急性左心衰的急救及護(hù)理措施主講人：XXX概念急性心力衰竭為心排血量急劇降低而造成的組織器官血流灌注不足以及發(fā)生急性淤血綜合癥，多由各類(lèi)急性心臟病變引發(fā)[1]，其病情兇險(xiǎn)，及時(shí)搶救與護(hù)理是挽救病人生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加速，心臟類(lèi)事件發(fā)生頻繁，急性左心衰竭的發(fā)病率也逐漸增加給心血管疾病的防治研究提出了新的挑戰(zhàn)。臨床表現(xiàn)1呼吸困難患者突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率增快，心率加快。2端坐呼吸平臥時(shí)由于右心及肺部的血流量增多而出現(xiàn)氣促，常在臥位1~2分鐘出現(xiàn)，患者坐起或需用枕頭抬高頭部呼吸困難方可減輕。最嚴(yán)重的病例，常需要坐在床邊或靠背椅上，兩腿下垂，上身向前彎曲，借以增強(qiáng)呼吸肌的作用而緩解癥狀。3夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間入睡后1~2小時(shí)突然驚醒，感到嚴(yán)重的窒息感和恐懼感，伴有胸悶癥狀，并迅速坐起，需30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間后方能緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)哮鳴音，坐起也無(wú)法緩解。也稱(chēng)為心源性哮喘。臨床表現(xiàn)4急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50次/分鐘，咳嗽并咳出粉紅色泡沫痰。5心源性休克在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg），伴有組織低灌注的表現(xiàn)：尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）。6伴隨癥狀心源性休克會(huì)伴有組織低灌注表現(xiàn)，如皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺，尿量顯著減少，（尿量<0.5ml·kg-1·h-1甚至無(wú)尿），皮膚蒼白和發(fā)紺，四肢濕冷，意識(shí)障礙。慢性心衰急性加重。急性心肌壞死和(或)損傷:(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎;(3)圍生期心肌病;(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;(2)高血壓危象;(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄;(4)主動(dòng)脈夾層;(5)心包壓塞;(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。常見(jiàn)病因分類(lèi)1急性左心衰竭2急性右心衰竭:右心室梗死、急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病3非心原性急性心衰:高心排血量綜合癥；嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合癥）；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；大塊肺栓塞等急救措施3迅速建立靜脈通道:保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。4心電圖、血壓等監(jiān)測(cè):以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常。1立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。2迅速有效地糾正低氧血癥:立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過(guò)加入40%~70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧(5L/min)，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。藥物治療1、硫酸嗎啡:立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5~10mg(直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射)，必要時(shí)也可靜注5mg;或哌替啶(杜冷丁)50~100mg肌注。

嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。2、洋地黃制劑:常首選毛花苷C(西地蘭)，近期無(wú)用藥史者，0.4~0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用β受體阻滯藥。藥物治療3、利尿藥:應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米(速尿)20~40mg或布美他尼(于尿胺)1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。4、血管擴(kuò)張藥:簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg,5~10min/次，最多可用8次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚安拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中血壓<90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。藥物治療5、氨茶堿:250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。6、腎上腺皮質(zhì)激素:具有抗過(guò)敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松10~20mg靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。7、多巴胺和多巴酚丁胺:適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥因(拉明)，以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。護(hù)理要點(diǎn)1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每側(cè)15~20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。一般用鼻導(dǎo)管法或面罩法，流速5~6L/min，使動(dòng)脈血PaO2保持80mmHg以上，濕化瓶?jī)?nèi)可放入20%~40%乙醇，或加甲基硅油消泡劑，有抗泡沫作用，減輕肺泡表面張力。護(hù)理要點(diǎn)4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿(mǎn)足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。5.飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每