第十四章第三節(jié)闌尾炎2016第四節(jié)

急性闌尾炎病人的護理

1、熟悉急性闌尾炎的病因及病理分型

2、掌握急性闌尾炎的護理評估

3、了解急性闌尾炎的治療原則

4、說出急性闌尾炎的護理診斷

5、掌握急性闌尾炎的護理措施

課程目標

臨床護理病案

王平，女，15歲。因腹痛5小時，伴惡心、嘔吐經門診檢查入院。病人昨天因淋雨后感身體不適，今晨，上腹部疼痛，但入院時感覺右下腹劇痛。查體：T38.5℃，右下腹壓痛明顯，門診檢查：血常規(guī)：白細胞12.2×109/L，中性粒細胞89%。1、考慮該病人是何疾?。吭\斷依據是什么？2、為進一步明確診斷可做哪些檢查？3、若需手術，請說出術前準備要點。概念急性闌尾炎是闌尾腔內和闌尾組織的急性化膿性感染。是腹部外科的常見病，在急腹癥中最多見。青壯年多見，男性多見。解剖生理概要大小:5～10×0.5～0.7cm體表投影:McBureny點解剖生理概要手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。闌尾尖端指向有六種類型回腸后位回腸前位盲腸后位盲腸下位盲腸外側位盆位回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側位盲腸后位解剖生理概要闌尾動脈來自回結腸動脈，是無側支的終末動脈，故腔內壓力增高使動脈受壓易導致闌尾缺血壞死解剖生理概要靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，故闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫病理分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫1、急性單純性闌尾炎外觀輕度腫脹、漿膜充血并失去正常光澤表面有少數纖維素性滲出物臨床表現較輕2、急性化膿性闌尾炎腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆蓋纖維素性滲出物周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎臨床表現較重3、急性壞疽性闌尾炎管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙可引起穿孔，如未被包裹，感染擴散，可引起彌漫性腹膜炎4、闌尾周圍膿腫大網膜將闌尾包裹、粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫

病因堵塞原因：淋巴濾泡明顯增生、糞石、蛔蟲、腫瘤1、闌尾管腔梗阻：最常見3、神經反射：誘因。常因外傷、勞累、受寒引起。2、細菌入侵：主要為大腸桿菌和厭氧菌引起。正常闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎

闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡病理轉歸:炎癥消退、局限化、炎癥擴散1、癥狀：上腹部或臍周疼痛固定的右下腹疼痛（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。（3）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。（1）典型癥狀：轉移性右下腹痛。臨床表現不同類型闌尾炎的特點類型疼痛體征單純性輕度隱痛右下腹麥氏點固定壓痛，體溫低熱化膿性陣發(fā)性脹痛和劇痛局限性的壓痛，反跳痛、肌緊張，中度壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛局限性的壓痛，反跳痛、肌緊張，高熱闌尾穿孔腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇彌漫性的壓痛，反跳痛、肌緊張，高熱闌尾周圍膿腫右下腹局限性肌緊張、可觸及包塊，質中，邊緣光滑，界限不清，低熱（3）腹部包塊：闌尾周圍膿腫時，右下腹觸及。臨床表現2、體征：（1）典型體征：右下腹固定壓痛點（2）腹膜刺激征：局限性或彌漫性3、并發(fā)癥（1）最常見：急性化膿性腹膜炎（2）若出現寒顫、高熱、黃疸－－門靜脈炎（3）腹腔膿腫臨床表現輔助檢查

（1）實驗室檢查：白細胞增高。尿常規(guī)。（2）腹部B超：闌尾腔擴大，闌尾增粗。結腸充氣試驗(Rovsing征)一手壓住左下腹另手按壓近端結腸結腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗腰大肌試驗（+）——后位，盲腸后，腰大肌前腰大肌盲腸闌尾閉孔內肌試驗和直腸指檢仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內旋轉→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內肌，說明闌尾處于低位。若直腸指檢能觸及闌尾，引起腹痛增加，也說明闌尾處于低位或指向盆腔。幾種特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎慢性闌尾炎1.小兒闌尾炎臨床特點：---早期僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等---因大網膜短，難以移動包裹闌尾，且病情發(fā)展快，故穿孔率和死亡率高！處理原則：早期手術治療！特殊類型闌尾炎2.妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個月臨床特點：

---壓痛點上移---壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯

---大網膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴散

---子宮受炎癥刺激，易引起流產或早產，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術特殊類型闌尾炎2.妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個月臨床特點：

---壓痛點上移---壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯

---大網膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴散

---子宮受炎癥刺激，易引起流產或早產，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術特殊類型闌尾炎妊娠早期（1-3個月），不論其臨床表現輕重，均應手術治療；妊娠中期（4-6個月），可采用非手術治療，當然，此時手術治療的安全系數也比妊娠早期大，一般認為此時是手術切除闌尾的最佳時機；妊娠晚期，應手術治療，即使因手術刺激引起早產，絕大多數嬰兒能成活，手術對孕婦的影響也不大，術后應用大劑量抗生素和保胎藥。。特殊類型闌尾炎3.老年人急性闌尾炎臨床特點

---臨床表現輕而病理改變嚴重，易延誤診斷---合并癥多，常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等處理原則：及時手術！幾種特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎慢性闌尾炎：因反復發(fā)作，建議手術治療治療原則急性單純性闌尾炎:非手術治療化膿性、穿孔性闌尾炎:立即手術闌尾周圍膿腫:非手術3個月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴大并可能破潰時，應急診引流。治療原則非手術治療：基礎：臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕嚎刂聘腥臼中g治療：發(fā)病24h內及時手術，手術方式為闌尾切除術麻醉---一般采用硬脊膜外麻醉。術后并發(fā)癥：內出血、切口感染（最常見）、腹腔膿腫、糞瘺、粘連性腸梗阻。

探查切口

橫切口

斜切口

闌尾手術切口腹腔鏡闌尾切除術常見護理診斷/問題疼痛與闌尾炎癥有關體溫過高與闌尾炎癥有關潛在并發(fā)癥：術前：腹膜炎、門靜脈炎、腹腔膿腫術后：內出血、切口感染、粘連性腸梗阻及糞瘺等護理措施－非手術治療與術前原則上同急性腹膜炎的護理心理護理病情觀察：注意病程中腹痛突然減輕的意義對癥護理：物理降溫、止痛、止吐，便秘忌灌腸和用瀉藥，可以用開塞露控制感染術前準備護理措施---術后護理1、一般護理：體位與活動:根據麻醉要求取臥位，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵病人術后次日下床活動，減少腸粘連的發(fā)生。飲食:肛門排氣后可進食,勿進食過多甜食、豆制品和牛奶。2、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征及病情變化3、切口和引流管的護理4、用藥護理：1周內忌灌腸和用瀉藥，便秘可以用開塞露。5、術后并發(fā)癥的觀察和護理（1）切口感染（2