醫(yī)藥購銷賄賂防控制度

近年來．黨中心、國務院對治理商業(yè)賄賂專項工作高度重視。明確把治理醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂作為黨風廉政建立和反腐工作的重點之一。深入討論和分析醫(yī)藥購銷領域商，業(yè)賄賂狀況．其成因中除了醫(yī)藥市場混亂和醫(yī)院治理不標準等因素外，“以藥補醫(yī)”機制是其最重要的制度因素。從根本上建立起防控醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的長效機制．迫切需要探討取消“以藥補醫(yī)”，切斷醫(yī)、藥之間直接經(jīng)濟利益聯(lián)系．完善醫(yī)院補償機制。

l“以藥補醫(yī)”機制的弊端

1．1“以藥補醫(yī)”政策的演化“以藥補醫(yī)”，或稱“以藥養(yǎng)醫(yī)”．其根本含義是政府允許醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生處方銷售藥品并取得肯定的加成收入。以維持其正常運轉的一種制度安排．它與政府財政補助和醫(yī)療效勞收費共同構成醫(yī)院的3個補償渠道。“以藥補醫(yī)”政策是建國初期確定的。在規(guī)劃經(jīng)濟時期對維持醫(yī)院正常運行發(fā)揮過積極作用．未消失商業(yè)賄賂和不標準處方等問題。20世紀80年月中期以后．國家對醫(yī)療機構財政補助越來越少．甚至消失“斷奶斷糧”的狀況。而診療、手術和護理等醫(yī)療效勞價格嚴峻低于本錢。在市場競爭日益加劇的壓力和不盡完善的改革政策引導下．醫(yī)院普遍實行“科室承包、職工個人收入與創(chuàng)收掛鉤”的鼓勵政策，追求收入最大化逐步變成了醫(yī)院和醫(yī)生最重要的目標?？陀^上．是為了彌補醫(yī)院醫(yī)療效勞虧損和運行本錢．并籌措和積存建房子和買設備等事業(yè)進展資金；主觀上．則可增加醫(yī)務人員個人收入。其結果是醫(yī)院對“以藥補醫(yī)”的依靠性越來越重．“以藥補醫(yī)”政策在醫(yī)院進展中的作用日漸突出。在這個過程中，國家也放松了對醫(yī)藥生產(chǎn)流通領域地監(jiān)管。藥品生產(chǎn)領域消失了嚴峻的低水平重復建立和供大于求、價格虛高和流通秩序混亂的狀況：藥品流通領域普遍存在帶金銷售問題。藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂、差和流通市場無序競爭．以及虛高定價問題為商業(yè)賄賂留下了市場空問和價格空間。在醫(yī)院不當鼓勵制度與藥品生產(chǎn)流通混亂無序狀態(tài)相互作用下．消失了大處方和回扣促銷等問題。甚至消失了“價高好賣”等違反市場經(jīng)濟規(guī)律的怪現(xiàn)象?！耙运幯a醫(yī)”機制演化成了扭曲醫(yī)院和醫(yī)生行為的“壞政策”。

1．2“以藥補醫(yī)”機制造成的嚴峻危害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高技術、高風險的效勞行業(yè)。其從業(yè)人員應具有較高的專業(yè)學問、職業(yè)道德和收入水平．以保證其遵循“因病施治、合理用藥”的醫(yī)學原則。但是?！耙运幯a醫(yī)”機制卻導致了醫(yī)務人員的收入是通過處方銷售藥品(包括高值醫(yī)用耗材)的“商業(yè)價值”甚至是開單費或回扣等來實現(xiàn)的．而不是通過供應臨床效勞的質量和數(shù)量而獲得合理的經(jīng)濟回報。其最終結果是：(1)醫(yī)生受“以藥補醫(yī)”機制誘導．違反醫(yī)學原則．存在大量處方行為不標準問題，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風．加重了患者負擔。(2)給患者帶來了用藥安全問題及風險。據(jù)討論。我國藥品費用的增長速度在過去20年中平均到達了20．O％以上。藥品費用增長速度過快。住院病人中有19．6％。20．0％存在用藥不合理．抗生索和激素濫用等問題廣泛存在cl】。(3)違反市場競爭原則。導致藥品“價高好賣”、“劣藥驅除良藥”，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)畸形進展?！耙运幯a醫(yī)”進一步加劇了藥品生產(chǎn)流通秩序混亂和藥價虛高等問題的嚴峻程度。一般市場經(jīng)濟國家藥品費用占衛(wèi)生總費用的比重不超過20．O％．而我國則始終高居45．O％以上，成為世界上獨一無二的衛(wèi)生費用畸形支出構造的國家。2023年9月3日。《參考消息》轉載了英國《金融時報》文章[2】，指出“中國的醫(yī)院變成了藥房”。提醒了我國醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的奇怪現(xiàn)象及其后果：“由于缺乏政府撥款。醫(yī)院已經(jīng)變成類固醇藥房．一半以上常常性資金來源于藥品銷售?！薄斑@種體制中存在著鼓勵每個人盡可能多賣藥的內(nèi)在因素．醫(yī)生等人員的薪水與通過開藥完成的銷售目標掛鉤?！逼渑幸会樢娧卜从沉藝饷襟w對這種奇怪的“醫(yī)院補償方式”感到很驚奇．由于沒有任何一個國家是通過用藥品銷售利潤補償醫(yī)療本錢的．比方美國和我國香港地區(qū)．醫(yī)院藥品收入只占醫(yī)院總收入的8％和7％13J，曾經(jīng)實行“以藥補醫(yī)”政策的日本、韓國和我國香港地區(qū)均廢除了這種制度…。因此．取消“以藥補醫(yī)”已經(jīng)成為中外輿論的焦點和專家的共識。

1．3抓住機遇．取消“以藥補醫(yī)”一取消“以藥補醫(yī)”．切斷醫(yī)藥之間利益聯(lián)系．是建立醫(yī)院安康運行與補償機制的核心。也是建立治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂長效機制的關鍵環(huán)節(jié)。2023年。我國藥品市場零售總額到達3000億元b】，其中．通過各級各類醫(yī)療機構銷售的藥品總額約為2400億元[6】．占80％。可見．醫(yī)院藥品銷售對整個藥品市場占據(jù)肯定的支配地位。從這個角度講，醫(yī)生成為醫(yī)藥企業(yè)的“促銷員”．客觀上也起到了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的作用。“以藥補醫(yī)”在藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生之間形成了簡單的利益鏈條。具有“牽一發(fā)而動全身”的作用。由此可見。取消“以藥補醫(yī)”機制．可以從根本上切斷醫(yī)生與醫(yī)藥之間直接的經(jīng)濟聯(lián)系．不僅可以消退對醫(yī)生的不良鼓勵。提高用藥合理性和安全性．削減藥品的鋪張，減輕病人負擔：還能從根本上切斷醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂的土壤和條件．凈化醫(yī)藥市場．促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安康進展。藥品流通體制改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“繞不開”的環(huán)節(jié)．把取消“以藥補醫(yī)”作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和完善醫(yī)院運行機制最重要的切入點與核心環(huán)節(jié)，必需抓住當前有利時機．下決心盡快出臺改革的政策和措施。ChineseHealthEconomicsV01．27No．2(SumNo．300)Feb．2023

2針對“以藥補醫(yī)”問題現(xiàn)行政策實施狀況的評價

近幾年來．社會各方面對“以藥補醫(yī)”問題詬病頗多．衛(wèi)生等有關部門曾經(jīng)制定了一些改革政策和方法。很多地區(qū)也進展了一些試點．取得了一些進展。但由于這些改革政策和方法只是針對某一環(huán)節(jié)或某一側面的治標之策．作用和成效也不夠明顯。

2．1“藥品收支兩條線”治理方法

在城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革初期．國家衛(wèi)生部和財政部針對“以藥補醫(yī)”問題出臺了醫(yī)療機構藥品收支結余上繳．考核后返還的政策。但由于醫(yī)院之間差異較大。實際考核難以做到科學和公正．以及醫(yī)院藥品收支核算信息失真和返還資金不準時等緣由．實際效果不夠明顯。目前絕大多數(shù)地區(qū)已停頓執(zhí)行。

2．2“剝離醫(yī)院門診藥房”改革試點

2023年．在實行藥品收支兩條線治理方法的同時．國家有關部門選擇西寧、柳州和青島等市開展剝離醫(yī)院門診藥房的改革試點。由于醫(yī)院藥房工作人員安置困難、彌補藥品加成收入的財政補助與價風格整政策不到位和用藥安全方面存在隱患等緣由．各方難以達成共識．沒有出臺可操作方案．試點無果而終。。

2．3“醫(yī)院門診藥房托管”方法

近年來．南京市和武漢市在局部社區(qū)衛(wèi)生效勞中心試行門診藥房托管和租賃經(jīng)營改革。其根本方法是：藥品經(jīng)銷企業(yè)通過競爭獲得醫(yī)療機構門診藥房的獨家經(jīng)營權．所得收益由該企業(yè)與醫(yī)院、患者共享。這對于遏制藥品費用上漲發(fā)揮了肯定的作用。但是．沒有從根本上切斷醫(yī)院與門診藥房的經(jīng)濟利益聯(lián)系。且住院藥房仍保存在醫(yī)院。未真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。

2．4推行以藥品通用名開處方和處方外配政策

國家衛(wèi)生部修訂了《處方治理方法》。強制推行處方使用藥品通用名的方法．切斷醫(yī)生處方與藥廠或供給商的直接聯(lián)系。但由于該項政策剛啟動不久．成效有待觀看，該政策實施也面臨很多挑戰(zhàn)：f11醫(yī)院藥品實行集中選購后。每種藥品只有兩三個品種．即使醫(yī)生開通用名。藥商自然會了解其經(jīng)銷藥品的處方數(shù)量．還可能用其他手段進展促銷。f2)需要同步執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥劑師有權調(diào)劑藥物，并監(jiān)管其調(diào)劑行為的政策與方法。(31我國執(zhí)業(yè)藥劑師嚴峻缺乏，社會藥店發(fā)育較晚．經(jīng)銷不標準問題仍許多。且藥品品種往往不全，難以滿意臨床需要。(4)存在醫(yī)師處方行為確認與監(jiān)管問題。．2．5社區(qū)衛(wèi)生氣構“藥品零加成”政策值得關注的是．2023年以后．上海市松江區(qū)和長寧區(qū)、北京市東城區(qū)等實行社區(qū)衛(wèi)生氣構根本藥物集中選購和“藥品零加成”政策。同時，增加政府補助，保證社區(qū)衛(wèi)生氣構．日常運行支出和人員工資。目前運行良好，遏制了大處方等現(xiàn)象。就醫(yī)患者明顯增加。患者費用負擔明顯減輕，產(chǎn)生了多贏的效果。，這些試點工作．為我們將來改革“以藥補醫(yī)”機制奠定了實踐根底。

3取消“以藥補醫(yī)”方案建議

黨的十六屆六中全會作出的《關于建立社會主義和諧社會若干重大問題的打算》和黨的十七大報告提出了“醫(yī)藥分開”的原則。醫(yī)藥分開的核心和實質是切斷醫(yī)、藥之間經(jīng)濟利益聯(lián)系。實踐證明，切斷其經(jīng)濟利益聯(lián)系的實現(xiàn)方式最徹底的是醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”機制，即醫(yī)院銷售藥品實行零加成。為了保證醫(yī)療機構取消藥品收入后能夠正常運行．必需彌補其因此削減的收入。．目前．針對取消“以藥補醫(yī)”政策有不同的操作方案，我們進展了簡潔的分析：

3．1單純依靠提價的方法

即不增加財政補助．完全通過提高現(xiàn)有門診和住院病人診察費(或稱診療費)價格來彌補所削減的藥品收入。但其可行性不大：(1)宏觀經(jīng)濟環(huán)境不支持提價。由于，我國最近的通貨膨脹率已經(jīng)高達6．9％．估量提高醫(yī)療勞務收費的方案近期能夠出臺的阻力特別大。2023年。江蘇省的調(diào)價方案一經(jīng)公布即遭到了群眾的劇烈反對，被迫夭折。(2)根據(jù)2023年醫(yī)療機構財務年報數(shù)據(jù)測算．現(xiàn)行診察費全國平均約為每人次3．00元．假如單純依靠提價．需要平均提高14．07元。到達17．07元。其中。社區(qū)衛(wèi)生氣構將增加lO．00倍以上。到達24．00元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將增加近5．oo倍．城市醫(yī)院將增加3．00倍。如此之高的提價幅度．與當前社會經(jīng)濟進展大局不協(xié)調(diào)．難于出臺相關政策。

3．2單純增設醫(yī)療效勞價格工程的方法

即通過增設處方費和調(diào)劑費2個價格工程彌補削減的收入。藥事本錢通過增設調(diào)劑費．藥品利潤通過增設處方費來解決。可行性也不大。依據(jù)國家衛(wèi)生部1998年公布的《醫(yī)院財務制度》。依據(jù)2023年醫(yī)療機構財務年報測算。全國平均調(diào)劑費應為7．S3元。處方費應為6．24元。其中。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)劑費和處方費分別約為6．00元和4．00元．2項合計為10．00元。2023年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均每門診人次藥品費僅為26．24元．新增調(diào)劑費和處方費工程就相當于處方額的38．10％．可見2個工程的價格水平偏高。在目前醫(yī)療保障制度不健全、不完善．現(xiàn)行醫(yī)療保障制度補償水平不高的狀況下。個人醫(yī)藥費用負擔比重較高．不宜再增加個人醫(yī)藥費用負擔。由此可見．完全通過調(diào)整醫(yī)療效勞價格或增設新的價格工程的方法來彌補削減的藥品收入是不行行的，是不符合衛(wèi)生改革總體方向的。

3．3只通過增加財政補助來解決

通過增加財政補助彌補醫(yī)療機構收入削減．大約有528億元需要通過增加財政補助來彌補醫(yī)院削減的收入．從目前國家財政總的收入狀況看，所占比重也不是很大．從保證醫(yī)療機構的公益性來看是最抱負的方法。但考慮到現(xiàn)行分灶吃飯的財政體制．地方財政進展不均衡．而且絕大多數(shù)醫(yī)療機構由地方政府治理．單純通過增加財政補助的方法也會使一些醫(yī)療機構陷入逆境。政策推行中將會消失意想不到的問題。

3．4綜合改革方案

即通過增加財政補助、增設處方費和調(diào)劑費以及調(diào)整醫(yī)療效勞工程價格的綜合改革方案。從表達政府職責．公共財政重點向農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生氣構傾斜的原則．可以考慮城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的藥品利潤由財政補助解決．藥事本錢通過增設處方費、藥品調(diào)劑費工程解決，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生氣構所削減的藥品收入全部通過財政補助解決．依據(jù)測算．此方案約需增加財政補助345．0億元。同時，城市醫(yī)院增設各4．00元左右的處方費和調(diào)劑費：縣醫(yī)院增設各3．80元左右的處方費和調(diào)劑費．對該方案的可行性分析。我們認為這是一個以適當增加財政補助、并向社區(qū)和農(nóng)村傾斜為主要特點的解決方案．其優(yōu)點包括：(11加大對農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生氣構的投入。完全符合根本公共效勞均等化原則和衛(wèi)生改革的方向；f21在解決“以藥補醫(yī)”問題的同時對城市與縣級醫(yī)院新增了2個價格工程，進一步拉開了城鄉(xiāng)醫(yī)療效勞價格的差距。增加了農(nóng)村和社區(qū)基層衛(wèi)生氣構在價格方面的吸引力．有利于合理引導和分流病人。．總之．取消“以藥補醫(yī)”．實行財政全額補助或是局部補助與局部調(diào)價的方案都是可行的．所需財政補助完全在我國財政力量允許的范圍內(nèi)。而方案實施后的社會收益是巨大的：(1)在取消“以藥補醫(yī)”后。醫(yī)院運行機制和醫(yī)生處方行為都會發(fā)生很大轉變．直接效益就是醫(yī)院藥品價格下降16至少15％。r2)不合理藥品費用大幅度削減。按目前有20％一30％的藥品濫用問題．可直接削減400億～600億元的藥費負擔。以上2者相加，藥品費用負擔會削減1，3以上。(3)通過削減藥品濫用導致的耐藥負擔和合理分流病人．間接減輕的社會醫(yī)藥負擔很可能比直接削減的藥費還要多．可以從機制上有效地解決“以藥補醫(yī)”帶來的群眾看病難、看病貴問題。

4取消“以藥補醫(yī)”的配套政策

“以藥補醫(yī)”的成因簡單。取消“以藥補醫(yī)”的改革簡單而困難．需要各方共同努力才能取得勝利。我們要仔細分析本地區(qū)醫(yī)療機構運行狀況、醫(yī)療效勞價格水平和患者費用狀況，結合當?shù)刎斄?。提出詳細方案。穩(wěn)步推動改革。既要防止因配套政策不落實導致的“價格上升、補貼增加而患者負擔沒有減輕的‘兩頭翹’現(xiàn)象”．也要防止“價格不能升、財政補助不到位導致的‘兩頭落一的問題。該項政策出臺的同時，衛(wèi)生、價格、財政、社保和藥監(jiān)等部門需要制定配套政策，形成推動改革的合力。

4．1藥品監(jiān)管部門制定和實施國家根本藥品政策

f1)明確醫(yī)療機構使用根本藥物的比重．要求公立醫(yī)療機