普外科賁門(mén)癌伴膿胸、吻合口瘺護(hù)理查房主講人：王琦1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容4健康教育(HealthEducation)1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)賁門(mén)是人或動(dòng)物消化道的一部分，為食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通過(guò)賁門(mén)進(jìn)入胃內(nèi)。此處的食管下段括約肌能起到收緊胃上口的作用，在胃蠕動(dòng)過(guò)程中防止胃內(nèi)容物返入食道，從而避免胃酸燒傷食道內(nèi)壁。1解剖賁門(mén)癌是發(fā)生在胃賁門(mén)部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。2概述（1）髓質(zhì)型：最常見(jiàn)（2）蕈傘型（3）潰瘍型（4）縮窄型：惡性程度最高3賁門(mén)癌分型出血：食管癌、賁門(mén)癌患者有時(shí)也會(huì)嘔血或便血，賁門(mén)癌的腫瘤可浸潤(rùn)大血管而發(fā)生致命的大出血。疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門(mén)癌的癌外侵，引起食管周圍縱隔炎，賁門(mén)癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。4賁門(mén)癌臨床表現(xiàn)梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。吞咽困難：典型癥狀，一般出現(xiàn)此癥狀說(shuō)明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有食管周圍組織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢(shì)是進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。4賁門(mén)癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。5膿胸肺部炎癥、肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔。胸壁、肺或食管的外傷。縱隔感染擴(kuò)散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。膈下膿腫通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔。致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。6膿胸病因膿胸急性期患者呈急性面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁實(shí)，聽(tīng)診呼吸音明顯降低或消失。膿胸慢性期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，氣管和縱隔移向患側(cè)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音明顯降低或消失。合并支氣管胸膜瘺，當(dāng)患者健側(cè)臥位時(shí)可出現(xiàn)嗆咳加重。病程長(zhǎng)久患者可有杵狀指（趾）。7膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門(mén)癌手術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。

近年來(lái)隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗(yàn)積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。8手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺的原因很復(fù)雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合后張力過(guò)大等。另外值得重視的其他危險(xiǎn)因素：術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽；大口吞咽過(guò)量飲食致使胃自身重力的牽拉。9吻合口瘺發(fā)生原因2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)基本情況：姓名：楊培 籍貫：西藏入院日期：2016-5-09性別：男年齡：61婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主訴：反復(fù)腹痛1年。1病史現(xiàn)病史患者入院1年前起，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，感惡心、燒心不適，進(jìn)食后明顯，無(wú)放射性痛，無(wú)嘔吐、噯氣、打嗝，無(wú)便血、黑便、皮膚鞏膜黃染、胸痛、咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：“糜爛性胃炎”，服用“藏藥”“西藥”治療，腹痛有所緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入我院我科?；颊呋疾?lái)精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，體重較前下降約5Kg。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。1病史T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg體重68Kg生命體征平穩(wěn)，神清，心肺（-），肝頸靜脈回流征陰性，余無(wú)特殊。?？茩z查：腹部平坦，柔軟，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未及，膽囊未及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)雙腎無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3次/分。2體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖5.1mmol/L血常規(guī)：紅細(xì)胞5.66x10^12/L,血紅蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白細(xì)胞7.78x10^9/L血生化：ALT8U/LAST14U/L心肌酶譜：高敏肌鈣蛋白19.26pg/ml肌紅蛋白26.63ng/ml凝血、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。3輔助檢查影像學(xué)檢查：胃鏡：賁門(mén)新生物待查，慢性非萎縮性胃炎。胸片：左肺下野少許索條樣、小結(jié)節(jié)高密度影，多系纖維化灶、硬結(jié)灶。心臟彩超：左室舒張功能減弱。CT：膽囊縮小，胃腔充盈不良。床旁心電圖：竇性心律，T波改變3輔助檢查初步診斷：腹痛待診：慢性胃炎？？胃潰瘍4診斷修正診斷：賁門(mén)新生物性質(zhì)待診：賁門(mén)癌慢性非萎縮性胃炎膿胸吻合口瘺5治療經(jīng)過(guò)5-12普外科常規(guī)II級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持紅外治療、氣壓治療，心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥治療5-19賁門(mén)癌根治術(shù)5-30停胃管5-31停空腸營(yíng)養(yǎng)管6-2左側(cè)胸背部清創(chuàng)術(shù)引流出膿性液體500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃鏡，內(nèi)鏡下胃置管6-8停腹部血漿管置胸腔血漿引流管6-13全麻下行“膿腫清除術(shù)”。3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)癥狀體征：吞咽困難，悶脹，嘔吐的程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，疼痛的部位程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，消瘦，貧血等；飲食習(xí)慣及高危因素：飲食喜好進(jìn)食速度有無(wú)吸煙飲酒史包括地方水土飲食習(xí)慣等；營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)：身高體重皮膚皮下脂肪，患者對(duì)疾病手術(shù)的認(rèn)識(shí)，心理承受能力等；完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助完善各項(xiàng)檢查并收集陽(yáng)性指標(biāo)，判斷有無(wú)其他系統(tǒng)疾病。（一）術(shù)前評(píng)估1術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，了解患者及家屬對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)思想狀況；針對(duì)性解除思想顧慮，改善精神情緒；講解食管賁門(mén)癌的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程術(shù)后配合；請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期患者現(xiàn)身交流術(shù)前術(shù)后的體會(huì)，幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員密切配。（二）心理護(hù)理1術(shù)前護(hù)理1.呼吸道護(hù)理準(zhǔn)確評(píng)估患者的肺功能，若有呼吸道感染應(yīng)給予積極治療，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理沖洗食管術(shù)前開(kāi)始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管，減輕局部組織感染和水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合；囑患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或?qū)е履[瘤破潰出血；多飲水，特別是飯后起到?jīng)_洗食管的作用。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天晚，宜進(jìn)流汁飲食，術(shù)前12h禁食禁飲；術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇，清空腸內(nèi)糞便；術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管備術(shù)后十二指腸滴注營(yíng)養(yǎng)液。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢，負(fù)壓波動(dòng)是否明顯，并定時(shí)做管外擠壓；密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)：手術(shù)后一般小于80ml/u，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺。（一）胸腔閉式引流管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者氣管分泌物增多，因此患者清醒后鼓勵(lì)其咳嗽排痰，減少并發(fā)癥為了確保痰液順利排出；讓患者坐起，叩擊胸背部，以利末梢氣管內(nèi)的痰液排出；用手前后按壓術(shù)側(cè)胸部，以減輕咳嗽時(shí)因胸壁活動(dòng)而引起的疼痛；指壓天突穴，刺激氣管，引起反射性咳嗽；霧化吸入，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予藥物霧化吸入（二）保持呼吸道通暢2術(shù)后護(hù)理保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，有利于吻合口的愈合和肺復(fù)張如遇胃管不通時(shí)，可用注射器抽吸，也可注入少量溫開(kāi)水或生理鹽水使其通暢；注意觀察胃液的顏色性狀及量，正常胃液為淡黃色或草綠色，若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。（三）胃管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理一般術(shù)后8h可滴注少量溫?zé)猁}水，10-12h后開(kāi)始灌注營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化的無(wú)渣，我科的營(yíng)養(yǎng)液為牛奶；滴注前后均應(yīng)注入少量溫開(kāi)水以沖洗管腔，避免管腔堵塞；灌注時(shí)速度不宜過(guò)快，溫度保持在40-42℃為宜；可經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，并逐日增進(jìn)食量，進(jìn)半量半流質(zhì)飲食，無(wú)不良反應(yīng)，可拔除營(yíng)養(yǎng)管。（四）營(yíng)養(yǎng)管灌注的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后保持口腔清潔，清除口腔污染；每日用生理鹽水加慶大霉素漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，預(yù)防肺部感染；幫助患者建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯前飯后漱口；如有齲齒牙周病變，要給予積極的治療。（五）口腔護(hù)理2術(shù)后護(hù)理低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)舒適的改變護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力焦慮疼痛預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理措施：同情安慰病人，使病人感到溫暖。分散注意力，年老病人讓其家屬陪伴。穿寬大衣褲，防止衣服過(guò)小摩擦患處增加疼痛。氣溫高時(shí)可暴露患處，免去衣服摩擦。協(xié)助病人采用保護(hù)性體位以減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥效果評(píng)價(jià)：患者住院期間疼痛緩解。1.疼痛與腫瘤本身及手術(shù)有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理方法：密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆保持病房清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)限制人員探視，避免交叉感染注意休息及保暖，預(yù)防感冒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚(yú)膠、核桃、冬蟲(chóng)夏草等有助于升白細(xì)胞食物結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。2.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)后有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者能進(jìn)行日?；顒?dòng)，無(wú)覺(jué)乏力。護(hù)理方法：囑患者多休息，保證睡眠加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng)，避免疲勞結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間日?；顒?dòng)，無(wú)覺(jué)乏力。3.活動(dòng)無(wú)耐力

與腫瘤引起機(jī)體的高代謝有關(guān)。3護(hù)理措施4.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理方法：1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3.觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

5.聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。

6.評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解，呼吸正常。3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。護(hù)理方法：術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：患者訴疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。5.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護(hù)理方法：術(shù)后臥床期間，注意定時(shí)協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡。注意營(yíng)養(yǎng)均衡，清淡，忌辛辣。鼓勵(lì)病人吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘致血壓升高和切口裂開(kāi)。注意保暖，預(yù)防感冒。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護(hù)理方法：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛(ài)，樹(shù)立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病人充分了解相關(guān)的知識(shí)。通過(guò)成功病例現(xiàn)身說(shuō)法，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。結(jié)果評(píng)價(jià)：病人較樂(lè)觀、積極配合治療和護(hù)理7.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3護(hù)理措施4健康教育(HealthEducation)術(shù)后過(guò)早進(jìn)食、進(jìn)堅(jiān)硬食物或食團(tuán)過(guò)大等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生。嚴(yán)格按照清流食、流食、半流食、普食循序漸進(jìn),耐心指導(dǎo)患者。患者無(wú)任何不適,可進(jìn)流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150～200ml,每日4～5次進(jìn)半流食時(shí),指導(dǎo)患者相對(duì)固定餐具,定量進(jìn)餐,注意細(xì)嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。1健康教育勸其堅(jiān)持戒煙、酒，注意營(yíng)養(yǎng)和飲食懂得調(diào)理，少食多餐，避免進(jìn)過(guò)硬過(guò)熱刺激性強(qiáng)的食物；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每次飲食后飲水沖食管；進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉；3-4周后來(lái)院復(fù)查并進(jìn)行術(shù)后化療，如出現(xiàn)無(wú)原因的發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。2出院健康教育食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門(mén)括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚(yú)、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時(shí)有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過(guò)緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號(hào)：816-10住院號(hào)：1523631性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余。現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門(mén)齒28~35cm粘膜粗糙不平，見(jiàn)不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語(yǔ)流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無(wú)抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無(wú)嗆咳，顏面無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識(shí)缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無(wú)紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開(kāi)棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門(mén)術(shù)后很常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委煛Ｏ謶中睦?。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無(wú)癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門(mén)靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多與門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門(mén)皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無(wú)皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種