1/66第7章醫(yī)療保險《社會保險學(xué)》宋明岷上海金融學(xué)院/保險學(xué)院/社會保障系12報道與評論：白血病媽媽:夢想才開始，我不想死東方早報2023.9.7美國的過度醫(yī)療與中國的醫(yī)療不公東方早報廢除大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療是一種進(jìn)步東方早報2023.3.163本章教學(xué)要求學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握醫(yī)療保險的模式了解醫(yī)療保險的根底理論熟悉我國城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度認(rèn)識我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度的開展?fàn)顩r關(guān)鍵概念：醫(yī)療保險新農(nóng)合34目錄第一節(jié)醫(yī)療保險概述第二節(jié)醫(yī)療保險理論根底第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)港澳臺與國外醫(yī)療保險制度5一、醫(yī)療保險概念與特征疾病風(fēng)險特點(diǎn)危害性復(fù)雜性普遍性社會性1.疾病風(fēng)險含義與特征含義狹義疾病風(fēng)險廣義疾病風(fēng)險62.醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險：由特地的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，按照強(qiáng)制性或自愿原那么，在一定區(qū)域的參保人群中籌集醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保人因病、受傷或生育接受了醫(yī)療效勞時，由保險人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊幌盗姓?、制度與方法。社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療社會保障體系醫(yī)療救助醫(yī)療保險醫(yī)療補(bǔ)助73.醫(yī)療保險的特點(diǎn)社會保險的共同點(diǎn)：強(qiáng)制性互濟(jì)性儲藏性補(bǔ)償性醫(yī)療保險的特點(diǎn)普遍性復(fù)雜性短期性經(jīng)常性84.醫(yī)療保險的當(dāng)事人政府個人企業(yè)社保機(jī)構(gòu)藥店醫(yī)院醫(yī)生雇傭者被雇者決策者遵循者被管理者管理者醫(yī)療服務(wù)的供給者醫(yī)者患者賣者買者服務(wù)者消費(fèi)者需求者95.醫(yī)療保險的意義與功能個人身體健康是勞動力正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提和保證身體健康是幸福生活的重要因素企業(yè)員工是企業(yè)的人力資本，擁有健康的體魄意味著因病誤工損失的減少不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營，還能夠獲得更高的勞動生產(chǎn)率國家勞動力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟(jì)增長國民體質(zhì)是國家強(qiáng)盛的表達(dá)之一保障功能促發(fā)展功能服務(wù)功能10二、醫(yī)療保險模式劃分1.國家醫(yī)療保險模式2.社會醫(yī)療保險模式根據(jù)醫(yī)療保險基金籌集方式3.商業(yè)醫(yī)療保險模式4.社區(qū)合作醫(yī)療保險模式5.儲蓄醫(yī)療保險模式111.國家醫(yī)療保險模式含義：又稱全民醫(yī)保模式，或免費(fèi)醫(yī)保模式，是由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)醫(yī)療預(yù)防保健效勞的模式。資金運(yùn)作：政府稅收籌集，通過預(yù)算撥款給有關(guān)部門或直接撥款給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國家：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大121.國家醫(yī)療保險模式特點(diǎn)：醫(yī)療效勞具有國家壟斷性本國居民不需要取得保險資格，具有全民性免費(fèi)或低收費(fèi)，表達(dá)福利性缺乏：醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力衛(wèi)生資源配置效率低下政府財政負(fù)擔(dān)重132.社會醫(yī)療保險模式含義：由國家立法，強(qiáng)制要求雇主和雇員繳納保費(fèi)籌集醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保人及其家屬因病接受醫(yī)療效勞時，由國家或社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療效勞或費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險模式。資金運(yùn)作：雇主和雇員繳費(fèi)，國家給予適當(dāng)補(bǔ)貼建立醫(yī)療保險基金，基金運(yùn)作采用現(xiàn)收現(xiàn)付實(shí)施國家：德國、日本、法國、韓國等100多個國家143.商業(yè)醫(yī)療保險模式含義：又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場法那么由私營機(jī)構(gòu)自由經(jīng)營為主的醫(yī)保模式。資金運(yùn)作：資金主要來源于投保人及其雇主自愿購置的保費(fèi)，政府財政不負(fù)責(zé)補(bǔ)貼；繳費(fèi)一般較高，公平性較差；實(shí)施國家：美國此外，美國政府為67歲以上老人和殘疾人提供“醫(yī)療照顧〞，為低收入家庭提供“醫(yī)療救助〞。154.社區(qū)合作醫(yī)療保險模式含義：又稱基層醫(yī)療保險和集資醫(yī)療保險制度，依靠社區(qū)的力量，根據(jù)“風(fēng)險分擔(dān)、互助共濟(jì)〞原那么籌集資金，以支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等費(fèi)用的醫(yī)療保健模式。資金運(yùn)作：在社區(qū)內(nèi)籌集和使用優(yōu)勢：提供根本醫(yī)療和預(yù)防保健缺陷：資金有限、覆蓋人群有限、抵御風(fēng)險能力有限165.儲蓄醫(yī)療保險模式含義：又稱個人積累制醫(yī)療保險模式，以個人責(zé)任為根底，政府通過立法強(qiáng)制雇員或勞資雙方以雇員名義建立保健儲蓄賬戶積累醫(yī)療保險基金，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。資金運(yùn)作：完全積累制實(shí)施國家：新加坡、馬來西亞、印度尼西亞17三、社會醫(yī)療保險開展歷程現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟(jì)現(xiàn)代醫(yī)療保險確實(shí)立：1883，德國，《疾病社會保險法》隨后不斷擴(kuò)展歐洲：奧地利〔1887〕、挪威〔1902〕、英國〔1910〕、法國〔1921〕亞洲：日本〔1922〕，《健康保險法案》；1938，《國民健康保險法》國際組織：國際勞工組織1944年通過《醫(yī)療效勞建議》，提出社會醫(yī)療保險的根本原那么18各國醫(yī)療保險問題與改革各國醫(yī)療保險面臨的共同問題：醫(yī)療保險支出過度膨脹醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重醫(yī)療效勞質(zhì)量差改革舉措：增加稅收和醫(yī)療保險費(fèi)增加病人自付醫(yī)療費(fèi)的比重加強(qiáng)對醫(yī)院的行政監(jiān)控加強(qiáng)藥品管理19目錄第一節(jié)醫(yī)療保險概述第二節(jié)醫(yī)療保險理論根底第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)港澳臺與國外醫(yī)療保險制度20第二節(jié)醫(yī)療保險理論根底1貧困理論3醫(yī)療保險市場失靈理論2人力資本投資理論21一、貧困理論貧困疾病醫(yī)療保險貧困、疾病與醫(yī)療保險22二、人力資本投資理論1676，英國的古典政治經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)始人威廉·配第，生產(chǎn)要素：土地、物力資本、勞動、人的技藝1930，亞當(dāng)·斯密在《國富論》中提出“人力是資本〞的思想1960，西奧多·舒爾茨提出資本的兩種存在形式邁可爾·格羅斯曼運(yùn)用人力資本理論解釋了對健康和醫(yī)療效勞的需求。23衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)人力資本投資國家個人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)健康保健費(fèi)宏觀效益微觀效益提高國民收入增加勞動能力本錢收益24三、醫(yī)療保險市場失靈理論醫(yī)療效勞的需求非主觀性缺乏彈性醫(yī)療效勞的供給信息嚴(yán)重不對稱外部性社會性醫(yī)生的雙重身份醫(yī)療效勞的供給方患者求醫(yī)需求的決定者1.醫(yī)療效勞的特點(diǎn)24252.醫(yī)療效勞市場表：醫(yī)療效勞市場與完全競爭市場的區(qū)別完全競爭市場醫(yī)療服務(wù)市場有許多賣方醫(yī)院數(shù)量有限賣方的目標(biāo)是利潤最大化主要目標(biāo)是救死扶傷商品具有同質(zhì)性商品不具有同質(zhì)性商品可替代性商品不具有可替代性買方信息充分買方信息不充分263、商業(yè)醫(yī)療保險的市場失靈逆選擇保險公司健康者多病者均一保費(fèi)273、商業(yè)醫(yī)療保險的市場失靈道德風(fēng)險保險公司投保者醫(yī)院保費(fèi)醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療效勞28目錄第一節(jié)醫(yī)療保險概述第二節(jié)醫(yī)療保險理論根底第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)港澳臺與國外醫(yī)療保險制度29醫(yī)保改革新進(jìn)展2023年10月14日，國務(wù)院通過發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，向全社會征求意見。整體目標(biāo)：2023年，醫(yī)療保障制度覆蓋90%的人口2023年，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保全民醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助30第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度二、農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度三、補(bǔ)充醫(yī)療保險制度31我國城鎮(zhèn)醫(yī)保改革進(jìn)程1.傳統(tǒng)醫(yī)療保險50年代初期公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療方案經(jīng)濟(jì)體制市場經(jīng)濟(jì)體制個人付費(fèi)大病統(tǒng)籌低水平廣覆蓋統(tǒng)帳結(jié)合2.醫(yī)保改革探索80年代初期3.基本醫(yī)療保險90年代后期321.傳統(tǒng)醫(yī)?！惨弧彻M(fèi)醫(yī)療始建時間：1952年實(shí)施依據(jù)：《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》保險對象：國家機(jī)關(guān)，各黨派人民團(tuán)體及事業(yè)單位的工作人員；離退休人員；各高等院校的在校學(xué)生；在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。331.傳統(tǒng)醫(yī)?！惨弧彻M(fèi)醫(yī)療資金來源：由各級人民政府財政預(yù)算撥款，職工本人不交納保險費(fèi)。每年由各級政府部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算定額，撥給同級醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理使用。管理機(jī)構(gòu)：全國的管理由衛(wèi)生部下設(shè)的公費(fèi)醫(yī)療管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)，各省區(qū)直轄市、各地、縣均設(shè)公費(fèi)醫(yī)療管理委員會辦公室負(fù)責(zé)管理。保險內(nèi)容：除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費(fèi)醫(yī)療外，根本與勞保醫(yī)療相同33341.傳統(tǒng)醫(yī)保〔二〕勞保醫(yī)療始建時間：1951年實(shí)施依據(jù)：《中華人民共和國勞動保險條例》保險對象：國有企業(yè)在職職工及離退休職工；城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；國有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。351.傳統(tǒng)醫(yī)?！捕硠诒ａt(yī)療資金來源：由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的14%提取職工不交納保險費(fèi)管理機(jī)構(gòu)：由各企業(yè)自行管理企業(yè)設(shè)有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診沒有醫(yī)院的就近與國家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同361.傳統(tǒng)醫(yī)保評價：是一種福利型職工醫(yī)療保險制度利：徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展有利于保護(hù)、恢復(fù)和增進(jìn)勞動者的身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會的開展弊：醫(yī)療費(fèi)用的籌資手段不合理醫(yī)療保險覆蓋面窄社會化程度低公費(fèi)、勞保制度各行其道、封閉運(yùn)作缺乏合理有效的醫(yī)患制約機(jī)制，醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)372.醫(yī)保改革探索醫(yī)保改革探索內(nèi)容：1985年以前，單位和企業(yè)自發(fā)控制醫(yī)療費(fèi)用變革，主要針對需方，探索醫(yī)療費(fèi)用與個人利益掛鉤。1985-1989年，地方政府介入醫(yī)改，局部性、小范圍試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。1989-1994年，中央政府開始主導(dǎo)醫(yī)療保險制度改革。公費(fèi)醫(yī)療方面，頒發(fā)管理方法勞保醫(yī)療方面，大病社會統(tǒng)籌382.醫(yī)保改革探索1994-1998年，提出“統(tǒng)帳結(jié)合〞醫(yī)療保險模式試點(diǎn)“兩江模式〞社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合由用人單位和職工共同繳納；建立對職工個人醫(yī)療費(fèi)用的制約機(jī)制“板塊模式〞個人賬戶：門診和小病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金：住院醫(yī)療費(fèi)用“三金模式〞建立三金：個人賬戶、社會統(tǒng)籌基金、企業(yè)調(diào)劑基金392.醫(yī)保改革探索評價：是一個從自發(fā)到自覺、從下到上的漸進(jìn)改革過程初步成效：建立了單位和職工共同繳費(fèi)的籌資機(jī)制建立了新的費(fèi)用控制機(jī)制，一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長建立了社會化管理的醫(yī)療基金，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療管理及費(fèi)用結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革矛盾與問題：統(tǒng)籌層次低、籌資水平高，導(dǎo)致參保率低醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療效勞本錢高醫(yī)療保險制度改革未能與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革配套403.根本醫(yī)療保險時間：1998年12月文件：《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定》根本框架：低水平、廣覆蓋新的籌資機(jī)制，保費(fèi)由單位和個人共同負(fù)擔(dān)完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度合理確定根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療效勞的質(zhì)量和水平特殊人員的醫(yī)療待遇與根本醫(yī)療保險制度銜接41基本原則：低水平、廣覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合低水平：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣覆蓋：覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險費(fèi)用由單位和

個人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：

統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用

個人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費(fèi)用

3.根本醫(yī)療保險42基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)3.根本醫(yī)療保險43雙方負(fù)擔(dān)：由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費(fèi)比例職工個人繳費(fèi)比例職工工資總額的6%左右本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70%30%100%3.根本醫(yī)療保險443.根本醫(yī)療保險在住院期間和門診特定工程發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付局部的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定工程發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用根本醫(yī)療保險帳戶支付工程個人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；45

統(tǒng)籌帳戶起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例按上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的10%，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分檔確定一般為上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的4倍，現(xiàn)已提高到6倍一般按醫(yī)院等級設(shè)置統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶的支付比例3.根本醫(yī)療保險46第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度二、農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度三、補(bǔ)充醫(yī)療保險制度47農(nóng)民為何看不起病？48縣級醫(yī)院次均住院費(fèi)占純收入的比例已超過70％，總平均住院費(fèi)已接近收入的1.5倍。農(nóng)民為何看不起?。?63差距明顯的城鄉(xiāng)居民健康水平2000～2005年孕產(chǎn)婦死亡率〔1/10萬〕2000～2005年嬰兒死亡率〔‰〕50農(nóng)民為何看不起?。酷t(yī)療費(fèi)用迅猛上漲從1998年到2003年，農(nóng)民次均門診就診費(fèi)從45元上升到78元，年均增速14%；農(nóng)民次均住院費(fèi)從1532元上升到2400元，年均增速11.1%，局部單病種的醫(yī)療費(fèi)用更是翻了幾番；同期農(nóng)村居民人均收入的增長速度僅為8%；農(nóng)村貧困戶中，因病致貧的占33.4%，主要是由于這局部農(nóng)民無任何醫(yī)療保障措施而被高額的醫(yī)療費(fèi)用拖累所致。51農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展情況52新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》目標(biāo)：到2023年實(shí)現(xiàn)在全國建立根本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級衛(wèi)生保健。什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。53新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要特點(diǎn)：強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資渠道。提高管理層次，各級政府建立領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，納入同級財政預(yù)算。突出以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保“大〞，適當(dāng)保“小〞。提高統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。強(qiáng)調(diào)監(jiān)督機(jī)制的民主公開，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。/63新合作運(yùn)作情況指標(biāo)2005200620072008200920102011開展的縣（個）678145124512729271626782637參加人數(shù)（億人）1.794.107.268.158.338.368.32參合率（%）75.780.786.291.594.296.097.5人均籌資（元）42.152.158.996.3113.4156.6246.2當(dāng)年基金支出（億元）61.8155.8346.6662.3922.91187.81710.2補(bǔ)償受益（億人次）1.222.724.535.857.5910.8713.1555新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村醫(yī)療救助制度實(shí)施時間從2003年開始試點(diǎn)從2003年開始全面實(shí)施管理部門衛(wèi)生部門民政部門基金來源農(nóng)民自愿繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、集體資助及社會捐贈政府投入為主，社會捐贈目標(biāo)人群全體農(nóng)民五保戶，貧困/低保戶，地方政府規(guī)定的其他農(nóng)村困難居民補(bǔ)償范圍以大病為主