產(chǎn)后出血的診療策略（Chattopadbyay）目

錄目

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錄1定義23分娩前的風險評估產(chǎn)后出血的觀察及處理4提高陰道分娩產(chǎn)后出血評估準確率產(chǎn)后出血的定義?

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因?

產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩超過500ml,剖宮產(chǎn)時超過1000ml。文獻報道發(fā)生率5-10%，實際更高?

早期診斷、識別并及時處理，所有由產(chǎn)后出血導致的死亡是可避免的?

產(chǎn)后出血集中發(fā)生在產(chǎn)后10-15分鐘（第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時，尤其是產(chǎn)后10-15分鐘），出血量占到總出血量的70%?產(chǎn)后出血量難以估計?

臨床估計的產(chǎn)后出血量比實際的低30-50%；當出血低于300ml時，目測偏向于高估，當出血高于300ml時，目測出血偏向于低估?以出血量作為診斷產(chǎn)后出血的唯一標準尚有爭議?產(chǎn)婦紅細胞壓積下降10%以上---產(chǎn)后出血的另一個定義?失血量導致產(chǎn)婦的血液動力學（心率和血壓等）發(fā)生變化是即為產(chǎn)后出血分娩前風險評估子宮因素?分娩前子宮過度膨脹：雙胎及多胎、巨大兒、羊水過多?畸形子宮?試管嬰兒?妊娠合并巨大子宮肌瘤?既往曾因子宮收縮乏力發(fā)生過產(chǎn)后出血?

既往子宮手術(shù)史：子宮破裂史、巨大肌瘤剔除（肌壁間或粘膜下肌瘤）胎盤因素?前置胎盤，特別是伴有植入的胎盤；?胎盤早剝；?既往有宮腔操作史：（1）胎盤體積大；（2）胎盤粘連?副胎盤；產(chǎn)前貧血?

中重度貧血將導致分娩及產(chǎn)后早期失血量增加；?

篩查和治療產(chǎn)前貧血；?

RH陰性血孕婦的孕期管理血生化異常?

孕期肝功能異常?

血小板過低?

凝血功能異常：產(chǎn)前高凝狀態(tài)消失，纖維蛋白原降低；中度子癇前期及子癇，先天性凝血病、抗凝治療。產(chǎn)時風險評估?

子宮收縮乏力：產(chǎn)程延長，產(chǎn)程過快，麻醉或鎮(zhèn)痛，過度疲憊；絨毛膜產(chǎn)婦羊膜炎、宮縮劑刺激?

第三產(chǎn)程延長：胎盤粘連至部分剝離或完全不剝離?

子宮內(nèi)翻?

分娩中損傷：軟產(chǎn)道裂傷；中低位產(chǎn)鉗分娩；子宮破裂（經(jīng)產(chǎn)婦、過度刺激、梗阻性難產(chǎn)、宮內(nèi)操作、中位產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)）?

產(chǎn)婦情緒大起大落?

羊水栓塞后（DIC期)?

不明原因的出現(xiàn)休克征象：子宮破裂？闊韌帶血腫？警惕不典型羊水栓塞?

呼吸衰竭（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）

27%-51%；?

低血壓?

胎兒窘迫?

抽搐15%-27%；17%；10%-30%；20%;?

DIC?

其他：惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)抖、出冷汗等子宮內(nèi)翻---診斷?

定義：子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程。這是一種分娩期罕見而嚴重的并發(fā)癥，若不及時處理，可因休克、出血導致產(chǎn)婦在3-4ｈ內(nèi)死亡。國內(nèi)報道子宮內(nèi)翻病死率可高達62%左右。?

臨床表現(xiàn)：（1）疼痛；（2）陰道出血；（3）休克；（4）局部壓迫癥狀；（5）感染表現(xiàn)?

體征：腹部摸不到子宮輪廓，可在陰道內(nèi)捫及宮底及宮體。無論產(chǎn)次，若出現(xiàn)第三產(chǎn)程延長或娩胎盤困難，產(chǎn)婦劇烈腹痛、休克、下腹不能觸及宮底，或觸及凹陷，陰道內(nèi)外觸及不同程度的脫出腫物，均應高度懷疑子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻---處理?

立即停用子宮收縮藥物，肌注鹽酸哌替啶后嘗試手法復位，如復位困難可考慮靜脈麻醉下或全麻下手法復位；?

迅速建立兩條快速有效的靜脈通路；補充血容量，快速輸入晶體溶液以維持血壓，做好輸血準備；吸氧保暖，心電監(jiān)護，留置導尿，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化。?

立即呼叫支援；?

若有胎盤粘連，原則上應先還納子宮、再剝離胎盤，若胎盤附著影響手法復位、胎盤部分剝離大出血者應先剝離胎盤。剖宮產(chǎn)疤痕破裂（VBACK)資料：有7049例既往性子宮下段剖宮產(chǎn)再次妊娠，其中2044（30%）經(jīng)陰道試產(chǎn)，結(jié)果如下：1、1482例（73%）順產(chǎn)；2、3例疤痕破裂（0.15%），其中2例死產(chǎn)（0.09%）；3、子宮切除4例（0.19%；4、試產(chǎn)中有307例用催產(chǎn)素，3例發(fā)生子宮破裂（9.8%）。VBAC產(chǎn)程中的要點?

宮縮開始后進行持續(xù)的胎心監(jiān)護?

不建議使用常規(guī)用于測試子宮瘢痕破裂的宮內(nèi)壓力導管?

并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，因此麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌?

VBAC娩出胎兒分娩機轉(zhuǎn)和胎盤娩出與正常陰道分娩并無不同?

高度重視產(chǎn)程中的胎心減慢?

VBAC后進行宮腔探查，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀子宮裂開?

當子宮大量出血或出現(xiàn)低容量體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細探查生殖道VBAC子宮破裂后?

50%發(fā)生中度產(chǎn)后出血?

15%發(fā)生重度產(chǎn)后出血?

4%需要行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)?

59%發(fā)生圍生期并發(fā)癥。?

19%發(fā)生嚴重后果(死亡、重度窒息、缺氧性腦病)?

新生兒：重度缺血缺氧腦病0.38%產(chǎn)后出血的觀察與處理宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙剖宮產(chǎn)的出血病因--宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。??l

臨床表現(xiàn)???

胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；???

有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。l

影響子宮收縮的因素???

雙胎、羊水過多、巨大兒???

產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭???

產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑???

全身急慢性疾病如嚴重貧血???

妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、子宮胎盤卒中、前置胎盤等???

子宮畸形、宮腔感染、、肌瘤??

膀胱過度充盈病因--胎盤因素

胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）??

胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出??

胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶

胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦??

胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血??

胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血

???胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。??

產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血??

宮口未開全，過早

使用腹壓致裂傷

保護會陰不當或助產(chǎn)手術(shù)操作不當??

會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血??

子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克?產(chǎn)后出血，血不凝固。應結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。

除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；??

前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；??

胎兒娩出后立即剝離胎盤；??

胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；??

若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；??

子宮切口損傷??

切口位置過低或過高，切口弧度欠大??

胎頭深嵌入盆腔或高浮?

手法不正確，暴力娩出胎頭?

胎位不正?

胎兒巨大??

引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血臨床表現(xiàn)u

陰道出血

胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，色鮮紅?

-軟產(chǎn)道損傷

胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道出血，色暗紅?

-胎盤因素

胎盤娩出后陰道流血較多?

-子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留

胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血不凝?

-凝血功能障礙

失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛且出血不多?

-隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫

剖宮產(chǎn)后陰道出血不多，宮底不斷上升伴失血癥狀?

-宮腔積血

臨床癥狀u

低血壓癥狀

患者頭暈、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓差縮小時，產(chǎn)婦已處于休克早期處理?

按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；

B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法

宮縮劑：（1）縮宮素20u加入生理鹽水500ml內(nèi)，必要時10u直接宮體注射或者靜推巧特欣1支。（2）前列腺素內(nèi)藥物：米索前列醇、欣母沛等??

不能自解小便者，消毒導尿?處理

宮腔紗布填塞：一般24小時后取出紗布，取出前使用宮縮劑并抗感染治療；也可放置球囊；??

輸血治療；

介入治療：行子宮動脈栓塞術(shù)；

當上述保守治療無效時，行開腹手術(shù)止血。??處理??

明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出??

快速靜滴催產(chǎn)素20單位??

行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）??

若為胎盤粘連，可行刮宮術(shù)，注意防止子宮穿孔??

若為植入性胎盤，視情況處理。部分植入且出血多，需開腹手術(shù)切除植入部分，植入面積大需行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強行挖取?處理??????

?處理失血性休克的監(jiān)測?

休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；??

休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；

?失血性休克的監(jiān)測?

休克指數(shù)=

心率÷

收縮壓。正常值為小于0.5????休克指數(shù)與失血量關(guān)系???休克指數(shù)1.0估計失血量1000失血占總比例???20~30??1.5150030~40??2.0200040~50

【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml?失血性休克的監(jiān)測

血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差＜20mmHg。一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計出血已>1000ml??

平均動脈壓測定?

MAP=（收縮壓+舒張壓*2）/3???

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。??

脈搏或心率：>100次/分??

尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h?

中心靜脈壓??失血性休克的急救?

尋找出血原因，立即止血并報告醫(yī)生??

關(guān)心、安慰、精神支持；注意保暖??

體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）??

呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力??

建立2~3條靜脈通道，放置保留尿管失血性休克的急救u

液體復蘇?

嚴重產(chǎn)后出血時，遵循先晶體后膠體（晶膠比例3:1）的補液原則，先快速滴注等滲晶體液1000ml（15-20分鐘）,第一小時輸2000ml晶體液。血液未送達前再輸晶體或膠體液?

HB＜7g,Hct

＜24%,輸血；應該意識到一旦有輸血指征，應立即通知血庫?

新鮮冰凍血漿（FFP）：輸注FFP前需查凝血相，如果PT或APTT延長，并且有持續(xù)出血，以2-15ml/kg的量輸注FFP?

如果持續(xù)出血且纖維蛋白原低于2g/l,需輸注冷沉淀。失血性休克的急救u

改善凝血功能?

應使血漿纖維蛋白水平保持在2g/l之上?

預計2u的冷沉淀或60mg/kg的纖維蛋白原可使血漿纖維蛋白原水平增加1g/l?

產(chǎn)后出血持續(xù)時，如果血小板低于7.5萬，應輸注血小板，以維持機體血小板濃度高于5萬?

止血藥物的應用---氨甲環(huán)酸失血性休克的急救尿量少（<25ml/h）尿比重高，應積極快速補液，并觀察尿量。若尿比重在1.010或以下時，補液要慎重；u

抗感染治療

??

一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力?

收縮壓>90mmHg??

中心靜脈壓回升到正常??

脈壓差>30mmHg??

脈搏<100bpm??

尿量>30ml/h??

血氣分析正常??

?

?

?失血性休克的護理?

去枕平臥、保暖吸氧，建立有效靜脈通道；?

特護，嚴密觀察生命體征（需連接監(jiān)護儀）、尿量、注意患者精神狀態(tài)；注意保持靜脈通道的暢通；?

注意子宮收縮及陰道出血情況，觀察出血性狀，是否有凝血塊；?

生活護理及精神安撫；?

做好記錄工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。產(chǎn)后出血的預防措施

嚴密觀察產(chǎn)程，應用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時處理??

嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血??

正確應用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴或子宮肌注射縮宮素20U。無效時可用其他宮縮劑產(chǎn)后出血的預防措施

胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；??

掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；??

胎兒娩出后15分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；??

陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；??

胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；?產(chǎn)后出血的預防措施

產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；??

準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；??

特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。??提高陰道分娩產(chǎn)后出血評估準確率現(xiàn)

狀產(chǎn)后出血評估準確率評估準確率35.29%調(diào)查時間2018年1月1日—3月31日調(diào)查對象分娩后產(chǎn)婦數(shù)據(jù)來

分娩室出血量評估數(shù)據(jù)源

與產(chǎn)科病區(qū)反饋數(shù)據(jù)血色素下降20g/L以上51人（陰道分娩），其中評估不準確達33人（未診斷產(chǎn)后出血）?，F(xiàn)

狀?

助產(chǎn)人員（醫(yī)生、助產(chǎn)士）未進行產(chǎn)后出血評估的系統(tǒng)培訓?

評估方法單一（面積法/目測法）習慣的評估流程發(fā)生產(chǎn)后出血目測法，面積法?

缺乏評估工具?

分娩室、產(chǎn)科病房之間未進行產(chǎn)系統(tǒng)追蹤管理給予止血藥物及處理與病房口頭交接，無記錄本原因分析為料機人進修學習機會少生命體征觀察不到位什么出血量評估工具不足護士產(chǎn)未重視產(chǎn)后出醫(yī)血評估生心電監(jiān)護儀配備不足后出血評估知識不足準確未進行數(shù)據(jù)監(jiān)測率出血量評估缺乏系統(tǒng)的管理低無出血評估量表未建立產(chǎn)后出血監(jiān)管機制測法衡量指標衡量指1、產(chǎn)后出血量：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500mL。2、血色素：產(chǎn)后血紅蛋白較產(chǎn)前下降≥20g/L。（血紅蛋白下降10g/L，失血量約400-500ml)3、評估準確指標：出血量評估與血紅蛋白下降程度相符（產(chǎn)后出血準確評估）。標計算公式：產(chǎn)后出血準確評估例數(shù)產(chǎn)后出血病人總數(shù)×100%準確率=結(jié)果監(jiān)測指標改善評估流程的目的?

建立規(guī)范的產(chǎn)后出血評估流程?

降低產(chǎn)后出血評估誤差，為產(chǎn)后出血診斷及干預治療提供依據(jù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量?

提升助產(chǎn)士觀察及評估產(chǎn)后出血的能力?

提升助產(chǎn)士的助產(chǎn)能力具體實施12評估工具及方法改進實施綱要34數(shù)據(jù)監(jiān)測及反饋分析流程改進及標準化1.休克指數(shù)法的應用休克指數(shù)＝脈率／收縮壓?

0.5為正常；失血量小于500ml?＝1為輕度休克，失血量約500-1000ml?＞1為休克，失血量約1000-1500ml?＞1.5為嚴重休克，約1500-2000ml增加心電監(jiān)護儀配備，分娩時1:1配比，產(chǎn)時產(chǎn)后密切監(jiān)測生命體征，根據(jù)休克指數(shù)綜合評估產(chǎn)后出血量。2.容積法：聚血器的應用?

由彎盤改為專用一次性聚血器，胎兒娩出后，放于產(chǎn)婦臀下收集出血量。?

根據(jù)人體臀部結(jié)構(gòu)設(shè)計，和產(chǎn)婦貼合緊密，減少血液滲漏。?

彎盤容積為200～300ml,無精確刻度，聚血器有精確刻度線，

100～500ml,精確計量。3.稱重法：分娩敷料計量表的應用

失血量≈(有血敷料重-干敷料重）÷1.05

事先稱重產(chǎn)包敷料包、產(chǎn)巾等，產(chǎn)后再稱重，前后相減所得的重量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)。產(chǎn)后出血監(jiān)測登記表設(shè)計?

將多種評估方法結(jié)合運用，并將追蹤監(jiān)測記錄在登記表內(nèi)