的心肌除極波形成一次早搏,該早搏后心動過速仍然按照原來的節(jié)律和頻率持續(xù)(圖11)。S2刺激形成了一次R1-R3<2×(R1-R1)的“不全代償”。如果S2刺激產(chǎn)生完全性代償間期,則可排除S2刺激引心動過速的重整。體表心電圖中S2刺激引起心動過速節(jié)律重整時(shí),可出現(xiàn)以下幾個(gè)間期。⑴S2刺激的聯(lián)律間期:心動過速最后一個(gè)室波(或房波)與S2刺激間的間期稱為S2刺激的聯(lián)律間期,或稱S2刺激的配對間期、偶聯(lián)間期等。應(yīng)用心動過速的周期減去S2期前刺激的聯(lián)律間期稱為S2刺激的期前程度。⑵回復(fù)間期:引起心動過速發(fā)生節(jié)律重整的電刺激(S2或S3)與此后心動過速第一個(gè)心室(心房)波間的距離稱為回復(fù)間期(returncycle),又稱第一個(gè)起搏后間期(thefirstpostpacinginterval)?；貜?fù)間期包含以下幾個(gè)時(shí)間:①期前刺激(S2或S3)從刺激部位到心動過速折返環(huán)入口處的傳導(dǎo)時(shí)間;②進(jìn)入折返環(huán)后在入口與出口間的傳導(dǎo)時(shí)間;③自折返環(huán)出口到刺激部位的傳導(dǎo)時(shí)間?；貜?fù)間期可以等于,也可以長于心動過速的周期。⑶S2刺激的代償間期:S2刺激的聯(lián)律間期與回復(fù)間期之和稱為S2刺激的代償間期,當(dāng)代償間期值比2倍的心動過速周期值短20ms以上時(shí),則可診斷發(fā)生了心動過速的重整。心動過速重整后的第一個(gè)心室(心房)波的圖形與原心動過速的圖形應(yīng)當(dāng)一致。5.s1、s1不同期前刺激誘發(fā)心動過速的重整應(yīng)當(dāng)了解,大約60%的折返性心動過速能被S2刺激重整。能被S2期前刺激重整的心動過速周期相對較長,可激動間隙相對較寬。相比之下,頻率較快,周期較短的心動過速有時(shí)難于被S2期前刺