甘肅省民勤縣參合農(nóng)民健康管理工作報告2023/12/302匯報內(nèi)容研究背景

實施過程研究結(jié)果

結(jié)論與思考高血壓管理試點研究2023/12/303慢性非傳染性疾病已成為發(fā)展中國家衛(wèi)生重點；我國西部農(nóng)村同樣面臨著慢性病防治的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，不斷增長的慢性病成為被忽視的重點；慢性病給廣大農(nóng)村尤其是西部地區(qū)農(nóng)村造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其上漲速度超過了國民經(jīng)濟和居民收入的增長速度；新的疾病防控形勢要求衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新疾病預(yù)防控制策略，健康管理的理念適應(yīng)了這一發(fā)展的要求。一、當(dāng)前西部農(nóng)村疾病防治的形勢2023/12/304甘肅民勤所在地2023/12/305由于生活水平、生活習(xí)慣、健康觀念上的落后因素，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民小病扛、大病拖，等到發(fā)病住院，往往已到達病情十分嚴(yán)重的程度，造成了“因病致貧，因病返貧”的惡性循環(huán)；如何做到無病早防、有病早治，這關(guān)系到農(nóng)民生活質(zhì)量。三、甘肅民勤實施參合農(nóng)民健康管理的社會背景（一）2023/12/306新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行時間短，籌資水平低，籌資增長機制尚未建立和完善，以大病統(tǒng)籌為主的運行方式面臨著實際報銷率較低和農(nóng)民住院需求呈逐年增長趨勢，而費用報銷支付能力有限的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；因此，實行預(yù)防為主、防治結(jié)合的公共衛(wèi)生策略，降低居民的疾病風(fēng)險和醫(yī)療開支勢在必行。

三、甘肅民勤實施參合農(nóng)民健康管理的社會背景（二）2023/12/307按照甘肅省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2008]57號）要求，民勤縣認(rèn)真組織開展了參合農(nóng)民健康管理試點工作；用新農(nóng)合80%的大塊基金搞住院補償，保障住院率6.7%的疾病人群住院醫(yī)療，用10%的小塊基金搞健康管理。三、甘肅民勤實施參合農(nóng)民健康管理的政策背景2023/12/308匯報內(nèi)容研究背景

實施過程研究結(jié)果

結(jié)論與思考高血壓管理試點研究2023/12/309

一、參合農(nóng)民健康管理“五個一生”運行模式

體檢監(jiān)測一生

健康體檢建檔記錄一生評估指導(dǎo)一生教育干預(yù)一生健康建檔健康評估指導(dǎo)健康教育干預(yù)

跟蹤隨訪一生

疾病跟蹤隨訪2023/12/3010

二、民勤參合農(nóng)民健康管理介紹2023/12/3011

門診檢查服務(wù)實行N合1套餐制,通過門診檢查和信息詢問，采集健康信息，建立健康檔案。

衛(wèi)生院工作人員正在采集農(nóng)民的一般健康信息

衛(wèi)生院工作人員為參與健康管理的農(nóng)民做B超檢查2023/12/3012

鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)對農(nóng)民健康檔案實行統(tǒng)一規(guī)范管理，配備專用檔案柜，以村、社、戶為單位編制索引目錄，以合作醫(yī)療證號為家庭檔案編號，依次整理歸檔，便于查找利用。2023/12/3013健康評估指導(dǎo)針對個體健康信息分析制定指導(dǎo)實施《健康評估指導(dǎo)方案》。2023/12/3014

健康教育干預(yù)以入戶入村健教干預(yù)、“四季健康”電視健教及院內(nèi)臨床健教干預(yù)相結(jié)合形成多維立體架構(gòu)，全方位強化農(nóng)民健康意識和健康促進行為。2023/12/3015農(nóng)民觀看入村健康教育專題片2023/12/3016農(nóng)民群眾收看縣電視臺播出的四季健康電視健教專題片2023/12/3017入戶開展疾病跟蹤隨訪包村健康管理醫(yī)師2023/12/3018上述信息系統(tǒng)的整合2023/12/3019上述信息系統(tǒng)的分解（)2023/12/3020匯報內(nèi)容研究背景

實施過程研究結(jié)果

結(jié)論與思考高血壓管理試點研究2023/12/3021一、高血壓管理：全人群的健康教育人手一本健康教育手冊；兩輪入戶健康教育；三輪入村健康教育；四季常青電視健康教育。2023/12/3022管理人員一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包村醫(yī)師和兩名村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)組成的隨訪小組。管理方式健康管理醫(yī)師入戶；把患者約到醫(yī)院或村衛(wèi)生室。二、高血壓管理：病人的隨訪管理2023/12/3023管理程序1.隨訪前準(zhǔn)備；2.提前預(yù)約病人；3.測量血壓；4.監(jiān)測患者有關(guān)危險因素和病情變化，給予個性化的藥物治療和生活方式指導(dǎo)；5.每人次隨訪時間不低于30分鐘，結(jié)束后填寫隨訪卡。二、高血壓管理：病人的隨訪管理2023/12/3024實踐依據(jù)甘肅省民勤縣農(nóng)村高血壓患者危險因素干預(yù)實施方案；甘肅省民勤縣農(nóng)村高血壓患者危險因素干預(yù)參考手冊；中國高血壓防治指南(2005)。理論基礎(chǔ)

PRECEDE-PROCEED健康促進模式(格林模式)；健康信念模式。二、高血壓管理：病人的隨訪管理2023/12/3025三、管理效果評價指標(biāo)健康知、信、行指標(biāo)；膳食頻率與數(shù)量；體力活動；精神心理狀況；服藥依從性；飲酒頻率與數(shù)量；吸煙與被動吸煙。高血壓疾病負(fù)擔(dān)；生活質(zhì)量；臨床指標(biāo)；血壓變化趨勢；質(zhì)量指標(biāo)。

行為危險因素指標(biāo)高血壓管理結(jié)果指標(biāo)2023/12/3026選擇偏倚控制測量偏倚控制混雜偏倚控制失訪偏倚控制過失誤差控制專業(yè)技能培訓(xùn)五、調(diào)查質(zhì)量保證措施

2023/12/3027匯報內(nèi)容研究背景

實施過程研究結(jié)果

結(jié)論與思考高血壓管理試點研究2023/12/3028

一、研究的實施概況

半年后效果調(diào)查基線調(diào)查通過健康體檢和其他機會性體檢篩查高血壓患者，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定研究對象。（N=828）進行非隨機整群分組試驗組（N=428）對照組（N=399）病人的規(guī)范化管理6個月隨訪干預(yù)按照基線調(diào)查表格調(diào)查6個月后的效果。（N=414）按照基線調(diào)查表格調(diào)查6個月后的效果。（N=384）失訪（N=14）失訪（N=15）死亡（N=2）外出（N=12）死亡（N=2）外出（N=13）2023/12/3029二、干預(yù)對知識知曉率的影響有顯著干預(yù)效果成人正常食鹽日攝入量；110/70(mmHg)為正常血壓值；血壓控制不好后果：冠心病；少食高脂食品、體力活動、控制體重、心理調(diào)節(jié)、多食蔬菜水果、少食鹽、戒煙、不喝酒或少喝酒等預(yù)防知識；調(diào)節(jié)飲食、穩(wěn)定情緒、適宜運動、控制體重、按醫(yī)囑服藥等控制知識。無顯著干預(yù)效果血壓控制不好后果：腦卒中。2023/12/3030二、干預(yù)對知識知曉率的影響2023/12/3031三、干預(yù)對信念正確率的影響有顯著干預(yù)效果35歲以上成人要每年測血壓；吃鹽多、吃肥肉、過量飲酒、吸煙、發(fā)脾氣、肥胖、不健康飲食、被動吸煙等行為易導(dǎo)致高血壓；血壓正常后就停藥、無不舒服感覺時就停藥等信念。無顯著干預(yù)效果患者要長期服藥。2023/12/3032三、干預(yù)對信念正確率的影響2023/12/3033四、干預(yù)對健康行為的影響有顯著干預(yù)效果30天內(nèi)測血壓；按醫(yī)囑服藥、調(diào)理飲食、保持情緒穩(wěn)定、適宜運動、控制體重、戒煙限酒等控制行為；被動吸煙（幾乎每天）；啤酒飲用史；除農(nóng)活外的其他高強度工作；體育活動；無顯著干預(yù)效果吸煙；高度酒、中度酒和葡萄酒飲用史；有農(nóng)忙的農(nóng)活；農(nóng)活中的中強度活動。2023/12/3034四、干預(yù)對健康行為的影響2023/12/3035五、干預(yù)對膳食攝入的影響有顯著干預(yù)效果植物油(兩)攝入量。無顯著干預(yù)效果主食、蔬菜、水果、飲水、肉、蛋類、牛奶、豆制品、動物油、鹽、咸菜等攝入量。2023/12/3036五、干預(yù)對膳食攝入的影響2023/12/3037六、干預(yù)對心理狀況的影響有顯著干預(yù)效果孤獨感；緊張感；壓力感；醒后疲倦感。2023/12/3038六、干預(yù)對心理狀況的影響2023/12/3039七、干預(yù)效果對服藥依從性的影響2023/12/3040八、干預(yù)對疾病負(fù)擔(dān)的影響有顯著干預(yù)效果過去6個月就診次數(shù)；過去6個月直接費用；兩周臥床天數(shù)；兩周不能勞動天數(shù)。無顯著干預(yù)效果過去6個月住院次數(shù)。2023/12/3041九、干預(yù)對疾病負(fù)擔(dān)的影響2023/12/3042十、干預(yù)對生活質(zhì)量的影響有顯著干預(yù)效果一般健康狀況；軀體活動功能；軀體活動功能對角色功能影響；機體疼痛；活力；社會功能；心理健康狀況；心理對角色功能影響。2023/12/3043十、干預(yù)對生活質(zhì)量的影響2023/12/3044十一、干預(yù)對血壓水平的影響2023/12/3045十二、干預(yù)對體重指數(shù)的影響2023/12/3046十三、干預(yù)對心腦血管事件的影響2023/12/3047十四、干預(yù)的滿意度調(diào)查2023/12/3048十五、不同隨訪階段的血壓變化趨勢2023/12/3049匯報內(nèi)容研究背景

實施過程研究結(jié)果

結(jié)論與思考單病種的試點研究2023/12/3050一、高血壓管理對提高當(dāng)?shù)剞r(nóng)村高血壓患者的健康知識知曉率、信念正確率具有顯著的效果；二、高血壓管理對改善患者定期測量血壓、服藥依從性、心理自我調(diào)節(jié)、減少重體力勞動和被動吸煙等行為效果明顯；三、高血壓管理對改善患者生活質(zhì)量、減輕其疾病負(fù)擔(dān)、提高控制率具有顯著效果；主要結(jié)論與思考2023/12/3051四、高血壓管理對降低患者吸煙、飲酒、