血管源性輕度認知障礙的認知損害特點分析

隨著健康概念的更新，老年人慢性疾病防治中心的移動和偏移變得越來越重要，智力控制中心的移動應該是輕度認知障礙的階段。血管源性因素是導致認知障礙的主要原因之一,也是可干預的。2006年NINDS-CSN就血管源性認知障礙(VascularCognitiveImpairment,VCI)統(tǒng)一標準達成共識,明確定義VCI是指血管或與血管相關因素引起的認知功能障礙,其范圍包括了血管性輕度認知功能障礙(VascularMildCognitiveImpairment,VMCI)、VD和混合型癡呆等各種程度及類型的認知功能障礙。目前關于VMCI的認知損害特征仍無一致結論。本研究參照NINDS-CSN標準制定選擇VMCI患者,以國際公認的神經(jīng)心理學量表進行檢測,對VMCI認知損害特點進行初步分析。數(shù)據(jù)和方法一、區(qū)及麻黃東方醫(yī)院門診就診的老年人所有病例來源于2007年12月～2009年3月方莊社區(qū)及北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院門診就診的老年人。其中血管源性輕度認知障礙者148例(VMCI組),有血管源性危險因素但認知功能正常者36例(對照組)。二、病例選擇1.血管源性因素參照2006年NINDS-CSN關于血管源性認知障礙統(tǒng)一標準的建議制定。(1)有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心臟疾患等血管源性因素;(2)有認知障礙的主訴或家屬代訴,要有充分的舉例或證據(jù);認知功能檢測有一項或兩項以上組合的損害;(3)患者或親密看護者報告,患者較先前認知功能下降,且持續(xù)6個月以上;(4)日常生活能力正?；蜉p微損害(日常生活活動能力量表-ADL);(5)按照美國精神醫(yī)學會的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版修訂版(DSM-Ⅳ-R)標準除外癡呆。2.智力狀態(tài)檢查量表-mmse評分(1)符合診斷標準;(2)年齡在50歲以上;(3)意識清楚,有足夠的視、聽覺分辨力,能接受神經(jīng)心理學測試;(4)簡易智力狀態(tài)檢查量表-MMSE評分:文盲>17分,小學>20分,中學或以上>24分;蒙特利爾認知量表-MoCA評分<26分;日常生活活動能力量表-ADL評分<26分;臨床癡呆評定量表-CDR評分為0～0.5分。3.認知損害量表(1)確診的癡呆;(2)多發(fā)性硬化、腦炎、腦外傷、早老性膠質(zhì)萎縮、精神病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等導致的認知損害;(3)抑郁癥,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分;(4)意識障礙、失語、失用或其他嚴重軀體疾病不能配合者;(5)近一個月內(nèi)使用任何可能影響認知功能的藥物史。三、人口學資料的描述性統(tǒng)計方法應用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用卡方檢驗、t檢驗等描述性統(tǒng)計方法對基本的人口學資料進行總結。兩組比較符合正態(tài)分布,方差齊時選用t檢驗,方差不齊時選用t’檢驗,不符合正態(tài)分布時,選用非參數(shù)檢驗。結果一、兩組年齡、體重指數(shù)情況全部納入病例184例,VMCI組148例,其中男性65例,占43.9%;女性83例,占56.1%。對照組36例,其中男性12例,占33.3%;女性24例,占59.0%。兩組年齡最小54歲,最大84歲。VMCI組平均年齡69.40±7.40歲,對照組平均年齡67.60±7.90歲。兩組體重指數(shù)最小18.26,最大33.06。VMCI組平均體重指數(shù)25.03±3.00,對照組平均體重指數(shù)23.51±3.15。兩組性別、年齡、體重指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,P>0.05,無統(tǒng)計學差異。二、在vmci認知損害特征分析中1.vmci組與對照組亞項及評分比較結果見表1。由表1可見,兩組MoCA視空間與執(zhí)行功能、命名、注意與計算力、語言、抽象思維、定向力、延遲記憶各亞項及總分比較,均具有顯著性差異,VMCI組明顯低于對照組。2.目標函數(shù)VMCI組MoCA總分最小值12分,最大值25分,平均21.13±3.21分?！?3分者4例,占2.70%,14～17分者19例,占12.84%,18～21分者49例,占33.11%,22～25分者76例,占51.35%。3.vmc組莫卡亞分類分析(1)分率排序由表2可見,VMCI組MoCA各亞項得分率由低到高排序為:延遲記憶亞項、抽象思維亞項、語言亞項、視空間與執(zhí)行功能亞項、注意與計算力亞項、命名亞項、定向力亞項。(2)亞項受損例次結果見表3。由表3可見,MoCA各亞項受損例次由高到底依次為:延遲記憶、語言、視空間與執(zhí)行功能、抽象思維、注意與計算力、命名、定向力。(3)莫哈亞因組的損失：莫卡有7個子組，損害情況見表4可見VMCI組主要為3、4、5個亞項聯(lián)合受損居多,而7個亞項全面受損和單個亞項受損所占比例很小。4.分析每個莫哈項目對MoCA各條目進行分析,結果見表5。vmci患者認知相關障礙特點中醫(yī)學并無血管源性輕度認知障礙的專門記載,但對其主要癥狀的描述和相關的證名很早就散見于中醫(yī)學文獻中,如不慧、善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、語言錯忘、神呆等病證中。早在先秦時期,即有記載。《左氏春秋·成公十八年》“周子有兄而無慧,不能辨菽麥,故不可立”。《靈樞·大惑論》中述“上氣不足,下氣有余……,故善忘也。”《調(diào)經(jīng)論》有“血并于下,氣并于上,亂而善忘”的記述;唐·孫思邈《千金翼方》中有“人五十以上,陽氣日衰,忘前失后,興居怠惰,計授皆不稱心,視聽不穩(wěn)”的描述。宋·王佑等編纂《太平圣惠方·卷四》有“多忘”“好忘”等與認知功能障礙有關的描述。沈金鰲《雜病源流犀燭·中風》提出了“中風后善忘”的觀點,明確指出了中風與認知障礙的關系。中醫(yī)學從記憶力、語言、執(zhí)行功能下降等方面論述了認知障礙的臨床表現(xiàn),但主要集中于對記憶力下降的認識,缺乏全面、系統(tǒng)的認識。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對VMCI研究的開展,對VMCI的認知障礙特點有了深入的認識。許多研究表明,VMCI患者認知領域最常受累的是精神運動速度和額葉執(zhí)行功能,抽象思維降低,運動操作和信息處理速度的減慢及組織、分析、判斷和概括能力下降等特征?？赡芘c額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的阻斷有關。本次研究分析了148例VMCI患者,結果發(fā)現(xiàn)VMCI患者延遲記憶、視空間與執(zhí)行功能、抽象思維、語言、注意力與計算力均有不同程度下降,而命名、定向力下降不明顯,與大多數(shù)研究結果相似。研究結果顯示延遲記憶亞項下降明顯,這與Loewenstein、Ingles等發(fā)現(xiàn)絕大部分VMCI患者有記憶損害相似,且Ingles等通過5年隨訪研究顯示,基線期記憶障礙是預示VMCI發(fā)展成癡呆的最重要指標,這一特征與AD前期階段的認知損害模式?jīng)]有區(qū)別。VMCI患者記憶損害的原因可能是由于血管性病灶破壞了與記憶相關的海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮層下功能通路;或者與血管病變導致的海馬和皮層的萎縮有關。視空間與執(zhí)行功能亞項中連線測驗檢查注意和運動速度,反映左半球的功能,除了包含知覺運動率外,還包含有概念和注意轉(zhuǎn)換的效應。本次研究中連線測驗只有51人連線正確,絕大多數(shù)患者不能正確理解題意要求,故認為理解力的下降也是不能得分的重要原因。視空間與執(zhí)行功能亞項中的最后一項是畫鐘表測驗(CDT),近年研究表明,畫鐘測驗不僅可以評定失用,對認知功能的一般狀況也能進行較好的評估,適用于鑒別正常老年人和有認知障礙的老年人。本次研究CDT異常者占44.6%,提示VMCI患者視空間與執(zhí)行功能下降明顯。抽象思維亞項平均得分0.86±0.75分,<2分者115人,占77.7%,抽象思維能力下降。語言亞項主要指不能完全正確復述句子,很多患者不能記住原話,瞬時記憶下降,反映出VMCI患者語言和注意力的下降。語義流暢性試驗選擇常用的“動物命名”檢查,反映執(zhí)行功能,也反映語義記憶,尤其適用于老年人群,可應用于不同文化背景的人群。本次研究,91.2%的患者能夠得分,可能VMCI患者語義流暢性受損不明顯,也可能與評分標準比較寬松有關。注意力與計算力<6分者67人,占45.3%,提示VMCI患者注意力與計算力下降。命名亞項主要在“犀牛”項出現(xiàn)錯誤,16.2%患者錯誤。綜合分析患者臨床信息,認為主要是此測驗目前版本是用3張圖畫,與實物有差別,尤其是犀牛的圖畫,很多老年人測試時會講:“這個畫的