臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范與流程

2017年

目錄

第一章住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項.......................1

第二章基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范、流程..................4

1.整理床單位....................................4

2.面部清潔和梳頭................................6

3.口腔護(hù)理......................................8

4.會陰護(hù)理.......................................12

5.足部清潔.......................................15

6.協(xié)助患者進(jìn)食/水................................17

7.協(xié)助患者翻身及有效咳痰.........................19

8.協(xié)助患者床上移動..............................23

9.壓瘡預(yù)防及護(hù)理................................27

10.失禁護(hù)理.....................................29

n.床上使用便器..................................32

12.留置尿管的護(hù)理................................34

13.溫水擦浴......................................37

14.協(xié)助更衣.....................................40

15.床上洗頭.....................................42

16.指/趾甲護(hù)理..................................44

17.安全管理.....................................46

第三章常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范...................47

1.患者入院護(hù)理..................................47

2.患者出院護(hù)理.......................................49

3.手衛(wèi)生.............................................51

4.無菌技術(shù)...........................................56

5.生命體征監(jiān)測技術(shù)..................................61

6.口腔護(hù)理技術(shù).......................................66

7.導(dǎo)尿技術(shù)..........................................69

8.胃腸減壓技術(shù)......................................73

9.鼻飼技術(shù)..........................................77

10.灌腸技術(shù).........................................81

11.氧氣吸入技術(shù).....................................87

12.霧化吸入療法.....................................90

13.血糖監(jiān)測.........................................95

14.口服給藥技術(shù)......................................98

15.密閉式周圍靜脈輸液技術(shù).........................101

16.密閉式靜脈輸血技術(shù)...............................104

17.靜脈留置針技術(shù).................................108

18.靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)............................111

19.靜脈注射技術(shù)....................................114

20.肌內(nèi)注射技術(shù)....................................117

21.皮內(nèi)注射技術(shù)....................................120

22.皮下注射技術(shù)....................................123

23.物理降溫法......................................126

24.經(jīng)鼻/口腔吸痰法.................................129

25.心電監(jiān)測技術(shù)....................................132

26.輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)......................135

27.心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持術(shù)...........................140

第一章住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目

一、特級護(hù)理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會陰護(hù)理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

（五）排泄護(hù)理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護(hù)理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時

（八）患者安全管理

二、一級護(hù)理

A.患者生活不能自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會陰護(hù)理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護(hù)理

2.協(xié)助床上移動必要時

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第1頁共198頁

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

L失禁護(hù)理需要時

（五）排泄護(hù)理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-30

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護(hù)理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時

（A）患者安全管理

B.患者生活部分自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護(hù)理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護(hù)理2.協(xié)助會陰護(hù)理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

L協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

L失禁護(hù)理需要時

（五）排泄護(hù)理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

三'二級護(hù)理

A.患者生活部分自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護(hù)理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護(hù)理2.協(xié)助會陰護(hù)理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

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（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

（五）排泄護(hù)理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

B.患者生活完全自理

項目項目內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

四、三級護(hù)理

項目項目內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第3頁共198頁

第二章基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范、流程

一\整理床單位

（一）工作目標(biāo)。

保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意

識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，

采用與病情相符的整理床單位的方法。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.護(hù)士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并

整理床單位。

5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者

病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保

證患者安全。

6.操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他

安全措施，幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

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1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全

整理床單位

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第5頁共198頁

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二、面部清潔和梳頭

（一）工作目標(biāo)。

使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理

能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

3.按需要準(zhǔn)備用物。

4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護(hù)士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病

情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

6.尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

3.患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第7頁共198頁

面部清潔和梳頭

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三、口腔護(hù)理

（一）

去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔

感染。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的口腔情況，包括有無手

術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；煛⒎暖?、使用免疫抑制劑

的患者可以用漱口液清潔口腔。

4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患

者自行刷牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護(hù)士。

6.如患者有活動的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中

應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度。昏迷患者禁止漱口；對昏迷、不合作、牙

關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放

入。

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點

核對棉球數(shù)量。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第1。頁共198頁

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第11頁共198頁

口腔護(hù)理操作流程

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第12頁共198頁

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第13頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第14頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第15頁共198頁

四、會陰護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助患者清潔會陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者會陰部有無傷口、有無失

禁和留置尿管等，確定會陰護(hù)理的方法等。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保

暖。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者會陰清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第16頁共198頁

會陰護(hù)理操作流程

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第17頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第18頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第19頁共198頁

五、足部清潔

（一）工作目標(biāo)。

保持患者足部清潔，增加舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、足部皮膚情況。

根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。

4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護(hù)士。

5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患

者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

6.尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.足部清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第20頁共198頁

足部清潔

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第21頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第22頁共198頁

六、協(xié)助患者進(jìn)食/水

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安

全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、飲食種類、液體

出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患

者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、

特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。

6.進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，

保持適當(dāng)體位。

7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時間、種

類、食物含水量等。

8.患者進(jìn)食/水延遲時，護(hù)士進(jìn)行交接班。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

第22頁共198頁

編號：

時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第23頁共198頁

協(xié)助患者進(jìn)食/水

第23頁共198頁

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第24頁共198頁

第24頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第25頁共198頁

七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，

預(yù)防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，

保持呼吸道通暢。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評估患者的年齡、體重、

病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和

牽引等。有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低

血壓等，禁止背部叩擊。

3.根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合

適的皮膚減壓用具。

4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，

正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背

原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋

間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

7.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并

處理。

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編號：

時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第26頁共198頁

8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。

3.護(hù)理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第27頁共198頁

協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作流程

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第28頁共198頁

?將枕頭移至適當(dāng)位置（根據(jù)病情而定）

站在右側(cè)的操縱者，雙手扶住患者保持右側(cè)翻身姿勢

左側(cè)的操作者，取出患者的翻身枕及擱腳枕

右側(cè)的操作者為患者拍背：掌合成杯狀，拇指緊貼四指，用

腕部力量，對肺部有節(jié)奏叩擊，叩擊由下至上，由外至內(nèi)，

翻身拍背每次叩打重疊1/3,邊叩打囑患者咳嗽，每肺葉反復(fù)叩擊20

次左右

檢查患者左側(cè)皮膚及整理左側(cè)衣褲、床單

二人把患者放平，合力將患者稍移至右側(cè)

將患者翻身至左側(cè)臥位

站在左側(cè)的操作者，雙手扶住患者保持左側(cè)翻身的姿勢

左側(cè)的操作者拍背（方法同上）

檢查患者右側(cè)皮膚及整理右側(cè)衣褲、床單位、導(dǎo)管等

墊上翻身枕及擱腳枕

將肢體置于功能位，墊上墊枕，保持舒適體位

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第29頁共198頁

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第30頁共198頁

八、協(xié)助患者床上移動

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動前要評估患者的病情、肢體活

動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。

5.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并

處理。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護(hù)理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

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編號：

時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第31頁共198頁

協(xié)助患者移向床頭技術(shù)操作流程

A單人幫助患者移向床頭技術(shù)

B兩人幫助患者移向床頭技術(shù)

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編號：

時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第32頁共198頁

協(xié)助患者由床上移平車技術(shù)操作流程

A挪到法

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第33頁共198頁

B一人法

C兩人法

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第34頁共198頁

D三人法

九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

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預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，

促進(jìn)壓瘡愈合。

（二）工作規(guī)范要點。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如

定時翻身、氣墊減壓等。

3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無

感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓

瘡治療。

4.在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及

時與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護(hù)理措施滿意。

2.預(yù)防壓瘡的措施到位。

3.促進(jìn)壓瘡愈合。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖

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十、失禁護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

對失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒

適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。

3.護(hù)理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患

者隱私。

4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予

留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿

墊等。

5.鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。

6.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

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大便失禁護(hù)理流程圖

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小便失禁護(hù)理流程圖

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十一、床上使用便器

（一）工作目標(biāo)。

對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使

用便器，滿足其需求。

3.準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保

護(hù)患者隱私。

4.護(hù)理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時

處理。

5.便后觀察排泄物性狀及能尾部位的皮膚，如有異常及時處

理。

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

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床上使用便器流程圖

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十二、留置尿管的護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

對留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促

進(jìn)功能鍛煉。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、尿管留置時間、尿

液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.對留置尿管的患者進(jìn)行會陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管

的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽

患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高

于膀胱，及時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能

訓(xùn)練。

6.根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管

及尿袋，做好尿道口護(hù)理。

7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及

尿液情況，有排尿困難及時處理。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

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2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第47頁共198頁

留置尿管的護(hù)理流程圖

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時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第48頁共198頁

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十三、溫水擦浴

（一）工作目標(biāo)。

幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、生活自理能力及皮

膚完整性等，選擇適當(dāng)時間進(jìn)行溫水擦浴。

3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，

注意保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

5.護(hù)理過程中注意保護(hù)傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，

出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)?/p>

處理。

6.擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持

其通暢。

7.保持床單位的清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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編號：

時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第50頁共198頁

床上溫水擦浴流程圖

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第51頁共198頁

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記錄擦浴執(zhí)行時間、護(hù)理效果、患者反應(yīng)

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十四、協(xié)助更衣

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、肌力、移動

能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。

3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。

4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐

臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原則是：

（1）脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢

體活動障礙時，先健側(cè)，后患側(cè)；

（2）穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢

體活動障礙時，先患側(cè)，后健側(cè)；

6.更衣過程中，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。7.更

衣可與溫水擦浴、會陰護(hù)理等同時進(jìn)行。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

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編號：

時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第54頁共198頁

協(xié)助更衣操作流程圖

第54頁共198頁

編號：

時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第55頁共198頁

第55頁共198頁

編號：

時間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第56頁共198頁

十五、床上洗頭

（一）工作目標(biāo)。

保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理

能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進(jìn)行床上洗頭。

3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免

抓傷頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。

5.注意保護(hù)傷口和各種管路。

6.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護(hù)士處理及時。

第56頁共198頁

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時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第57頁共198頁

床上洗頭操作流程