職業(yè)性肌肉骨骼疾患的診斷與治療

職業(yè)肌肉骨骼疾病（olt）是指由重復(fù)操作、不良姿勢、靜態(tài)負(fù)荷、負(fù)荷、振動和職業(yè)安排引起的肌肉或骨骼損傷引起的職業(yè)活動。它主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、負(fù)荷不足、靜態(tài)負(fù)荷、負(fù)荷、振動和采物頻率等引起的肌肉或骨骼損傷，主要表現(xiàn)為下背痛、肩痛、頸痛、前臂痛、手痛、僵硬、痙攣和癱瘓。OMD診斷缺少客觀的、特異性的診斷指標(biāo),主要依據(jù)職業(yè)史、現(xiàn)場工效學(xué)調(diào)查、病史、體格檢查以及有關(guān)檢查,排除其他原因所致的慢性肌肉骨骼損傷性疾病后進(jìn)行綜合判定。依據(jù)發(fā)生損傷的部位以及目前國際上的狀況和發(fā)展趨勢,OMD大致可分為職業(yè)性下背痛(occupationallowbackpain,OLBP)和上肢肌肉骨骼疾患(musculoskeletaldisorderoftheupperextremity,UEMSD)兩大類,上肢肌肉骨骼疾患又包括頸肩腕綜合征、腕管綜合征、肌腱炎和手臂振動征等。國內(nèi)外大量職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查顯示,OMD幾乎可發(fā)生于各個行業(yè),不僅影響勞動者的工作效率和健康,也給國家經(jīng)濟發(fā)展造成了巨大的直接、間接損失,尤其是在發(fā)展中國家,因而關(guān)于OMD好發(fā)職業(yè)人群、危險因素、干預(yù)措施等備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。1下背痛的定義OLBP是指職業(yè)性起因、與職業(yè)有因果關(guān)系的下背痛。OLBP是職業(yè)人群短期或長期喪失工作能力的主要原因之一,約80%的職業(yè)人群患過下背痛。通過在工作場所對工效學(xué)進(jìn)行干預(yù),采取預(yù)防措施,可防止發(fā)病,并能將病癥引向好轉(zhuǎn)。但對于下背痛目前國際上尚無明確的、被廣泛接受的定義,比較權(quán)威的是美國衛(wèi)生保健政策與研究協(xié)會(AHCPR)對其所下的定義:由于背部(位于胸7~骶1及臂部)癥狀(主要包括背部以及與背部有關(guān)的疼痛,如坐骨神經(jīng)痛)所導(dǎo)致的活動限制和不適(包括酸、麻、脹、痛),并除外腫瘤、骨折、感染所致的腰背痛。另一個常用于判定下背痛的定義是“胸12肋下下緣至髂嵴連線之間的一側(cè)或兩側(cè)的疼痛,或痛連腰骶脊柱的病癥,并排除內(nèi)臟器官牽涉痛、腫瘤和感染性疾病”。1.1好的頭發(fā)中心1.1.1下背痛的原因金屬加工手工作業(yè)(manualmaterialhanding,MMH)是引起背部疾患的重要原因。肖國兵等選擇69名從事手工操作的金屬加工工人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果在過去12個月內(nèi),下背痛持續(xù)24h以上的占63.77%,持續(xù)一周以上的占26.09%。MMH任務(wù)包括提舉、放下、推、拉、握、搬各種材料等,其中提舉是最突出的因素,此外工作負(fù)荷、不良姿勢、重復(fù)動作、工齡和體重都與OLBP的發(fā)生密切相關(guān)。目前我國鑄造行業(yè)自動化程度低,仍以手工作業(yè)為主,從業(yè)者是下背痛的高發(fā)人群。徐建國等對617名鑄造工人進(jìn)行調(diào)查,下背痛現(xiàn)患率為88.4%,疼痛強度多為中等度。鑄造行業(yè)存在不良姿勢、過度用力和振動等引起下背痛的危險因素,靜態(tài)彎腰作業(yè)和重體力彎腰作業(yè)也與下背痛患病率關(guān)系密切。王寶河等對580名焊接工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為41.55%,與對照組相比(16.99%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。管道焊接工在管道鋪設(shè)過程中多采取強迫體位(俯、蹲、仰位)作業(yè),下背痛患病率較高,另外靜態(tài)負(fù)荷也是管道焊接工產(chǎn)生下背痛的主要原因。鋁生產(chǎn)行業(yè)在我國規(guī)模較大,且多采用電解法生產(chǎn)工藝,屬勞動密集型企業(yè),工人OLBP患病率較高。胡傳來等對某鋁廠403人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果OLBP總體患病率為45.4%,其中打殼工患病率最高為57.1%,鋁加工最低為41.0%,但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)Logistic回歸分析提示OLBP與勞動姿勢、工作緊張感等因素有關(guān)。1.1.2下背痛發(fā)生率及與經(jīng)驗的關(guān)系很多行業(yè)因不良姿勢、過度負(fù)荷和重復(fù)動作都會導(dǎo)致工人OLBP,坐位作業(yè)與站位作業(yè)相比,腰部肌肉和脊柱緊張度增加,從站位到無支撐坐位腰椎間盤壓力增加約35%,因而進(jìn)一步增加了患下背痛的可能性。雷玲等對75名縫紉女工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為72.0%,且91.8%的下背痛發(fā)生于工作時間?？p紉女工88.1%的時間處于強迫坐位,77.2%的時間背部前彎,可見縫紉女工的姿勢負(fù)荷與下背痛高發(fā)有直接關(guān)系。張玉彬等對選板、修補、貼面三個工種共299名木材裝飾女工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果選板和修補工的下背痛發(fā)生率明顯高于貼面工,分別是53.8%、58.7%和30.1%,選板和修補工最大彎腰幅度大于貼面女工,彎腰次數(shù)和日彎腰時間也明顯高于貼面女工,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),長時間和高頻率的彎腰體位是導(dǎo)致女工OLBP的主要原因。夏良平等對3476名從事海洋捕撈作業(yè)的船員進(jìn)行調(diào)查,下背痛總發(fā)病率為37.01%,其中捕撈員與機艙人員發(fā)病率最高,工齡越長其下背痛發(fā)病率越高。該文同時研究了下背痛與吸煙的關(guān)系,結(jié)果顯示下背痛船員其吸煙率為84.35%,而無下背痛船員其吸煙率為38.02%,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),吸煙時間越長、煙量越大者其下背痛發(fā)病率越高,疼痛感越重,且持續(xù)時間也越長。李國軍等對776名養(yǎng)路工人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為46.78%。養(yǎng)路工為露天作業(yè),主要為手工生產(chǎn),體力勞動負(fù)荷重,故好發(fā)下背痛。1.1.3其他類型罪犯在治療crp患者中,總的危險行為以樹立正確的規(guī)范描述,見表1OLBP是影響護(hù)士健康的一個嚴(yán)重的問題,國內(nèi)學(xué)者采用回顧性、橫斷面和前瞻性縱向研究方法,以調(diào)查問卷形式對護(hù)理人員OLBP進(jìn)行調(diào)查研究。余秋月等調(diào)查了752名護(hù)士,結(jié)果顯示OLBP患病率高達(dá)56.9%(428/752),其中86.0%(368/428)為間歇痛,有壓痛者占48.4%(207/428),經(jīng)常疼痛者占74.3%(318/428)。孫靜等對159名ICU病房護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示OLBP現(xiàn)患率為87%,OLBP發(fā)作頻率每月在1次以上者占48%,因OLBP而誤工的護(hù)理人員比例為7%。護(hù)理人員OLBP與多種因素有關(guān),如個體因素、職業(yè)因素、社會心理因素、組織管理因素等,最主要的是職業(yè)因素中的工作負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷和操作危險姿勢如高頻率彎腰、扭轉(zhuǎn)。98%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理人員OLBP與在床上搬抬患者有關(guān),81%的護(hù)士認(rèn)為與彎腰工作有關(guān),其次是身體前傾(61%)和下蹲(37%)。1.1.4專業(yè)時間和空間馬強等對710名從事坦克專業(yè)的干部戰(zhàn)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果腰骶痛占OMD發(fā)病的72.7%,其中駕駛員發(fā)病率最高,車長最低。疼痛呈漸進(jìn)性,訓(xùn)練或作業(yè)時加重,暫停原作業(yè)或休息、熱敷、推拿后癥狀大多緩解。從事專業(yè)時間越長,發(fā)病率越高,>10年者發(fā)病率為52.9%,疼痛緩解慢,治療效果不明顯。坦克兵在訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)時,活動空間極小,始終處于直腰低頭姿勢,不良姿勢、重復(fù)動作和靜力緊張易致血供減弱,使組織缺血、缺氧、無氧代謝增大而導(dǎo)致OMD。60.2%的坦克乘員認(rèn)為疼痛和工作姿勢有關(guān),36.7%和33.7%的坦克乘員認(rèn)為疼痛和工作負(fù)荷以及振動有關(guān)。1.2預(yù)防運動化針對OLBP好發(fā)職業(yè)人群和危險因素,建議通過下述干預(yù)措施預(yù)防,減少OLBP發(fā)病或使現(xiàn)有病癥好轉(zhuǎn)。(1)加強衛(wèi)生宣傳教育,使職業(yè)人群充分了解OLBP發(fā)生的原因及防護(hù)知識,保持良好的工作姿勢,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。(2)加強職業(yè)技能培訓(xùn),提高自我保健意識,加強勞動保護(hù),勞動時不要勉強去搬動太重的東西以免腰部扭傷,避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時突然用力,盡量采取下蹲位即髖膝屈曲位,減少腰部壓力。(3)根據(jù)人類工效學(xué)原理適當(dāng)調(diào)整工作臺面的高度,使工作面高度盡可能與作業(yè)者身高相適應(yīng),以減少彎腰的時間、次數(shù)和幅度,改變操作方式和姿態(tài),適當(dāng)增加工休時間,尤其是下午作業(yè)時,應(yīng)在工間安排數(shù)次短暫的休息,以利于工人及時消除疲勞、恢復(fù)體力,既可降低OLBP的發(fā)生,也可提高生產(chǎn)效率。(4)運動療法,調(diào)查顯示鍛煉,尤其是正確的腰背肌的鍛煉對預(yù)防OLBP的發(fā)生,特別是預(yù)防復(fù)發(fā)有著極為重要的意義。工作間隙中,可組織作業(yè)者做促進(jìn)脊柱彎伸、加強胸廓擴張、活動四肢的輕量運動。(5)加強衛(wèi)生監(jiān)督,衛(wèi)生人員深入工作現(xiàn)場,及時發(fā)現(xiàn)和處理腰背痛,防止轉(zhuǎn)化為慢性腰背痛。2上肢肌肉骨骼疾病uemsdUEMSD是上肢和頸肩部肌肉骨骼疾患的統(tǒng)稱,不適的工作姿勢、強迫體位、手部的重復(fù)性活動均能導(dǎo)致UEMSD。2.1一般職業(yè)群體2.1.1vmd作業(yè)人群隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,電子計算機在各行業(yè)中的應(yīng)用日益廣泛,使用個人電腦、計算機系統(tǒng)的職業(yè)人群也隨之增多。伴隨計算機的應(yīng)用出現(xiàn)了一種全新的作業(yè)形式——視頻顯示終端,簡稱VDT作業(yè)。何健民等對65名辦公室職員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果頸部、肩部肌腱不適發(fā)生率分別為44%、47%。每天操作電腦4~8h組職員頸部、肩部不適癥狀發(fā)生率較2~4h組高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外,大量的職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,VDT作業(yè)人群腕管綜合征、鼠標(biāo)手等疾病患病率均較高。從事電腦操作是一項靜力作業(yè),長時間地保持同一姿勢并進(jìn)行大量重復(fù)性操作,這種強迫緊張的體位一方面可以造成精神緊張,另一方面會造成慢性肌肉骨骼的損傷。VDT作業(yè)人群職業(yè)性疾患突出表現(xiàn)為UEMSD。2.2.2危險因素流水線作業(yè)是一種生產(chǎn)組織方式,是把整個加工過程分成若干不同的工序,各工序相隔一定時間依次投入生產(chǎn),相同的工序依次進(jìn)行,不同工序平行進(jìn)行,象流水似的不斷進(jìn)行的作業(yè)方法,如汽車組裝流水線作業(yè)、家禽加工流水線作業(yè)、電視機和有線通訊設(shè)備流水線作業(yè)等。不同流水線作業(yè)引起的UEMSD并不完全相同。劉鶴云等對285名汽車生產(chǎn)工人進(jìn)行調(diào)查,操作工人頸、肩部疾患發(fā)病率處于較高水平,尤其是裝配工因頻繁使用電動扳手,接觸局部振動,導(dǎo)致手腕痛明顯增多,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。汽車和發(fā)動機流水線裝配作業(yè)人群常處于前傾彎腰狀態(tài),以反復(fù)性操作和靜態(tài)作業(yè)為主,手部的重復(fù)性活動頻率很高,對頸肩部的穩(wěn)定性要求也較高,尤其是對速度和活動精確性的要求更高,導(dǎo)致相應(yīng)的肌肉活動大幅度增加,易患UEMSD。王連明等對149名家禽加工流水線作業(yè)女工進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)觀察組職業(yè)性頸肩腕疾患(如肩周炎、尺管綜合征、腕管綜合征、腱鞘炎、肱骨內(nèi)外髁炎)總發(fā)生率為39.60%,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。職業(yè)危險因素主要是上肢反復(fù)用力活動、靜態(tài)作業(yè)、不合理的操作姿勢,另外低溫、高溫的作業(yè)環(huán)境對UEMSD的發(fā)生也起到一定的促進(jìn)作用。馬伯俐等對390名電視機和有線通訊設(shè)備流水線作業(yè)工人進(jìn)行調(diào)查,作業(yè)工人的手疲勞、右臂疲勞及肩痛,與對照人群比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。電視機和有線通訊設(shè)備組裝分工十分專一,每個分工一般只負(fù)責(zé)1~2個元件的裝配,不適的工作姿勢、上肢勞動重復(fù)性高、靜態(tài)作業(yè)且精神高度集中導(dǎo)致工人易患UEMSD。2.2提高工具的質(zhì)量(1)通過培訓(xùn)使作業(yè)者掌握正確的作業(yè)方法、作業(yè)姿勢,消除不良作業(yè)習(xí)慣帶來的額外負(fù)擔(dān),減輕肌肉負(fù)荷與疲勞程度。(2)對工具的形狀以工效學(xué)原則進(jìn)行改進(jìn)、改善。將流水線或工作臺的高度、鍵盤和座椅的高度設(shè)為可調(diào)式,使作業(yè)者獲得最適人-環(huán)境系統(tǒng),減少對骨骼肌的影響。(3)調(diào)整作業(yè)制度,適當(dāng)增加工間休息時間,定期進(jìn)行工種輪換,合理安排工作節(jié)奏,避免連續(xù)工作,組織開展工間操和眼保健操。(4)定期到職業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)接受健康監(jiān)護(hù),及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)健康中存在的問題。3其他國家和地區(qū)的職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀OMD不僅是發(fā)展中國家也是許多工業(yè)發(fā)達(dá)國家的主要職業(yè)健康問題,嚴(yán)重威脅勞動者健康而影響工作,是20~55歲職業(yè)人群勞動力下降的主要原因。國外報道OMD發(fā)病率在職業(yè)性疾病中占第二位,僅次于職業(yè)性皮膚病。美國每年有1900萬人受OMD威脅;聯(lián)邦德國每年因OMD缺勤天數(shù)占整個工業(yè)疾病缺勤總天數(shù)的15%~22%;瑞典每年為OMD支付保險賠償費高達(dá)24億美元;加拿大每年因肌肉骨骼疾患而導(dǎo)致的直接間接經(jīng)濟損失高達(dá)996億美元。國際勞工組織職業(yè)病更新目錄專家會議(2005年10月)根據(jù)《職業(yè)病、職業(yè)有關(guān)疾病更新目錄修訂條款及新增條款2002》將職業(yè)性肌肉骨骼疾患列入職業(yè)病名單。將該條款列入職業(yè)病名單的國家和地區(qū)還有美國、英國、德國、阿根廷、巴西、意大利、葡萄牙、羅馬尼亞、香港。該項條款也被列入世界衛(wèi)生組織職業(yè)衛(wèi)生(1999)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計學(xué)分類》(ICD-10,簡稱《國際疾病分類10版》)選中的職業(yè)病。下背痛也進(jìn)入了美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)21世紀(jì)優(yōu)先研究項目。4危險因素與omd值得注意的是,隨著對OMD研究的深入,逐漸認(rèn)識到不僅靜態(tài)負(fù)荷、強迫姿勢、連續(xù)操作時間等是OMD主要危險因素,心理社會因素對OMD也有非常重要的影響,因此心理社會因素在OMD的流行病學(xué)研究中日益受到重視。NIOSH指出,工作滿意感、高工作負(fù)荷、工作單調(diào)、工作控制和社會支持5類心理社會因素均與OLBP和UEMSD存在相關(guān)。我國