全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院舒適圈降低男性患者一、主題選定序號主題評價可行性迫切性圈能力領導重視程度總分選定1提高手術患者術前等待滿意度323218241062323826321283縮短患者術前等待時間26241829974降低患者低體溫發(fā)生率2226143294529322432117評價說明分數(shù)/人數(shù)可行性迫切性圈能力領導重視程度1不可行半年后再說需多部門配合沒聽說過3可行下次解決需一個部門配合偶而告知5高度可行盡快解決自行解決常常提醒降低男性患者手術室術前留置尿管疼痛率*降低男性患者全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率降低男性患者舒適圈PDCA無影燈，手術患者和燈光組成1.無影燈下的患者充滿緊張與不適；2.我們愿化作溫暖的燈光，運用PDCA的方法竭力解除患者的緊張與不適；圈名及圈徽名詞定義全麻留置尿管蘇醒期疼痛蘇醒期維持期

誘導期全麻分期疼痛分級***譚冠先.疼痛診療學3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:1.=100%×疼痛例數(shù)留置尿管總例數(shù)衡量指標

XX.04XX.05XX.06XX.07XX.08XX.09責任人

地點工具12345123412341234512341234主題選定…

→九樓會議室頭腦風暴法主題評價法活動計劃擬定…

→九樓會議室甘特圖現(xiàn)狀把握

…

→…

→…

→…

→九樓會議室流程圖柏拉圖目標設定

…

→九樓會議室柱狀圖解析…

→

…

→九樓會議室系統(tǒng)圖特性要因評價表查檢表對策擬定…

→九樓會議室頭腦風暴法對策實施與檢討

…

→…

→…

→…→…→…→…→…→…→…→九樓會議室PDCA效果確認

…→…→…→九樓會議室柏拉圖推移圖雷達圖標準化

…→…→九樓會議室流程圖檢討與改進

…→…→九樓會議室頭腦風暴法注：------計劃線——實施線日期項目34%39%19%8%三、現(xiàn)狀把握1、改善前留置尿管流程圖年齡意識術式

手術結束患者蘇醒患者進入手術間評估核對簽收醫(yī)囑患者離開手術間全麻誘導后手術開始前留置尿管麻醉醫(yī)生施行麻醉納入標準1、16-75歲交流無障礙患者；2、術前檢查排除尿道畸形、尿道損傷且無近期泌尿系統(tǒng)感染性疾病及心血管病史，前列腺肥大；3、無麻醉藥過敏史三、現(xiàn)狀把握XX年4月7日-5月7日180例不同年齡段男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛情況如下：——肖梅,張菊芬,何麗芳.不同年齡普外手術患者麻醉后導尿的術后尿道刺激反應觀察[J].護理學報,2007,14(10):70.三、現(xiàn)狀把握目標值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）

=

60.6-（60.6×0.70×0.762）

=

25.9改善前疼痛率=109/180×100%=60.6%四、目標設定人員環(huán)境方法物品護士尿管患者手術間棉球局麻時機操作評估不全面科室培訓少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過低型號選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴尿道內(nèi)皮嬌嫩緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認識不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導后65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛五、解析（1-1）65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛人員環(huán)境方法物品護士尿管患者手術間棉球局麻時機操作評估不全面科室培訓少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過低型號選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴前列腺增生緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認識不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導后五、解析（1-2）中原因小原因曉冰姚高丑平XX段蓉辛海峰焦懷鵬圈外人員1圈外人員2

合計

排名選定護士1.解剖不熟333133533128132.宣教不到位335333333332103.未將尿道拉成C型53535335534054.科室培訓少133133113320185.評估不全面335333311126166.經(jīng)驗不足5353333535387患者7.前列腺增生55555353334248.尿道內(nèi)皮嬌嫩55533335354059.緊張恐懼3331133311221710.尿道神經(jīng)豐富555331155336911.疼痛閾值低5531331331281212.認識不足33131351332615尿管13.型號選擇偏大3113111111142214.球囊有褶皺1111111111102415.卡在尿道口33131131111820棉球16.石蠟油棉球不夠濕潤且刺激尿道5555533355443時機17.全麻后留置尿管大腦皮層無記憶3555555355462操作18.插入深度不夠5331533133301119.手法粗暴3311133311201920.球囊盲目注水33113111111621局麻21.未局部鎮(zhèn)痛5555535555481手術間22.陌生環(huán)境3333313331261423.光線明亮553331355538824.溫度過低11131111111123五、解析（2-1）——特性要因評價表人員環(huán)境方法物品護士尿管患者手術間棉球局麻時機操作評估不全面科室培訓少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過低型號選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴前列腺增生緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認識不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導后尿道內(nèi)皮嬌嫩65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛五、解析（2-2）原因要因真因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因要因要因要因要因要因要因真因驗證查檢表原因操作時未將尿道拉成C型衡量指標男病人無菌導尿術操作技術規(guī)范方法

現(xiàn)場查檢確認人

XX確認時間XX年5月11日-5月17日結果操作規(guī)范調查情況(n=57)項目規(guī)范

不規(guī)范合計臺數(shù)

451257所占百分比78.9%21.1%——真因驗證1山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院非真因舒適圈原因全麻后留置尿管患者大腦皮層無記憶衡量指標文獻循證及患者確認方法查閱文獻、現(xiàn)場詢問

確認人

段芙蓉確認時間XX年5月11日-5月17日結果

麻醉前告知患者留置尿管疼痛風險調查情況(n=57)項目術前告知未告知

合計臺數(shù)

94857所占百分比

18.8%

84.2%——全麻后留置尿管是在患者無意識的狀態(tài)下留置尿管的,大腦對置尿管沒有記憶,對尿管刺激不認知,易產(chǎn)生恐懼、緊張心理。緊張的情緒狀態(tài)及周圍環(huán)境的不良刺激可影響患者的痛閾,導致患者對各種刺激敏感性增加,耐受性降低,以致輕微的疼痛即引起劇烈的反應?！嗥G艷.全麻手術前選擇留置尿管方式對尿管耐受的影響研究[J]現(xiàn)代診斷與治療2014.25（17）:4033-4034山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院真因舒適圈真因驗證2石蠟油濕潤調查情況(n=57)項目濕潤不夠濕潤干燥合計臺數(shù)

15

39357所占百分比26.3%68.4%5.3%——原因石蠟油不夠濕潤且刺激尿道衡量指標石蠟油棉球擠捏見油方法現(xiàn)場詢問、文獻查證

確認人

XX確認時間XX年5月11日-5月17日結果

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院真因舒適圈真因驗證3局部鎮(zhèn)痛查看情況(n=57)項目進行局部鎮(zhèn)痛未進行局部鎮(zhèn)痛合計臺數(shù)

84957所占百分比

14.1%

85.9%——原因未進行局部鎮(zhèn)痛方法

文獻查證、現(xiàn)場查看確認人

XX確認時間XX年5月11日-5月17日

結果

局麻藥對尿道進行預處理后再置管,能減少術后留置尿管引起不適——蓋淑芹,成桂玲.局部麻醉加鎮(zhèn)靜狀態(tài)下留置尿管的有效性探討［J］.北方藥業(yè)，2013,12(5):124.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院真因舒適圈超前鎮(zhèn)痛是指在手術開始前給予鎮(zhèn)痛藥物，阻斷組織損傷引起的傷害性傳入沖動到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻止或減弱中樞敏化，消除或減輕術后疼痛————譚冠先.疼痛診療學3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:1.真因驗證4六、對策擬定問題點原因分析

對策方案評價

總分采納提案人實施計劃負責人對策編號可行性圈能力經(jīng)濟性男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛石蠟油不夠濕潤且刺激尿道丁卡因膠漿為潤滑劑454536126★高7.19-8.14高三碘伏潤滑尿管26253081段利多卡因潤滑尿管323536103焦全麻后留置尿管患者大腦皮層無記憶調整留置尿管時機444648136★姚6.20-7.18姚二術前訪視增加風險告知程序404450134★冰6.01-6.19冰一滿足需要選擇小號導尿管283744109平進行心理護理30283765辛未進行局部鎮(zhèn)痛丁卡因膠漿進行鎮(zhèn)痛504336129★韓7.19-8.14高三鹽酸利多卡因注射液鎮(zhèn)痛354030105李注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、圈能力、經(jīng)濟性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：8人，圈外人員2人，總分150分，以80/20定律120分以上為實行對策，共圈選出4個對策，其中對策有兩個對策一樣，故合并為3個對策七、對策實施

對策一對策名稱

術前訪視增加風險告知程序主要原因全麻后留置尿管患者大腦皮層無記憶對策內(nèi)容：

1.制定《留置尿管知情同意書》2.所有圈員進行培訓并考核，術前一日由段芙蓉老師進行關于留置尿管的健康宣教，手術當日由圈員與患者及家屬簽知情同意書，取得患者及家屬的支持。對策實施:負責人：XX實施時間：XX.6.1-XX.6.19實施地點：手術室病房對策處置：

制定了《留置尿管知情同意書》，并增補至《手術室風險告知書》，增加了疼痛一欄

對策效果確認：導尿流程增加告知項目改善前后PDAC

對策二對策名稱

調整留置尿管時機

主要原因

全麻后留置尿管患者大腦皮層無記憶對策內(nèi)容：在全麻誘導期，患者給予鎮(zhèn)靜藥時置入尿管，既能在患者大腦皮質留下記憶并逐漸適應產(chǎn)生耐受，同時可緩解患者緊張情緒，使尿道松弛，減輕患者置入尿管的不適，提高操作的成功率對策實施:負責人：XX實施地點：手術間實施時間：XX.7.10

-7.27對策處置：

1.修改《無菌導尿流程》2.制定的留置尿管時間的建議

對策效果確認：調整留置尿管時機改善前后PDAC七、對策實施

對策三對策名稱

使用丁卡因膠漿潤滑尿管并進行局部鎮(zhèn)痛主要原因

石蠟油不夠濕潤且刺激尿道未進行局部鎮(zhèn)痛對策內(nèi)容：1、對需留置尿管的男性全麻患者給予局部麻醉藥鎮(zhèn)痛。2、根據(jù)文獻報道及局部麻醉藥品的起效時間選擇鹽酸丁卡因膠漿。

對策實施：負責人：XX實施時間：XX.6.20-7.9實施地點：手術室對策處置：

1、將局部鎮(zhèn)痛增加到無菌導尿流程

對策效果確認選擇局部麻醉藥鎮(zhèn)痛改善前后PDAC七、對策實施八、效果確認（一）有形成果1、XX年8月8日-8月28日查檢了180例不同年齡段男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛情況改善前后柏拉圖對比目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（19.4%-60.6%）/（25.9%-60.6%）×100%=41.2/34.7×100%

=

118.70%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（60.6%-19.4%）/60.6%×100%=

68.1%進步率68.1%八、效果確認2、XX年手術室優(yōu)質護理服務患者滿意度調查結果95%標準每月滿意度

項目陽性陰性合計

改善前10961180

改善后35145180改善前、后男性患者全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率統(tǒng)計學分析疼痛率由60.6%

19.4%經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，二者差異有統(tǒng)計學意義（

2=350，P<0.001）八、效果確認3.改善前后男性患者疼痛等級的比較

等級資料利用秩和檢驗，改善后男性留置尿管疼痛等級例數(shù)顯著下降，（

2=324，P<0.001）,有統(tǒng)計學意義類別

□流程改善■提升質量□臨床路徑名稱制定《導尿術知情同意書》主管部門山醫(yī)二院手術室

編號QCC-1一.目的

通過護理干預，提高患者在全麻蘇醒期對留置尿管刺激的耐受性。二.適用范圍

山醫(yī)二院手術室三.說明

四.附則:1.實施日期：該標準化于XX年8月正式全面實施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變更，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)制定日期修訂日期核定審核主辦人1XX年6月XX年7月XX閆效紅劉曉冰操作前告知患者留置尿管帶來的不適，使清醒患者對尿管置入時和尿管留置期間的尿急、疼痛和欲排尿感等不適有切身體會，會在大腦皮質留下記憶并逐漸適應產(chǎn)生耐受，使其在蘇醒期能夠接受尿管的存在，提高患者對尿管刺激的耐受性。下面是《導尿術知情同意書》：九、標準化類別

■流程改善

□提升質量□臨床路徑名稱修改《無菌導尿流程》主管部門山醫(yī)二院手術室

編號QCC-2一.目的

減小手術患者留置尿管時引起的疼痛，尿急，欲排尿感等不適刺激。二.適用范圍

山醫(yī)二院手術室三.說明

四.附則1.實施日期：該標準化于XX年8月正式全面實