護(hù)理部管理工作評價標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部管理工作評價標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理組織管理（15分）管理架構(gòu)建立護(hù)理垂直管理體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任—科護(hù)士長—護(hù)士長三級管理或護(hù)理部主任—護(hù)士長二級管理，二級醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任—護(hù)士長二級管理2未按醫(yī)院級別設(shè)置護(hù)理管理組織架構(gòu)全扣，一項不完善扣0.5分管理配備三級醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任1名，副主任1~3名，干事1~3名；二級醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任（總護(hù)士長）1名，根據(jù)工作需要設(shè)副主任1名（副總護(hù)士長）和（或）護(hù)理干事1~2名。500張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造條件配備護(hù)理副院長。2一項不符合要求扣1分人員資質(zhì)護(hù)理部主任三級醫(yī)院應(yīng)為本科以上學(xué)歷、二級醫(yī)院大專以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱；科護(hù)士長應(yīng)具備副主任護(hù)師以上職稱，大專以上學(xué)歷；護(hù)士長應(yīng)具備主管護(hù)師或護(hù)師三年以上職稱，大專以上學(xué)歷，并進(jìn)行管理知識培訓(xùn)。2抽查護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)理單元護(hù)士長的畢業(yè)證書、職稱證書和崗位培訓(xùn)合格證書，資格不符合要求和/或未參加護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)扣0.5分/人管理理念有與醫(yī)院功能相匹配的護(hù)理理念和服務(wù)宗旨。3查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容不完善酌情扣分管理制度有護(hù)理安全管理制度，護(hù)理投訴管理制度，護(hù)理缺陷管理制度，護(hù)理會診制度，護(hù)理查房制度，病?；颊呱蠄笾贫龋o(hù)理不良事件報告制度，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2查看護(hù)理部和各護(hù)理單元資料，缺一項扣1分管理職能制定并落實年工作計劃（含工作目標(biāo)），監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，實施護(hù)士在職教育，引進(jìn)和開展護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)，設(shè)定護(hù)理崗位，調(diào)配護(hù)士，培養(yǎng)選拔護(hù)理管理人員，組織和參與護(hù)士錄用、職稱晉升，配合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計和裝飾布局的審核，參與護(hù)理設(shè)施、相關(guān)耗材的購置考察與審定工作。2查看護(hù)理工作記錄，了解落實情況，缺一項扣0.5分，落實不到位酌情扣分有各級各崗位護(hù)士職責(zé)2無職責(zé)或未執(zhí)行和落實一項扣1分護(hù)理人員管理（25分）崗位設(shè)置根據(jù)《湖南省護(hù)理事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要》的規(guī)定設(shè)置護(hù)士崗位，根據(jù)醫(yī)院級別、功能和工作量明確各部門護(hù)士崗位數(shù)量（編制）。2查看資料，了解實情，不符合要求酌情扣分副高以上（含副高）職稱人員需在臨床一線直接護(hù)理患者和指導(dǎo)低年資護(hù)士工作，解決臨床護(hù)理難點問題。執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。無護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者不能單獨上班，護(hù)士持證上崗率100%。3查看資料，走訪臨床，護(hù)士無證人員單獨值班全扣分注冊護(hù)士需要經(jīng)過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的崗前培訓(xùn)方可上崗。護(hù)理員須接受過有培訓(xùn)資質(zhì)的機構(gòu)的培訓(xùn)，并取得合格證。2注冊護(hù)士無崗前培訓(xùn)記錄與考核成績?nèi)鄯?，了解護(hù)理員管理及培訓(xùn)情況，未經(jīng)過培訓(xùn)酌情扣分

項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理人員管理人力配置應(yīng)根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、工作量向醫(yī)院提出人員配置方案，護(hù)士應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%以上2查看資料，了解實情，不符合要求酌情扣分普通病房實際開放床位數(shù)與護(hù)士比例應(yīng)達(dá)1：0.4，手術(shù)臺與護(hù)士之比為1：2.5~3，重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)與護(hù)士之比為1：2.5~3，CCU病床與護(hù)士之比為1：1.5~2，其他專科ICU參照執(zhí)行。產(chǎn)床與助產(chǎn)士之比為1：3，母嬰同室病房每對母嬰與護(hù)士之比為1：0.5，輔助功能科室根據(jù)實際情況配備護(hù)士。4查看資料，不符合要求一項扣1分使用與考核有各級護(hù)理管理人員崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長、護(hù)士長等。2查看資料，缺一項扣1分有不同級別（職稱）護(hù)士崗位設(shè)置比例和考核標(biāo)準(zhǔn)。2查看資料，缺一項扣1分落實護(hù)士職責(zé)，實行臨床護(hù)士護(hù)理病人分床包干責(zé)任制，建立護(hù)士分層級使用、考核制度。2查看資料，缺一項扣1分；抽考各級護(hù)士是否熟悉并落實職責(zé)，一人不符合要求扣0.5分護(hù)理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃及梯隊建設(shè)方案2查看資料，缺一項扣1分護(hù)理部制定并落實緊急狀態(tài)下護(hù)理人力調(diào)配方案。2查看資料，缺一項扣一分，現(xiàn)場抽查，不能在規(guī)定時間到位全扣分護(hù)理質(zhì)量與安全管理（35分）管理運行管理架構(gòu)：有全院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理部主任總負(fù)責(zé)，三級醫(yī)院護(hù)理部有專職副主任、二級醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量、安全控制。成立有病室—片科—護(hù)理部質(zhì)量、安全控制體系，職責(zé)明確，分工具體，逐級落實。4查看文件和資料，缺一項扣0.5分，未履行職責(zé)一處扣0.5分科室質(zhì)控：有質(zhì)量安全控制小組對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，護(hù)士長每日五查，當(dāng)班護(hù)士班班自查，護(hù)士長對病區(qū)工作做到“九知道”，責(zé)任護(hù)士對患者情況做到“十知道”，每周有小結(jié)，每月有分析。3查護(hù)士長資料，缺一項扣0.5分；現(xiàn)場抽問護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，1人回答不正確扣0.5分片科質(zhì)控：科護(hù)士長組織和參加轄區(qū)護(hù)理質(zhì)量督查和疑難病例的護(hù)理查房、會診，幫助制定最佳護(hù)理方案，對危重患者、壓瘡高?；颊?、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展進(jìn)行質(zhì)量、安全跟蹤督查，并協(xié)調(diào)解決緊急和特殊情況下片區(qū)的人員、業(yè)務(wù)難題。2查科護(hù)士長督查記錄，缺一項扣0.5分護(hù)理部質(zhì)控：護(hù)理部應(yīng)定期或不定期開展護(hù)理質(zhì)量檢查。護(hù)理業(yè)務(wù)查房每月一次，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診和病例討論；有對重點時段、特殊科室的管理督查與記錄，節(jié)假日、晚夜班查房不少于每周1次；有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記錄。業(yè)務(wù)查房具有針對性和指導(dǎo)性，體現(xiàn)專業(yè)水平。護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量、安全督查情況進(jìn)行總結(jié)、講評、分析，提出整改措施和書面通報，并有跟蹤督查記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)。對護(hù)理糾紛及時受理、調(diào)查、處理、反饋；實行護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。5查護(hù)理部資料，缺一項記錄扣0.5分；會診、查房無針對性、指導(dǎo)性酌情扣分；對存在問題無整改措施及跟蹤效果分析一處扣0.5分；對護(hù)理糾紛投訴的處理不符合要求扣0.5分；對發(fā)生事故的責(zé)任人未追究相應(yīng)責(zé)任扣1分

項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理質(zhì)量與安全管理（35分）評價有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理、護(hù)理安全、消毒隔離、護(hù)理文書、護(hù)士素質(zhì)、晚夜班、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量專科護(hù)理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)并實施質(zhì)量監(jiān)控。3查看文件和資料，缺一項扣0.5分護(hù)理常規(guī)有各?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)?？铺攸c，具有實用性、可操作性，護(hù)士熟練掌握并落實到工作中。2查資料，缺一項扣0.5分；護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不完全、存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽查提問護(hù)士，回答不正確1人扣0.5分工作流程護(hù)理工作關(guān)鍵流程科學(xué)合理、體現(xiàn)以患者為中心的人性化服務(wù)。護(hù)士熟悉各專科關(guān)健流程。2查資料，缺一項扣0.5分。關(guān)鍵流程內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場查看流程執(zhí)行情況，一項不規(guī)范扣0.5分，隨機抽問護(hù)士，一人回答不正確扣0.5分應(yīng)急預(yù)案有護(hù)士人力調(diào)配、常見護(hù)理風(fēng)險、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并落實。2查資料，缺一項扣0.5分，內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽問護(hù)士，回答不全面扣0.5分/人核心制度有各項護(hù)理管理制度并落實。2查資料，缺一項扣0.5分，現(xiàn)場抽問護(hù)士，回答不全面扣0.5分/人效果評價護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)，服務(wù)態(tài)度好，上班做到“四輕、十不、十不交接”，保持慎獨，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程?！叭榘藢σ蛔⒁狻眻?zhí)行率100％，無菌物品合格率100％，物品消毒、滅菌合格率100%。3現(xiàn)場查看，1人不符合要求扣0.5分；現(xiàn)場抽查提問護(hù)士，回答不正確扣0.5分/人；各指標(biāo)低1個百分點扣0.5分能及時觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)分級護(hù)理制度，落實基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理和專科護(hù)理，并行相應(yīng)健康指導(dǎo)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（合格分為80分），特、一級護(hù)理及危重病人護(hù)理合格率≥90%（合格分為80分），健康教育覆蓋率100%，患者知曉率≥80%，壓瘡發(fā)生率為零（帶入、難免壓瘡除外）。3現(xiàn)場查看，一處不符合要求0.5分；各指標(biāo)低1個百分點扣0.5分，發(fā)生壓瘡，該項全扣物品存放規(guī)范、標(biāo)識統(tǒng)一，高危藥品標(biāo)識醒目，搶救藥品與器材處于備用狀態(tài)，完好率100%。高危患者安全措施到位，護(hù)理文書寫合格率≥95%（合格分為80分）3現(xiàn)場查看，一處于不符合要求扣0.5分；各指標(biāo)低1個百分點扣0.5分每季度調(diào)查患者滿意度在90%以上。2查看資料，現(xiàn)場抽查，低1個百分點扣0.5分組織護(hù)理部有教學(xué)科研組織，設(shè)專人負(fù)責(zé)護(hù)士在職培訓(xùn)、臨床教學(xué)、臨床護(hù)理研究。2查看資料，不符合要求酌情扣分教學(xué)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置護(hù)理教研室，配備專職或兼職教研室主任、副主任，根據(jù)教學(xué)任務(wù)設(shè)教學(xué)專干（或秘書）1~2名。2查看資料，不符合要求酌情扣分有臨床教學(xué)管理體系：教學(xué)主任-教學(xué)組長-帶教老師，資質(zhì)符合教學(xué)要求。2查看資料，缺一項或不符合要求扣0.5分項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理教學(xué)與科研管理（25分）制度與職責(zé)有教學(xué)與科研管理制度，包括護(hù)士在職教育管理制度，護(hù)理教學(xué)管理制度、護(hù)理科研管理制度、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度。3查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容存在缺陷一處扣0.5分有各級各類教學(xué)人員崗位職責(zé)，分工明確，落實到位2查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容存在缺陷一處扣0.5分，抽查職責(zé)落實情況，一項不符合要求扣0.5分計劃與安排有護(hù)士層級培訓(xùn)（含三基培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)）崗前培訓(xùn)、護(hù)理管理人員培訓(xùn)、特殊專科護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)、護(hù)理科研培訓(xùn)等計劃，計劃應(yīng)貼近臨床、貼近患者、人文知識與專業(yè)知識相結(jié)合、全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合，當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容和方法與培訓(xùn)對象層次和能力相適應(yīng)，有考試考核成績。5查看資料和培訓(xùn)記錄、考試考核成績表，缺一項扣0.5分，抽查1~2名護(hù)士回答問題或操作，一人不符合要求扣0.5分效果與評價各級各類護(hù)士培訓(xùn)計劃落實，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。全院護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)率達(dá)到90%，院外年培訓(xùn)率三級醫(yī)院≥15%，二級醫(yī)院≥10%。2查看資料，低1個百分點扣0.5分全院護(hù)士三基及?？评碚摗⒓寄芸荚嚳己嗣磕?次合格率≥90%（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為80分）。2查看資料，缺考試考核扣1分/次，低1個百分點扣0.5分每年發(fā)表護(hù)理論文篇數(shù)三級醫(yī)院不少于護(hù)士總數(shù)的5%，二級醫(yī)院不少于4%。三級醫(yī)院有省市級或國家級科研課題立項、二級醫(yī)院有院級發(fā)上科研課題立項2查看資料，低1個百分點扣0.5分，課題立項少于一項扣0.5分定期召開帶教老師、實習(xí)護(hù)生與進(jìn)修護(hù)士會議，掌握教學(xué)動態(tài)，進(jìn)行意見反饋，有獎懲通報與整改措施。2查看資料，缺一項扣0.5分備注：1、責(zé)任護(hù)士“十知道”：包括床號、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情（含陽性體征和檢查結(jié)果）、心理狀況、飲食、治療、護(hù)理要點。2、護(hù)士長“九知道”：患者總數(shù)、入院患者人數(shù)、出院患者人數(shù)、危重患者人數(shù)，當(dāng)日手術(shù)（檢查）人數(shù)、次日手術(shù)（檢查）人數(shù)、請假患者數(shù)、情緒不穩(wěn)定患者及特殊護(hù)理需要患者。

普通病區(qū)管理工作評價標(biāo)準(zhǔn)湖南省交通醫(yī)院項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分布局設(shè)施（20分）病區(qū)床位設(shè)置合理，設(shè)有不同規(guī)格的房間，走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿、呼叫設(shè)施；病室有平車、輪椅、護(hù)欄。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分病區(qū)整潔、安靜、安全、舒適，陪護(hù)管理符合要求，監(jiān)護(hù)室不留陪人。2查看現(xiàn)場，走訪患者或陪護(hù)，一項不符合要求扣1分搶救室：設(shè)單人間，搶救藥品、搶救設(shè)備等用物齊全，功能良好，有搶救流程圖。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分治療室：布局合理，無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)合理，有“三查八對一注意”和藥物配伍禁忌表。2查看現(xiàn)場，不符合要求扣1分藥物間：藥物分類放置、標(biāo)識清楚，治療車、發(fā)藥車用物擺放符合要求，車輪無噪音。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分換藥室：物品分類放置，擺放有序。2查看現(xiàn)場，不符合要求扣1分處置室：有洗手設(shè)施、用物初步處理設(shè)施、垃圾分類存放容器等，符合院感要求。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分庫房：物品分類清楚，放置有序。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0．5分值班室：整潔2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分辦公室：無私人用物，整潔有序。1查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分衛(wèi)生間、浴室：地面防滑、無積水、無異味、無污垢，衛(wèi)生工具分類掛放。2查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分護(hù)士長工作（10分）有年計劃、月計劃、周安排、年終總結(jié)；每月對護(hù)士進(jìn)行考德考勤考績，理論和技能考核每年2次。5查看記錄，缺一次記錄扣0．5分護(hù)士長每日檢查護(hù)理工作、每周有重點，每周晨會進(jìn)行周工作小結(jié)，每月有護(hù)理質(zhì)量講評及持續(xù)改進(jìn)措施，有護(hù)理不良事件登記報告及討論。5查看記錄本，缺每日工作檢查及周重點一次扣0.5分不良事件未登記報告及討論扣2分，缺質(zhì)量講評扣2分工作職責(zé)（5分）有各級各班護(hù)士職責(zé)，護(hù)士熟悉并落實職責(zé)。3現(xiàn)場抽查護(hù)士，一人不熟悉崗位職責(zé)扣0．5分，一人職責(zé)未落實扣0.5分實行各班次護(hù)理組長負(fù)責(zé)制，有各級各班護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)。2現(xiàn)場查看標(biāo)準(zhǔn)及排班表，一項不符合要求扣0.5分工作制度（10分）有護(hù)理工作核心制度，護(hù)士全面掌握并落實到位。各種安全警示如防滑、防跌倒、藥物過敏等標(biāo)識清楚，患者知曉。正確執(zhí)行患者識別制度，重點患者有腕帶、床頭牌等不少于兩種以上的查對標(biāo)識.10檢查護(hù)理核心制度，缺一項扣1分。抽查各級職稱護(hù)士各一名，一人不熟悉核心制度扣0.5分，現(xiàn)場查看各種標(biāo)識及執(zhí)行情況，一處不符合要求扣1分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分應(yīng)急預(yù)案（5分）具有專科特色的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士掌握由護(hù)理部制定的常見風(fēng)險預(yù)案和專科特色的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并落實到位。5查看資料、提問護(hù)士、現(xiàn)場模擬，了解應(yīng)急預(yù)案掌握情況及應(yīng)急狀態(tài)下護(hù)士緊急到位情況，一項不符合要求扣0.5分護(hù)理常規(guī)（5分）有專科常見疾病的護(hù)理常規(guī)，護(hù)士掌握并能熟練運用。5現(xiàn)場查看資料，護(hù)理常規(guī)不全面扣0.5分。現(xiàn)場抽查護(hù)士進(jìn)行詢問，一人不熟悉扣0.5分。現(xiàn)場抽查患者進(jìn)行詢問，一名患者護(hù)理常規(guī)落實有缺陷扣0.5分護(hù)理流程（6分）有護(hù)理工作關(guān)鍵流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程、外出檢查流程等，護(hù)士熟悉相關(guān)關(guān)鍵流程并落實。6抽查兩項關(guān)鍵流程內(nèi)容，內(nèi)容存在缺陷扣0.5分。現(xiàn)場抽查護(hù)士進(jìn)行詢問，一人不熟悉扣0.5分，現(xiàn)場抽查患者進(jìn)行詢問，一名患者護(hù)理流程缺陷扣0.5分質(zhì)量控制（19分）有質(zhì)量管理小組、兼職質(zhì)控員、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4查看資料，一項不符合要求扣0.5分質(zhì)量管理小組每月對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，對自查結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改措施，有記錄。4查看記錄，缺一項扣0.5分護(hù)士長參與和指導(dǎo)各項護(hù)理制度的落實及護(hù)理措施的實施，及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，護(hù)士長對科室工作做到“九知道”；原則上護(hù)士長上午不外出處理事務(wù)性工作。4現(xiàn)場詢問護(hù)士，了解護(hù)士長科室護(hù)理管理情況，提問護(hù)士長對本科室工作動態(tài)的掌握情況，不了解或了解不夠扣1分護(hù)士長應(yīng)加強對特殊時段、節(jié)假日、晚夜班質(zhì)量管理，人員安排合理，配二線班并隨機進(jìn)行相關(guān)檢查。3有節(jié)假日和晚夜班查房記錄，排班合理，有缺陷酌情扣分有完善的護(hù)理查房制度，危重病例查房或病例討論每月一次，特殊情況申請護(hù)理會診。4查看資料，缺一項扣1分，缺乏針對性或指導(dǎo)性酌情扣分。業(yè)務(wù)水平（5分）護(hù)士熟練掌握?？瞥Ｒ娂膊〉睦碚撝R，各項護(hù)理技術(shù)及危重患者搶救配合技術(shù)，專科常見儀器設(shè)備的使用，?？瞥Ｓ盟幬铩尵人幬锏淖饔谩⒉涣挤磻?yīng)、效果觀察及注意事項。5抽查護(hù)士，考核?？谱o(hù)理理論和技能，一人一項不合格扣1分教學(xué)培訓(xùn)（5分）有培訓(xùn)組織、各級人員培訓(xùn)計劃并組織實施，有專科特點的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，有護(hù)士培訓(xùn)、學(xué)分手冊、技術(shù)檔案：有護(hù)理教學(xué)計劃、教學(xué)組長、授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。5查看記錄，缺一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣0.5分，未體現(xiàn)?？铺攸c、無培訓(xùn)，教學(xué)計劃，一項扣0.5分，無護(hù)生出科考試和出科鑒定扣0.5分／人。護(hù)理文書（5分）護(hù)理文書按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]125號文件及省衛(wèi)生廳的要求書寫，做到及時、準(zhǔn)確、真實、完整并納入病案資料一并保存。5隨機抽查在架病例和住院病歷，護(hù)理文書書寫,一項不符合要求扣0.5分，扣完為止其它（5分）護(hù)士長參加科主任查房每周一次,科室論文發(fā)表按每下達(dá)任務(wù)完成5查看資料,未完成規(guī)定論文扣2分,缺一次查房扣0.5分

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)湖南省交通醫(yī)院項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分基礎(chǔ)護(hù)理（60分）病房整潔、安靜、安全、舒適；定時通風(fēng)，污物處理及時，房內(nèi)無異味、無吸煙、無亂掛現(xiàn)象，窗簾整潔；地面清潔、防滑、無污垢。6現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分每床備有床旁桌、椅（必要時配活動餐桌）、呼叫裝置、中心供氧裝置、中心負(fù)壓吸引裝置、電源插座、照明裝置等。6現(xiàn)場查看，缺一項設(shè)施扣1分按分級護(hù)理要求做好基礎(chǔ)護(hù)理，落實晨晚間護(hù)理。做到一床一巾一桌一抹；患者穿病服；床單位整潔，無污跡、血跡、干燥平整，床上用品每周定期更換，有污濕隨時更換，患者手術(shù)當(dāng)日全套更換；床下無雜物、便器，臉盆放置規(guī)范；床頭柜臺面、柜內(nèi)物品放置有序；食品與物品分開放置，無變質(zhì)食品和存藥。10現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣0.5分負(fù)責(zé)護(hù)士對分管患者做到十知道。認(rèn)真落實床頭交接班，包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等6現(xiàn)場詢問與查看，一人不符合要求扣1分護(hù)士主動巡視病房，觀察輸液情況，及時換液。及時接應(yīng)紅燈，主動征求意見，解決患者焦慮、疼痛、便秘、尿潴留等護(hù)理問題。6現(xiàn)場詢問患者上述內(nèi)容的解決情況，一項未落實扣0.5分落實口腔護(hù)理、防治壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、鼻飼流質(zhì)護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理等，飲食護(hù)理到位(尤其是治療飲食)。意識障礙者安置護(hù)攔，必要時有肢體約束，無因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥，如壓瘡、肺炎、泌尿系感染、燙傷、凍傷、墜床、足下垂、窒息等。8現(xiàn)場抽查，護(hù)理措施未落實，效果未達(dá)到要求一人一項扣1分；依靠陪人做生活護(hù)理一人一項扣2分：因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥，一人一項扣3分患者個人衛(wèi)生良好，兩短(胡須、指(趾)甲短，有特殊要求者除外)、六潔(頭發(fā)、五官、手足、會陰、肛門、皮膚清沾)、五到床頭(熱水、飲食、便器、藥物、開水)。接觸患者導(dǎo)線、電極等潔凈，無脫落、扭曲、受壓。8現(xiàn)場查看，詢問患者，一人一項不符合要求扣0.5分及時觀察病情并做好記錄，患者體位、輸液速度與病情相符，各種管道通暢，標(biāo)識清晰，傾倒引流物及時。留置針的使用符合要求，有時間標(biāo)識；中心靜脈置管、PICC置管的貼膜及時更換，并有更換時間標(biāo)識。患者外出檢查、治療時護(hù)理措施恰當(dāng)。10現(xiàn)場查看患者體位、輸液、管道等情況，抽查患者外出檢查治療前后情況，了解轉(zhuǎn)運過程中護(hù)理措施，1人不恰當(dāng)扣1分，其他各項一人一項不合格扣0.5分針對性地對患者進(jìn)行健康教育。見“健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)”危重患者護(hù)理（40分）危重患者床旁配備必要的搶救用物，性能良好，使用方便。4查危重患者床旁搶救用物準(zhǔn)備情況，不符合要求扣1分/人落實口腔護(hù)理、壓瘡防治護(hù)理、氣道護(hù)理、鼻飼流質(zhì)護(hù)理及管路護(hù)理等，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥和意外發(fā)生，體位符合病情，皮膚無損傷。意識障礙者安置護(hù)欄，必要時有肢體約束。10查看危重患者，一項不符合要求扣1分/人嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者病情危急時，立即通知醫(yī)生，在緊急情況下，應(yīng)當(dāng)先行實施必要、正確的緊急救護(hù)，護(hù)理記錄及時、真實。查看危重患者的病歷、詢問相關(guān)醫(yī)生、現(xiàn)場模擬,一人不符合要求扣2分，記錄不符合要求扣0.5分/處。危重患者生活護(hù)理不依賴陪人，有專人陪檢。查看資料，無制度或制度未落實扣1分;依賴陪人做生活護(hù)理全扣，無專人陪檢扣1分/人病?；颊呱蠄笾贫嚷鋵?，定期對危重患者進(jìn)行護(hù)理查房、病例討論，護(hù)理措施針對性強、效果好；對壓瘡患者有相應(yīng)的護(hù)理措施，壓瘡發(fā)生率為零(難免壓瘡除外)。未定期開展護(hù)理查房、病例討論扣1分。對患者存在的護(hù)理問題未及時解決扣1分。對壓瘡患者未采取相應(yīng)的措施，扣1分；對發(fā)生壓瘡者全扣

健康教育質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分計劃（10分）病區(qū)有健康教育制度，有單病種健康教育單、專科健康教育書面資料等。5查看資料和現(xiàn)場，無資料全扣，資料不全、無專科特點酌情扣分有健康教育宣傳欄，內(nèi)容豐富，貼近臨床，定期更換。5形式（10分）每月召開護(hù)患(陪人)溝通會，征求意見井進(jìn)行健康宣教(含規(guī)章制度)等。2查看記錄，詢問患者，未召開會全扣，內(nèi)容不全或缺記錄一項扣1分健康教育形式多樣，患者接受兩種以上形式的健康指導(dǎo)，如口頭、文字資料、多媒體、廣播等，有健康指導(dǎo)單發(fā)放給患者。2查看資料，詢問患者，發(fā)現(xiàn)一人未接受兩種以上教育形式扣1分，無健康指導(dǎo)單一人扣1分健康教育應(yīng)融入護(hù)理工作中，根據(jù)患者疾病的不同時段及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行及時的相應(yīng)的健康教育。6未按要求進(jìn)行健康教育，一人扣1分技巧（10分）根據(jù)患者(或陪人)的具體情況選擇宣教內(nèi)容、宣教形式，如個別指導(dǎo)、集體講解、召開座談會。內(nèi)容正確，具有針對性、科學(xué)性。3現(xiàn)場演示，詢問患者，一人不全面或/和缺乏針對性酌情扣分，宣教方法不當(dāng)扣0.5分語言清晰、流暢，有良好的語言表達(dá)能力和溝通交流技巧。4切合實際，通俗易懂，方法恰當(dāng)，患者及家屬易接受。3內(nèi)容（70分）入院宣教（20分）責(zé)任護(hù)十或接診護(hù)士作自我介紹，并介紹自主管醫(yī)生、護(hù)士長和同室病友。4詢問患者/陪人，一人一項未介紹扣1分；患者/陪人知曉率應(yīng)≥80％，未達(dá)到一人一項扣0.5分(扣分率可視詢問病人數(shù)而定)病房環(huán)境介紹：配餐室、衛(wèi)生間、醫(yī)護(hù)辦公室等。2病房配套設(shè)施及使用方法的介紹：如呼叫系統(tǒng)、搖床及護(hù)欄、飲水設(shè)施、衛(wèi)生間設(shè)施等。3日常生活指導(dǎo)：就餐及生活用品、作息時間、便民措施等。2常規(guī)工作時間介紹：醫(yī)生查房、護(hù)士治療與護(hù)理的時間。2相關(guān)規(guī)章制度介紹：探視及陪護(hù)制度、外出請假制度、患者的權(quán)利和義務(wù)等。3相關(guān)安全知識介紹：如禁止使用自帶電器、正確使用微波爐、禁止吸煙、消防沒施及疏散路線等。2護(hù)士長主動作自我介紹。2住院宣教（34分）疾病知識宣教：向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識。4藥物宣教：向患者介紹用藥目的、藥物作用及注意事項。4檢查、治療宣教：向患者講解檢查、治療的目的、注意事項等。4手術(shù)前后宣教：手術(shù)前向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備(含個人衛(wèi)生、心理準(zhǔn)備、用藥準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等)及術(shù)后注意事項(含飲食、體位、休息、運動等)。4飲食宣教：根據(jù)不同的病種及患者的具體情況，制定合理的飲食計劃，向患者介紹治療飲食的作用、注意事項。4項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分內(nèi)容住院宣教運動及康復(fù)宣教：針對患者病情的不同時期，介紹體位、活動、功能鍛煉的方法。3詢問患者/陪人，一人一項未介紹扣1分；患者／陪人知曉率應(yīng)≥80％，未達(dá)到一人一項扣0．5分(扣分率可視詢問病人數(shù)而定)管道知識宣教：介紹相關(guān)管道的護(hù)理要求及注意事項。4心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬保持良好心理狀態(tài)、能配合治療和護(hù)理。及時做好情緒不穩(wěn)定患者思想工作，預(yù)防發(fā)生自殺等意外。3護(hù)理安全指導(dǎo)：介紹預(yù)防壓瘡、墜床、跌倒、燙傷等并發(fā)癥的相關(guān)事項。4出院宣教（16分）辦理出院結(jié)帳的手續(xù)。2疾病的康復(fù)如功能鍛煉。2出院后生活方式及自我護(hù)理方法。2飲食要求。2出院用藥的方法與注意事項。2復(fù)查時間等相關(guān)事項。2預(yù)防疾病復(fù)發(fā)相關(guān)知識。2護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士主動征求意見。2

護(hù)理安全質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分安全制度與措施（20分）有查對制度、告知制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理不良事件報告制度等，在實際工作中準(zhǔn)確執(zhí)行。4查看現(xiàn)場及記錄和資料，一項不符合要求扣0．5分，現(xiàn)場查看不符合要求扣1分／人在緊急搶救急危重癥患者時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。2現(xiàn)場抽查護(hù)士，一人不知曉扣0．5分。查護(hù)士在搶救時是否復(fù)述，不符合要求扣1分有“危急值”報告登記本，有完整的記錄。2查看資料，無登記本扣1分，漏登記或登記內(nèi)容不全扣0．5分有患者身份識別，小兒、手術(shù)、意識障礙、無自主能力、重癥患者等佩戴腕帶，且信息項目齊全。3未按要求佩戴腕帶內(nèi)容者，一人扣1分，腕帶內(nèi)容不全一人一處扣1分護(hù)士長參與和指導(dǎo)危重患者、壓瘡患者的護(hù)理，有預(yù)防措施并及時上報。3檢查措施的落實情況，未落實扣1分，未上報扣1分嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班對患者實行逐個床頭交接，掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時完成。按要求書寫交班志和填寫各項護(hù)理記錄。4查看現(xiàn)場以及資料，抽查護(hù)士問答不全面扣0.5分。未及時書寫交班志和護(hù)理記錄，扣0.5分，交接班不規(guī)范扣1分特殊情況請假外出或外宿，有主管醫(yī)生書面同意，護(hù)理記錄單上有記錄。2查看資料以及現(xiàn)場，一人不符合要求扣1分安全設(shè)施與措施（24分）水、電、氣使用安全，有熱水、開水標(biāo)識：微波爐、燃?xì)庠顚Ｈ斯芾恚〞r開放并有使用注意事項。用氧做到防火、防震(防堵塞)、防油、防熱：氧氣與負(fù)壓吸引裝置標(biāo)識清楚、配置不同的接口裝置：有禁煙標(biāo)識，室內(nèi)無吸煙。3現(xiàn)場查一處不合格扣0．5分有防滑、防跌倒等警示標(biāo)識。有兼職消防員，消防通道通暢，有應(yīng)急疏散線路圖，有滅火器、面罩，護(hù)士會使用，定期進(jìn)行消防知識培訓(xùn)：易燃、易爆物品定點妥善保管。3現(xiàn)場查看無標(biāo)識扣0．5分，防火設(shè)備未定點定人保管扣0．5分，消防通道等不符合要求一處扣0．5分。平車、輪椅等配備約束帶，轉(zhuǎn)科、外出診治有人護(hù)送。護(hù)欄、扶手等設(shè)施完好，定期檢查，有防跌倒、防墜床、防燙傷等措施，高危患者有相應(yīng)的標(biāo)識。3查看現(xiàn)場，—處不符合要求扣0．5分急診與病房、急診與手術(shù)部、急診與ICU、產(chǎn)房與病房之間等交接有流程，交接規(guī)范有記錄。急、危、重患者有專人護(hù)送。3現(xiàn)場查看交接流程、記錄，一項不符合要求扣1分掌握常見的搶救流程、搶救儀器的使用，熟悉藥物的作用及注意事項。2現(xiàn)場抽查護(hù)士，考核搶救流程、儀器的使用、藥物的作用及注意事項，一項不符合要求扣0.5分有青霉素專用盤，治療車、治療室備過敏藥物搶救盒，標(biāo)識清晰，盒內(nèi)用物齊全、無過期。2現(xiàn)場查看，—項不符合要求扣0．5分有手術(shù)安全核查制度并落實手術(shù)部護(hù)士在接患者時與病房護(hù)士進(jìn)行核對交接，患者進(jìn)手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行三方核對，確認(rèn)患者和手術(shù)部位、手術(shù)方式及體表標(biāo)識無誤并簽名。4查看資料，無制度扣1分，三方核查不符合要求(未簽名或代簽名、提前簽名)扣1分/次，術(shù)前未再次進(jìn)行三方核對全扣藥物過敏患者床頭、病歷牌、醫(yī)囑單、三測單上有標(biāo)識，管道標(biāo)識清楚。2現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分對護(hù)理糾紛及時調(diào)解、處理、上報，實行護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。2對護(hù)理糾紛投訴的處理不符合要求上述要求扣0．5分；對發(fā)生事故的責(zé)任人未追究相應(yīng)責(zé)任扣1分缺陷管理（8分）有護(hù)理缺陷管理制度與措施且落實。4查看資料和記錄，一項不符合要求扣1分護(hù)理缺陷有登記、有討論分析和整改措施，極重度缺陷為零。4查看資料和記錄，缺—項扣1分，有極重度缺陷全扣。搶救用物（8分）急救車：搶救約品及用物齊全，做到“四定、三及時”，完好率100%。4查看急救車，一處不符合要求扣0.5分搶救儀器：有專人管理、專本登記，儀器上掛有簡易操作流程。搶救設(shè)備每周檢查一次，并有檢查記錄。氧氣、負(fù)壓和紅燈裝置等保持完好。4查看搶救儀器與記錄，—處不符合要求扣0.5分藥品管理（15分）普通藥物：藥柜清潔、各類藥物保存、保管方法正確，標(biāo)識清晰。外用、口服、注射、靜脈用藥分開放置。藥物定期清理，藥瓶清潔無破損，藥物無變質(zhì)、過期、積壓?？诜帯⒆⑸渌幱迷b盒盛裝。開瓶藥物有開瓶日期、時間、用法、并在有效期內(nèi)。4查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分藥品管理高危藥物：依法進(jìn)行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記，做到“五?！?。交接和使用登記符合要求。高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑，細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨存放，并有醒目標(biāo)識。4現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分安全配伍：在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射。4現(xiàn)場查看，無用藥配伍禁忌表扣0．5分；檢查護(hù)士是否按照原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌藥扣1分輸注藥物管理：進(jìn)行輸注藥物操作時，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度。在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸液速度，預(yù)防輸液反應(yīng)。3現(xiàn)場抽查一例不符合要求扣0．5分醫(yī)囑與查對制度的執(zhí)行（25分）及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并簽名。3執(zhí)行醫(yī)囑欠準(zhǔn)確(尚未釀成差錯者)每次扣0．5分，盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑者每次扣1分，執(zhí)行者未簽名或未簽時間扣0．5分／次。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程與給藥原則。2違反操作規(guī)程與給藥原則者每次扣1分(釀成差錯者按差錯處理規(guī)定處理患者危急情況下無醫(yī)囑自行做出緊急施救處理后及時記錄并報告醫(yī)生補開醫(yī)囑。2無醫(yī)囑時，違反原則擅自處理及濫發(fā)患者藥物者，每次扣1分，緊急情況下做出急救處理卻未及時記錄與報告者每次扣0．5分醫(yī)囑執(zhí)行后觀察效果及反應(yīng)。3執(zhí)行醫(yī)囑后，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)未及時報告醫(yī)生并記錄，每次扣1分醫(yī)囑班班查對，每周總對2次，重整者按規(guī)定核對，查對簽名完整。3未班班查對及未堅持每周總對2次者，每漏1次扣1分，重整醫(yī)囑后無核對者扣0.5分，簽名不完整每處扣0．5分進(jìn)行各種治療時嚴(yán)格執(zhí)行三查八對。4未按查對內(nèi)容執(zhí)行每次扣1分，未進(jìn)行查對全扣藥物準(zhǔn)備后有第2人核對并簽名，麻醉藥用后登記并保留藥瓶備查。1備藥后無第2人核對扣1分，雖已核對但未簽名者扣0.5分，麻醉藥用后無登記及保留藥瓶者扣1分輸血有2人核對并簽名，輸后冷藏保留血袋備查。3無2人核對者扣1分，雖己核對但未簽名扣0．5分，未保留空血袋扣0.5分使用無菌用物時檢查包裝，滅菌日期與滅菌效果。2未按規(guī)定檢查扣0.5分/件

消毒隔離質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分制度與監(jiān)測（25分）有醫(yī)院感染護(hù)理控制制度、消毒隔離制度并落實。2檢查制度和措施，缺一項扣0．5分科內(nèi)設(shè)有兼職監(jiān)控員并有相應(yīng)的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時報告院感科，如有輸液反應(yīng)，液體與輸液管封存送檢并報告相關(guān)科室。3抽查監(jiān)測員職責(zé)及落實情況，一項；不符合要求扣0．5分物品消毒方法正確，定期監(jiān)測，記錄及時、真實。4查記錄本，缺一項扣0．5分消毒液配制方法正確，濃度符合要求，有專用量杯、容器。4抽問護(hù)士，現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0．5分配合醫(yī)院感染科進(jìn)行手、物表、無菌物品、消毒液和空氣的目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測反饋單有序記錄并保存完好，對超標(biāo)的項目有整改措施和復(fù)查記錄。10查原始檢驗單及整改記錄，缺一項扣1分／月治療室、處置室、換藥室布局合理，分區(qū)清楚，符合要求，物品擺放有序。2現(xiàn)場檢查，一項缺陷扣0．5分無菌物品（15分）無菌柜距地25cm：距天花板50cm：距墻5cm。2查無菌柜不達(dá)標(biāo)，每項扣1分無菌柜內(nèi)一次性物品無外包裝盒。2查一次性物品，有外包裝盒一項扣1分無菌物品與非無菌物品分開放置，按滅菌日期先后有序擺放。3現(xiàn)場查看一項不符臺要求扣0．5分無菌物品保質(zhì)期在有效期內(nèi)(棉布包裝材料和開啟式容器為7天;一次性無紡布或紙塑包裝材料為半年：一次性使用的注射、輸液等器具按包裝使用說明)。3現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0．5分無菌容器標(biāo)有滅菌、失效、啟用時間，在使用期限內(nèi)。無菌液體有開瓶時間、用途，在使用期限內(nèi)。5現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分無菌技術(shù)(10分)符合無菌技術(shù)操作規(guī)范，無菌觀念強。4現(xiàn)場查看，違反原則一處扣1分治療車物品擺放有序(上層為消毒清潔物品和速干手消毒劑，下層為污染層：放置使用后的壓脈帶、銳器盒及醫(yī)用垃圾等)。2查治療車物品擺放，一項不符合要求扣0．5分操作前后洗手(六步洗手法或快速手消毒劑擦拭法)。4查洗手及消毒，一人不合要求扣1分消毒隔離措施(45分)換藥室、處置室等洗手處洗手設(shè)施符合要求，有條件者用非手觸式龍頭，軟皂洗手液，洗手后用一次性紙巾或手烘干機，洗手池上方貼有六步洗手規(guī)范示意圖：3現(xiàn)場查看，一項不合要求扣0．5分，抽查護(hù)士洗手方法一人不合格扣1分。治療車、護(hù)理車、換藥車備有速干手消毒劑。3缺一處扣0．5分使用戊二醛浸泡消毒有標(biāo)識，記錄消毒、滅菌、起止時間；持物筒內(nèi)的戊二醛液每周過濾、每半月更換、有記錄，無菌持物鉗及持物筒每周滅菌1次；使用的干筒4小時內(nèi)更換，有使用日期和時間的標(biāo)識。4查戊二醛浸泡的容器，消毒劑及消毒監(jiān)測記錄，一處不合要求扣0.5分皮膚消毒劑容器每周消毒更換2次，標(biāo)識清晰。3查消毒劑容器，一處不符合要求扣0．5分清潔治療臺、治療車、液體瓶的毛巾標(biāo)識清晰分開使用且保持干凈。3現(xiàn)場查看，一處不合要求扣0．5分抹床頭柜的毛巾刷床套一人一用一消毒。3查現(xiàn)場毛巾數(shù)、刷床套≥患者數(shù)，一處不合要求扣0.5項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分消毒隔離措施血壓計袖帶干凈無血跡，使用隔巾，每周清洗消毒。3查血壓計袖帶是否清潔，詢問護(hù)士清潔消毒時限，測量熱水瓶殼、車罩、病歷夾、輪椅、平車，每周清潔消毒一次或隨臟隨清潔，熱水瓶塞每日消毒。3現(xiàn)場查看，—處不合要求扣0．5分體溫表一人一用一消毒，若一人一支固定使用時用后以75％乙醇擦拭消毒。浸泡消毒體溫表和盛放已消毒體溫表的容器每周更換消毒2次，盛放使用過的體溫表的容器一用一消毒。3查體溫表消毒盒、干燥備用盒，詢問患者，一項符合要求扣1分給氧用物清潔干燥、消毒備用。濕化瓶及管道—人一用一消毒，持續(xù)吸氧患者每周更換2次：鼻導(dǎo)管每班更換：濕化瓶內(nèi)的水為滅菌蒸餾水或當(dāng)日冷開水，每日更換。4查備用和落實情況，一項不符合要求扣0．5分吸痰連接管和貯液瓶每天更換，及時傾倒貯液，貯液量不能超過2／3瓶，吸痰管一用一消毒。4查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0．5分特殊感染患者(破傷風(fēng)、氣性壞疽、HIV等)使用過的物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封閉包裝(有明顯標(biāo)識)，器械送消毒供應(yīng)中心特殊處理，布類單獨送洗(先消毒后清洗)，敷料焚燒。3詢問護(hù)士處理程序；抽查現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分患者出院或死亡及時進(jìn)行床單位終末料理，用消毒劑抹拭墻壁、床架、床頭桌椅等，床褥可用紫外線照射或床單位消毒機消毒3詢問護(hù)士處理程序；查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0．5分衛(wèi)生工廠具標(biāo)識清晰、分區(qū)使用、懸掛放置。3現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0．5分醫(yī)療垃圾處理（5分）醫(yī)療垃圾分類嚴(yán)格按要求(黃色一醫(yī)用垃圾：黑色一生活垃圾：紅色一放射垃圾)處理。2查醫(yī)用垃圾是否分類放置，一項不符合要求扣0．5分有專用銳器盒，銳器處理規(guī)范，無外露，盛裝3/4及時有效封口并更換。3現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分

護(hù)士素質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分儀表（10分）著裝規(guī)范、整潔，夏裝衣袖、衣領(lǐng)及裙擺不外露。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分，(進(jìn)修生，實習(xí)同學(xué)按同樣標(biāo)準(zhǔn))服務(wù)卡佩戴規(guī)范，上班戴手表或掛表。2現(xiàn)場查看，一人不佩戴服務(wù)卡或手表扣1分頭發(fā)前不過眉、后不過肩，不蓬松，長發(fā)宜戴統(tǒng)一發(fā)夾、發(fā)網(wǎng)。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分不化濃妝，不戴耳環(huán)；(釘)、戒指、手(腳)鏈及涂指甲油。2現(xiàn)場查看，—人不符合要求扣0.5分統(tǒng)一的軟底工作鞋、工作褲和肉色或白色襪。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分行為規(guī)范（40分）工作積極，團(tuán)結(jié)協(xié)作，不鬧無原則糾紛。3現(xiàn)場查看，詢向問護(hù)士，一人不符合要求酌情扣分服從工作安排，不私自換班。3查排班表，有一例私自換班扣1分遵守勞動紀(jì)律，不無故遲到、早退、曠工。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分曠工全扣主動觀察病情，記錄真實。4查醫(yī)囑執(zhí)行與記錄情況，提前書寫記錄一例扣1分，記錄不真實全扣關(guān)心愛護(hù)患者，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不泄露患者隱私。2現(xiàn)場查看、詢問患者，一人不符合要求酌情扣分履行崗位職責(zé)，工作嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨，對個人執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分對患者一視同仁，尊重患者，維護(hù)患者的健康權(quán)益。2現(xiàn)場查看，詢問患者，一例不符合要求扣0．5分及時接應(yīng)紅燈，解決患者所需，不滯留辦公室。5現(xiàn)場查看，接應(yīng)紅燈在2分鐘內(nèi)不扣分、2～3分鐘扣2分、3～5分鐘扣4分，>5分鐘全扣做到“四輕”：說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分做到“十不”：不擅自離開工作崗位、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和接打私人電話(非急事)、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。10現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1分，第二項不重復(fù)扣分坐、站、行符合職業(yè)規(guī)范，進(jìn)入治療室、換藥室戴口罩；更換液體端治療盤，遇見行人則禮讓。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分不穿工作服進(jìn)食堂、閱覽室、商場、銀行等非醫(yī)療場所。3現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣1分

項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分禮儀（25）分服務(wù)態(tài)度(10分)服務(wù)態(tài)度和藹，解釋耐心，熱情周到，與患者及家屬溝通到位。5訪問患者，查看意見本，一人不符合要求扣1分無推諉患者現(xiàn)象，患者對護(hù)理工作滿意度≥90％。2做民意調(diào)查，一處不符合要求扣1分接待禮儀(8分）非本科室工作人員進(jìn)入辦公室時護(hù)士應(yīng)起立，以示禮貌。2現(xiàn)場查看，—處不符合要求扣0．5分熱情接待來訪者，主動地詢問來意，并協(xié)助解決。4接待新入院患者熱情、禮貌，妥善安排床位。電話禮儀(7分)接聽電話速度在5聲之內(nèi)。2電話查詢，一處不符合要求可1分主動道“您好”。1主動自報科室名稱。1轉(zhuǎn)接在30秒之內(nèi)，主動問復(fù)。1回答問題耐心。1有禮貌結(jié)束語。1業(yè)務(wù)素質(zhì)（25分）熟悉各項制度、職責(zé)、工作程序。5抽問護(hù)士，一處不符合要求扣1分熟悉專科及常見疾病護(hù)理常規(guī)。4抽問護(hù)士，一人不符合要求扣1分掌握急救知識及搶救藥品、搶救技術(shù)。4抽問護(hù)士，一人不符合要求扣1分熟悉風(fēng)險預(yù)案，掌握各項防護(hù)措施，確?；颊呒白陨戆踩?。4抽問護(hù)士，一人不符合要求扣1分按要求完成三基及?？婆嘤?xùn)。4查看記錄，一處不符合要求扣0.5分當(dāng)班護(hù)士了解病室動態(tài)，掌握危重、手術(shù)等患者的病情，落實各項護(hù)理措施。4抽問護(hù)士，現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0．5分

晚夜班及節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分病室環(huán)境（10）分病室安靜、安全，無閑雜人員；按時熄燈，鎖大門；無浪費水、電現(xiàn)象；監(jiān)護(hù)室無陪人。5查看現(xiàn)場，病室不安靜、陪人太多、高聲談話扣1分，未按時鎖門、熄燈扣1分辦公室、治療室、處置室、換藥室、走道及病房等清潔整齊，垃圾及時處理。5查看現(xiàn)場，一處不整潔扣1分儀表著裝（5分）儀表端莊，著裝整潔，頭發(fā)符合要求，穿軟底工作鞋，佩帶胸卡及手表，不戴首飾。5查看現(xiàn)場，—項不符合要求扣1分在崗情況（20分）待人接物有禮貌，嚴(yán)格執(zhí)行“四輕、十不交接、十不”。10現(xiàn)場查看，一項不符合要求或未落實扣3分不私自換班，無陪班現(xiàn)象。不看小說、電視、不玩電腦游戲。10現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣3分掌握患者動態(tài)（15分）準(zhǔn)確掌握本班患者動態(tài)，如住院人數(shù)、入院人數(shù)、危重患者人數(shù)，當(dāng)日和次日特殊檢查患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)、出院患者數(shù)等，并了解患者病情。10詢問護(hù)士，一項不清楚扣2分掌握患者心理狀況，防止意外(如自殺、走失等)發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。5詢問護(hù)士，不符合要求酌情扣分工作質(zhì)量（35分）按規(guī)定巡視病房，觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生及配合處理。5查看記錄及現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時治療。5查看記錄及現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分，簽名不完善扣0.5分按照分級護(hù)理要求落實基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是危重患者護(hù)理，及時、準(zhǔn)確、客觀書寫護(hù)理記錄。20查看現(xiàn)場、基礎(chǔ)護(hù)理未落實扣2分／人，依賴陪人扣1分／人，記錄一處不符合要求扣0．5分，發(fā)現(xiàn)一例提前書寫護(hù)理記錄扣2分嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度，一次性用物處理得當(dāng)，無過期用物。5查看現(xiàn)場，進(jìn)入治療室未戴口罩扣1分／人次：更換液體末端治療盤扣1分：無菌物、非無菌物混放扣1分；一次性用物處理不正確扣1分；發(fā)現(xiàn)過期用物扣1分；注射藥物無開瓶時間扣1分藥品管理（10分）麻醉藥品做到“五專”管理，帳藥相符，交接記錄及時、準(zhǔn)確、無涂改。8查看記錄，未做到“五?！惫芾砜?分，帳、藥不符合扣2分，交接班、使用記錄缺一次扣1分，剩余藥液處理未記錄扣1分，記錄有涂改扣1分冰箱內(nèi)無私人用物，藥品管理規(guī)范，貴重藥品等交接清楚。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣1分人力安排（5分）人員的安排能滿足患者需要。5查看排班資料及實際情況，不符合要求酌情扣分急診科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理管理質(zhì)量（55分）布局設(shè)施（15分）設(shè)有救護(hù)車專用通道及停車處，入口通暢無障礙，平車、輪椅進(jìn)出轉(zhuǎn)運方便。標(biāo)識醒目，有急診就診流程圖，方便和引導(dǎo)患者就診’，夜間有燈光標(biāo)識。2查看現(xiàn)場布局、流程、標(biāo)識及急診就診流程圖，一項不符合要求扣0．5分分區(qū)明確，人、物流向合理，消防通道通暢。室內(nèi)通風(fēng)采光良好，急診兒科、感染科、發(fā)熱門診單獨設(shè)立。1一項不符合要求扣0．5分預(yù)檢分診處：設(shè)于急診科入口最明顯處，有通信(電話、傳呼、對講機)裝置、候診椅和簡單的醫(yī)療檢查器械，患者就診登記本。2查看現(xiàn)場設(shè)施，一項不全扣0．5分搶救室：靠近預(yù)檢分診處，有搶救流程圖，設(shè)有隔離單間，配備隔簾及洗手消毒設(shè)施。搶救室內(nèi)備有急救藥品、器械及心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸器、呼吸機等搶救設(shè)備：急救盤內(nèi)備有氣管切開包、開胸包、靜脈切開包，有條件者備深靜脈置管包等：搶救車有搶救物品、藥品數(shù)量充足并按序擺放。4查看現(xiàn)場設(shè)備是否齊全，功能是否完好，各種物品定位放置，處于備用狀態(tài)，有無操作流程圖，缺設(shè)備或未處于備用狀態(tài)扣0．5分／項監(jiān)護(hù)室(EICU)：參照急診搶救室配置，有條件的醫(yī)院應(yīng)配備中央監(jiān)護(hù)站、血氣分析儀及無創(chuàng)心功能測定等檢測設(shè)備。1查看現(xiàn)場，缺一項設(shè)備扣0．5分診室：配備診查床、隔簾及洗手消毒設(shè)施，根據(jù)?？铺攸c配備檢查器械及物品。1查看現(xiàn)場，缺一項設(shè)施扣0．5分清創(chuàng)室：配有手術(shù)臺、無影燈、立燈、器械臺、器械柜，備有各種無菌手術(shù)包、無菌器械和敷料、外科手消毒及空氣消毒設(shè)備等。用物按潔污分類，標(biāo)識清晰。l查看現(xiàn)場設(shè)備、物品分類及標(biāo)識，缺一項或無標(biāo)識扣0．5分醫(yī)院如設(shè)有急診手術(shù)室，其布局設(shè)施參照門診手術(shù)室。1查看現(xiàn)場，缺—項設(shè)施、設(shè)備扣0.5分有條件的醫(yī)院設(shè)專用洗胃室，配備洗胃機和各種型號的胃管、洗胃藥物、溫度計、冷熱開水等，并處于備用狀態(tài)。1查看現(xiàn)場，設(shè)備使用狀態(tài)不符合要求扣0.5分留觀室：設(shè)備與要求同普通病區(qū)。1查看現(xiàn)場，不符合要求一項扣0．5分人員要求（10分）留觀室實際開放床護(hù)比1：0．5～0．8：三級醫(yī)院急診搶救室、監(jiān)護(hù)室床護(hù)比1：2～2．5，二級醫(yī)院1：l一1．5，保證24小時人力充足；三級醫(yī)院配備副高以上職稱護(hù)士，有護(hù)理人力資源調(diào)配方案。2現(xiàn)場查看人員配備和排班，不符合要求扣0．5分經(jīng)急診?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到衛(wèi)生廳要求，工作5年以上護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的30%以上；預(yù)檢分診護(hù)士由在急診科工作以上護(hù)士擔(dān)任。2查看資料，一項來符合要求扣0.5分具有較強應(yīng)急能力，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案、搶救程序、各項急救技能、急危重癥患者疾病護(hù)理知識。3現(xiàn)場考核護(hù)士的專業(yè)知識和技能操作，一人一項不符合要求扣0.5分儀表行為規(guī)范，佩卡上崗，服務(wù)態(tài)度好，知曉工作職責(zé)、核心制度，上班做到“四輕、十不準(zhǔn)、十不交接”。3現(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣0．5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理管理質(zhì)量科室管理（30分）有工作制度、急診患者登記鑒別制度、搶救制度、值班、交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理病房、護(hù)理病例討論制度、患者轉(zhuǎn)出制度、特殊用藥管理制度、告知制度、病?；颊呱蠄笾贫鹊炔⒙鋵崱?查看資料，提問護(hù)士及現(xiàn)場查看一處不符合要求扣0．5分有質(zhì)控小組及評價標(biāo)準(zhǔn)，有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；每日檢查護(hù)理工作有記錄：每月有質(zhì)量檢查、擴理缺陷登記，每月召開護(hù)士會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評。2查看資料，提問護(hù)士，一項不符合要求扣1分有體現(xiàn)?？铺攸c的護(hù)理教學(xué)、分層次護(hù)士培訓(xùn)計劃并落實。2查看資料，一項不符合要求扣1分有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與搶救流程，有與相關(guān)科室護(hù)理交接流程并落實。2查看現(xiàn)場和資料，一處不符合要求扣0.5分預(yù)檢分診護(hù)士按患者輕重緩急分診，做到接診及時，急救電話有記錄可查。2查看現(xiàn)場和資料，一處不符合要求扣0.5分各類藥物分類放置，標(biāo)識清晰，保存、保管方法正確無過期、變質(zhì)。高危藥品單獨存放，標(biāo)識醒目。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0.5分依法進(jìn)行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記，做到“五專”，交接記錄和使用登記符合要求。2查看資料，一處不符合要求扣0．5分搶救藥品及用物齊全，做到“四定、三及時”，搶救儀器有簡明操作流程，保養(yǎng)和維護(hù)符合要求，完好率100%。2查看搶救車、儀器，—處不符合要求扣1分搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤方可執(zhí)行，搶救完畢督促及時補開醫(yī)囑。2查看記錄，一處不符合要求扣1分落實查對制度、護(hù)理安全管理制度、不良事件報告制度。3查看現(xiàn)場及資料，不符合要求扣1分有“危急值”登記本，記錄符合要求。2查看資料，未登記全扣，記錄不全一處扣1分危重患者轉(zhuǎn)診、入院及檢查有專人護(hù)送，備相應(yīng)急救用物。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0．5分有安全防護(hù)措施，護(hù)欄、約束帶等使用正確，無并發(fā)癥。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0．5分設(shè)藥物過敏試驗觀察區(qū)，及時查看皮試結(jié)果；有過敏藥物搶救盒，搶救盒內(nèi)藥物、用物齊全。藥物過敏者急診病歷、注射單上有標(biāo)識。對輸液患者主動巡視，及時更換。3查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分院前急救（4分）設(shè)院前急救隊，急救設(shè)施、藥物及用物(呼吸囊、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、吸引器等)齊全，完好備用。2查看急救設(shè)施配備，一項不符合要求扣0．5分相關(guān)人員熟悉院前急救知識和技能，出診迅速。2模擬現(xiàn)場，—項不符要求扣0．5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理工作質(zhì)量（32）分接診分診（4分）救護(hù)車到達(dá)時主動迎接，及時接診并引導(dǎo)就診，積極配合各診室急救，急診患者能準(zhǔn)確鑒別，預(yù)檢分診正確率≥95％。2查看現(xiàn)場護(hù)士的鑒診情況，一處不符合要求扣0．5分病情危重患者開通綠色通道，并積極及時處理。2查看現(xiàn)場，危重患者無護(hù)士陪同扣1分，無綠色通道、處理不及時扣1分急救監(jiān)護(hù)（14分）搶救措施及時、到位，能迅速進(jìn)行緊急救護(hù)如建立靜脈通道、輸氧、吸痰等，并迅速正確地呼叫醫(yī)生。2查看現(xiàn)場和護(hù)理記錄，一項不符合要求扣1分急救技能掌握率達(dá)到100％。4現(xiàn)場抽護(hù)士進(jìn)行急救技能考核，一人一項不符合要求扣1分保持患者及病床單位整潔。做好患者基礎(chǔ)護(hù)理。4查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0.5分/人搶救記錄和監(jiān)護(hù)記錄真實準(zhǔn)確。2查看護(hù)理記錄，一處不符合要求扣0.5分密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。保護(hù)患者隱私，維護(hù)搶救工作秩序，非工作人員不進(jìn)入搶救室內(nèi)。2現(xiàn)場查看，一人未嚴(yán)格執(zhí)行扣1分；病情觀察不及時，處理不及時扣1分／人留觀護(hù)理（10分）主動巡視病房，加強護(hù)患溝通，熟悉患者病情、護(hù)理問題、治療措施與效果、心理狀況等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好各項記錄。4查看現(xiàn)場、提問護(hù)士、詢問患者、查看資料，一處不符合要求扣0．5分遵醫(yī)囑落實分級護(hù)理制度，無因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥?；颊邆€人衛(wèi)生良好，兩短、六潔，接觸患者導(dǎo)線、電極等潔凈。6現(xiàn)場抽查分級護(hù)理落實情況，一名患者護(hù)理措施不落實、效果達(dá)不到上述要求扣2分醫(yī)院感染控制（13分）有醫(yī)院感染護(hù)理控制制度并落實。EICU工作人員進(jìn)入病區(qū)需換鞋更衣，必要時穿隔離衣。1查看現(xiàn)場和資料，一處不符合要求扣0．5分隔離患者置單間并有隔離標(biāo)識1查看現(xiàn)場，一人不符合要求扣0．5分執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法，洗手設(shè)施符合要求。1查看現(xiàn)場，洗手設(shè)施不符合要求扣1分，一人洗手不符合要求扣0．5分嚴(yán)格遵循無菌原則和無菌物品管理原則。2查看現(xiàn)場，一人或一處不符合要求扣0.5分實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有銳器等傷害意外事件報告記錄與應(yīng)急處理預(yù)案。2無應(yīng)急預(yù)案扣0.5分，無報告記錄扣0.5分，未實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、防護(hù)設(shè)備使用不當(dāng)扣1分有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、尿路感染、切口感染、特殊感染的措施并落實。呼吸機管道及附件更換、消毒符合要求。2查看現(xiàn)場和資料，預(yù)防感染措施一項未落實扣0．5分協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標(biāo)性監(jiān)測，有記錄，結(jié)果異常有原因分析和整改措施。1查看記錄，缺一項扣0.5分，無整改措施扣1分各類物品消毒、處置符合要求：醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入銳器盒、處置符合要求。1查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0.5分接送患者的平車、輪椅清潔、功能良好、定點放置，車上被服保持清潔。接送隔離患者應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。1現(xiàn)場查看，平車、輪椅不符合要求扣0.5分，隔離患者未專車專用扣0.5分嚴(yán)格執(zhí)行EICU探視制度，探訪者應(yīng)換鞋更衣。1查看現(xiàn)場，一人不符合要求扣0．5分

門診護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理管理質(zhì)量（55分）布局設(shè)施（13分）門診結(jié)構(gòu)布局合理，流程便捷，通風(fēng)采光良好，設(shè)有電梯，消防設(shè)施齊全。設(shè)置統(tǒng)一的防火、禁煙、路標(biāo)牌、指示牌、警示牌，候診廳有防滑、防摔倒標(biāo)識。3現(xiàn)場查看，警示標(biāo)識缺一處扣0.5分門診人廳寬敞、明亮、整潔，有必備的公共衛(wèi)生設(shè)施。2現(xiàn)場查看，環(huán)境一處不符合要求酌情扣0.5—1分門診大廳：設(shè)候診廳、咨詢服務(wù)臺，各樓層設(shè)導(dǎo)醫(yī)處，有候診椅、電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等。2現(xiàn)場查看，未設(shè)候診椅、服務(wù)臺、導(dǎo)醫(yī)處缺一處扣1分候診室(區(qū))：各科門診均有候診室(區(qū))及分診服務(wù)臺、候診椅，環(huán)境整潔，通風(fēng)良好、無吸煙、無異味。兒科候診室(區(qū))設(shè)施安全，感染病科、兒科門診設(shè)單獨通道。2現(xiàn)場查看，環(huán)境一處不符合要求，感染病科、兒科門診未單設(shè)扣1分診室：辦公桌、坐椅(凳)、診查床、隔簾或屏風(fēng)、非手觸式水龍頭等洗手設(shè)施齊全。感染病科、呼吸科、兒科診室配有空氣消毒設(shè)備。2現(xiàn)場查看，設(shè)施缺一項扣0．5分治療室：無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)清楚。配治療臺、無菌柜、藥柜及空氣消毒沒備，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施。2現(xiàn)場查看，分區(qū)不清扣1分，設(shè)施缺一項扣0．5分按護(hù)士條例依法執(zhí)業(yè)，護(hù)士持證上崗。崗位培訓(xùn)率達(dá)到衛(wèi)生廳要求。2查看證件，一人不符合要求扣1分人員要求（12分）導(dǎo)醫(yī)人員熟悉醫(yī)院就醫(yī)流程、方位、路線，指引準(zhǔn)確，解釋耐心，主動服務(wù)。預(yù)檢分診必須由有經(jīng)驗、能處理?？品衷\問題的護(hù)士擔(dān)任。2現(xiàn)場查或抽問，一人不符合要求扣0．5分各級護(hù)士熟練掌握相關(guān)護(hù)理技術(shù)及操作規(guī)程，熟悉?？萍膊≡\療原則及護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。2現(xiàn)場抽問護(hù)士，一人不符合要求扣1分儀表著裝規(guī)范，佩帶服務(wù)卡上崗，知曉工作職責(zé)，服務(wù)態(tài)度好，上班做到“四輕、十不準(zhǔn)”。無推諉患者現(xiàn)象，不與患者及家屬發(fā)生爭執(zhí)。6現(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣0．5分科室管理（30分）有各崗位工作制度及工作職責(zé)。3查看現(xiàn)場和資料，缺一項扣0．5分有質(zhì)控小組及評價標(biāo)準(zhǔn)，有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)：每日檢查護(hù)理工作有記錄；每月有質(zhì)量檢查、護(hù)理缺陷登記，每月召開護(hù)士會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評。3查看資料和護(hù)士長手冊，缺一項扣0．5分各診區(qū)有患者就醫(yī)須知和就醫(yī)流程，就診秩序良好。有人性化服務(wù)的便民措施(免費飲水、殘疾人通道，平車、輪椅等功能完好)。4查看現(xiàn)場，缺一項扣1分各診區(qū)設(shè)意見簿或意見箱，定時收集意見，針對工作人員及患者的意見與要求，及時解決。4查看現(xiàn)場和記錄，不符合要求扣1分利用電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等對患者進(jìn)行健康教育和科普知識宣傳，并有各專科書面健康宣教資料。3查看現(xiàn)場，不符合要求扣1分落實查對制度、護(hù)理安全管理制度、不良事件報告制度，協(xié)助做好疫情報告統(tǒng)計。2查看現(xiàn)場和記錄，不符合要求扣1分有突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，護(hù)士掌握常用急救方法。2抽考護(hù)士掌握情況，一人不符合要求扣1分消防設(shè)備配置合理，護(hù)士會使用消防器材；注意防盜，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。2現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分保持走道通暢，不得隨意堆放雜物。1現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分搶救物品（各種儀器和藥品）做到“五定”，即定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率達(dá)100%。護(hù)士掌握急救藥品相關(guān)知識2現(xiàn)場檢查設(shè)備，一項不符合要求扣1分；抽考護(hù)士掌握情況，一人不符合要求扣1分藥品分類放置，標(biāo)識醒目，無變質(zhì)、過期藥。2現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分有護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)組織、培訓(xùn)計劃、進(jìn)修實習(xí)帶教計劃。護(hù)士理論與技能考核每年各2次，考核合格率達(dá)到90%。2查看資料，一處不符合要求扣1分；抽考護(hù)士，一人不合格扣1分護(hù)理工作質(zhì)量（15分）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度、順序合理，藥物無配伍禁忌，定時觀察，無外滲、腫脹等并發(fā)癥；嚴(yán)格查對，確保各項治療、用藥安全。6現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分預(yù)檢分診準(zhǔn)確、安排有序。對疑似感染疾病患者應(yīng)安排專用隔離診室或引至感染疾病科門診就醫(yī)。4查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣1分對患者態(tài)度和藹，服務(wù)周到，解釋耐心。對年老體弱和重癥患者能主動給以照顧并幫助解決困難，提前安排就診。5查看現(xiàn)場，詢問患者，一處不符合要求酌情扣1~2分醫(yī)院感染控制（30分）有醫(yī)院感染護(hù)理控制制度和兼職院感監(jiān)控員。協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標(biāo)性監(jiān)測，有記錄，結(jié)果異常有原因分析和整改措施。3查看記錄，一處不符合要求扣1分傳染病患者管理按傳染病管理要求，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。3查看措施落實情況，未落實全扣落實職業(yè)暴露防范和處理措施，防護(hù)用品及設(shè)施齊全、使用正確。2查看防護(hù)設(shè)備不全、使用不當(dāng)，各扣1分治療室內(nèi)保持整潔，每日定時通風(fēng)和空氣消毒。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣1分各診室衛(wèi)生工具分區(qū)使用，標(biāo)識清晰，用后懸掛。各診區(qū)地面每日濕式清掃2次，遇污染時即刻用消毒液消毒后清掃。3查看現(xiàn)場衛(wèi)生工具一處不符合要求扣0.5分，地面有污物未及時清潔扣1分無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品按滅菌日期先后分類擺放，標(biāo)識醒目，無過期、無潮濕。無菌容器閉合嚴(yán)密，有消毒、失效、啟用時間。3現(xiàn)場查看，一處來符合要求扣1分無菌用品一人一份一滅菌或廢棄，壓脈帶、手墊、輸氧用具、體溫表等一人一用一消毒或廢棄。2現(xiàn)場查看，一處來符合要求扣1分嚴(yán)格遵循無菌原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法。3查看現(xiàn)場，接觸患者前后未選手、進(jìn)行有創(chuàng)操作未戴手套，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分，洗手不符合要求一人扣1分消毒液配制準(zhǔn)確，保證有效濃度，對各種消毒液的濃度及消毒效果定期監(jiān)測。3現(xiàn)場抽查消毒液的濃度不符合要求全扣平車、輪椅定期消毒，車上被服保持清潔。接送隔離患者專車專用，用后及時清潔消毒。2查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣1分醫(yī)療廢物分類收集的方法正確、處置規(guī)范。3查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣1分

手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理管理質(zhì)量（40分）布局（7分）分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，各區(qū)布局合理。一般手術(shù)部設(shè)有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，設(shè)分區(qū)隔斷門；潔凈手術(shù)部的建筑布局基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB5033—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域。2現(xiàn)場查看，一項來符合要求扣0.5~1分設(shè)工作人員進(jìn)入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、潔污分流、物流從污→凈→無菌，人流從污→凈，無交叉和逆行；潔凈手術(shù)部采取有效的連續(xù)布置的凈化流程。2手術(shù)間數(shù)量與輔助用房配置能滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作量（根據(jù)手術(shù)科室的床位數(shù)與手術(shù)量設(shè)置）的需要。2每手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)床。2設(shè)施（7分）手術(shù)間基本設(shè)備、設(shè)施配備符合要求。1現(xiàn)場檢查有無醫(yī)用氣體標(biāo)識、必需設(shè)備設(shè)施，一項不符合要求扣0.5分醫(yī)用氣體根據(jù)需要設(shè)置，氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引和廢氣回收裝置標(biāo)識清楚。1手術(shù)器械配置能滿足手術(shù)需要。1精密、貴重儀器根據(jù)醫(yī)院開展手術(shù)情況配置，必備設(shè)備配置到位。1急救設(shè)備按要求配置。1設(shè)施設(shè)備功能完好并處于備用狀態(tài)。2人員（6分）人員編制合理，手術(shù)臺與手術(shù)護(hù)士之比為1：2.5~3，根據(jù)工作需要，配置適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。1查看相關(guān)文件和資料。抽查護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)掌握情況，一項不符合要求扣0.5~1分人員資質(zhì)符合要求，梯隊結(jié)構(gòu)合理。1有分層次手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)計劃，有崗位培訓(xùn)、手術(shù)部護(hù)理知識與技能培訓(xùn)。手術(shù)護(hù)士參加省衛(wèi)生廳指定或認(rèn)可的手術(shù)部?？谱o(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)護(hù)士人數(shù)符合衛(wèi)生廳要求。1定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，逐步實行學(xué)分制管理。1建立與醫(yī)院手術(shù)工作相適應(yīng)的層級管理模式，有條件的醫(yī)院設(shè)護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的手術(shù)專科組長—?？谱o(hù)士的層級管理有人力資源應(yīng)急方案。有手術(shù)部工作制度、手術(shù)安全管理制度、接送患者制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)器械敷料清點制度、標(biāo)本管理制度、藥品管理制度、輸血查對制度、手術(shù)患者交接制度、技術(shù)操作流程、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)等并落實。3查看資料和現(xiàn)場，缺一項制度扣0.5分，一處不符合要求扣0.5分

項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分護(hù)理管理質(zhì)量安全管理（20分）有質(zhì)控小組與評價標(biāo)準(zhǔn)，有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)，有每日護(hù)理工作檢查記錄；與手術(shù)科室和患者的溝通意見反饋不少于1次/季；每月有質(zhì)量自查、召開護(hù)士會進(jìn)行質(zhì)量講評分析，有護(hù)理缺陷記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。3查看資料，缺一項扣0.5分有各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效對意外事件。3查停水、停電、停冷與暖氣、?？諝鈨艋到y(tǒng)、醫(yī)用氣體泄漏和失火等應(yīng)急預(yù)案，缺一項扣0.5分，提問護(hù)士，回答不全酌情扣分有手術(shù)部質(zhì)量管理檔案追溯制度和手術(shù)相關(guān)不良事件報告程序，每月進(jìn)行手術(shù)切口感染病例的調(diào)查、統(tǒng)計與分析，查找原因，制定整改措施。2查清潔切口追蹤本、內(nèi)鏡滅菌使用記錄本，不良事件護(hù)理缺陷報告時間、經(jīng)過、原因分析、整改，缺一項扣0.5分有手術(shù)中安全用藥制度。靜脈藥物、靜脈液體、外用藥物專柜分類存放，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，急救物品完好率100%。2現(xiàn)場查看，提問護(hù)士，一項不合格扣0.5分妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，水、電、氣、空調(diào)、空氣凈化設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，定期檢查和維護(hù)并記錄。2查看資料，缺一項扣1~2分制定并落實職業(yè)暴露防范和處理措施，防護(hù)用品設(shè)施配備齊全，使用方法正確。1現(xiàn)場查看，提問護(hù)士，一項不符合要求扣0.5~1分有各種手術(shù)體位用物，安置合適體位，避免體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)肢體的損傷。2按手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)間和手術(shù)人員。1查手術(shù)安排表，一項未符合要求酌情扣分0.5-1分有急診手術(shù)患者“綠色通道”的具體措施并落實。1護(hù)理工作質(zhì)量（20分）接患者的工作人員按要求詳細(xì)查對患者信息資料（含患者身份信息腕帶），手術(shù)推車加護(hù)欄或約束帶，危重患者有醫(yī)生一同護(hù)送。如實填寫“手術(shù)患者交接記錄卡”。2現(xiàn)場查看，未執(zhí)行或無記錄每項酌情扣1~2分，抽查腕帶標(biāo)識信息項目、血型單、手術(shù)部位、手術(shù)器械、標(biāo)本、交接記錄等核查情況，查看記錄，無親筆簽名或提前填寫扣2分，現(xiàn)場查看，核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式有誤全扣，一項不符合要求扣1分嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前）。4現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1~2分及時、準(zhǔn)確填寫《手術(shù)安全核查表》，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方親筆簽名。非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室保存一年。4準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中口頭醫(yī)囑；急救措施到位。2項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法扣分原因計分手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后清點核對手術(shù)器械、敷料，術(shù)中增減器械、敷料及時記錄，執(zhí)行者簽名。6核對方法不符合要求或未簽名或少核對一次扣2分執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本送檢程序，交接核對簽字無誤，準(zhǔn)確及時送檢標(biāo)本。2現(xiàn)場查看，檢查標(biāo)本登記本，一例不符合要求扣1分，未及時送檢全扣醫(yī)院感染控制（40分）有醫(yī)院預(yù)防感染相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并落實。3查看資料，提問護(hù)士，缺一項扣0.5