醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及待遇匯報(bào)時(shí)間：2021年8月18日目錄CONTENTS123職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇01職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)家籌集工人自發(fā)籌集資金用于生病時(shí)的開(kāi)支不穩(wěn)定小范圍

中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城市境內(nèi)所有國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員覆蓋范圍行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員1234民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員和退休人員有雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)分擔(dān)基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合

統(tǒng)帳結(jié)合：統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費(fèi)用

01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理

1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報(bào)、少報(bào)，漏報(bào)。2、及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1—3倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元—3000元的罰款。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度停卡下達(dá)限期催繳通知查詢銀行存款賬戶申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi)要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議開(kāi)卡申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣財(cái)產(chǎn)抵繳不及時(shí)繳納社保費(fèi)逾期不繳或補(bǔ)足存款賬戶不足補(bǔ)繳未足額繳納且未提供擔(dān)保注意：1、欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單位負(fù)擔(dān)。

2、欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還將由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（1）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡就診的；（3）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。案例：衡陽(yáng)24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬(wàn)24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金42萬(wàn)余元。2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬(wàn)元；哥哥聶志因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對(duì)涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。參保人的法律責(zé)任和義務(wù)02職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳

02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率工資總額指全部性收入<計(jì)時(shí)、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資、特殊情況下支付的工資等失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，個(gè)人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個(gè)人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌、不建個(gè)帳；單位6%，個(gè)人不繳。大病醫(yī)療互助費(fèi)120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納,原則上由個(gè)人承擔(dān),有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。

用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)；02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限

最低繳費(fèi)年限：男性：30年女性：25年計(jì)算方法：視同繳費(fèi)+實(shí)際繳費(fèi)（不低于10年）=最低繳費(fèi)

2003年1月1日以前在行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及國(guó)有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費(fèi)的正式職工，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役人的軍齡均作為視同繳費(fèi)年限。男視同繳費(fèi)年限不超過(guò)20年，女不超過(guò)15年繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi)視同繳費(fèi)02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：王某（男），1986年3月在某國(guó)有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購(gòu)買醫(yī)療生育保險(xiǎn)，2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同，2006年1月開(kāi)始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計(jì)算公式：視同繳費(fèi)部分：王某某2003年1月1日前工作時(shí)間16年10個(gè)月可視同繳費(fèi)年限為16年10個(gè)月（A）。實(shí)際繳費(fèi)部分：?jiǎn)挝粸槠滟?gòu)買職工醫(yī)保17個(gè)月（B），大病互助2年。個(gè)人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個(gè)月（C），大病互助7年。退休后補(bǔ)繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實(shí)際繳費(fèi)（B+C）101個(gè)月，（A+B+C）一共303個(gè)月，大病兩項(xiàng)相加共24年，還沒(méi)有滿足30年的最低繳費(fèi)年限，應(yīng)一次性補(bǔ)繳57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，大病互助15年。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移

原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請(qǐng)參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。

我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同繳費(fèi)年限。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三)關(guān)系轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)入)接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表身份證復(fù)印件醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個(gè)人賬戶資金異地醫(yī)保局異地參保證明注意：辦理時(shí)間為每月1—25號(hào)的工作日，如由他人代辦，

還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)在職職工個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶45歲及以下0.7%46歲以上1.2%

支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，住院和特殊病種費(fèi)用中須由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用；可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分；個(gè)帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。

支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。03職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（四）健康體檢03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一)市內(nèi)住院待遇參保人市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院時(shí)，應(yīng)提供身份證、社保卡（醫(yī)保卡）、《醫(yī)保病歷本》交院方審驗(yàn)。

出院結(jié)算時(shí)，需提供社?？ǎㄡt(yī)保卡），可用個(gè)人賬戶余額沖抵自付費(fèi)用，也可用現(xiàn)金支付。

出院時(shí)院方應(yīng)在《醫(yī)保病歷本》上詳細(xì)記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不得超過(guò)15天量，品種不得超過(guò)5個(gè)；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自負(fù)段（起付線）：是根據(jù)國(guó)務(wù)院1998年44號(hào)文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會(huì)年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費(fèi)用，而是實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一部分，是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金介入支付的起點(diǎn)。全自費(fèi)項(xiàng)目：“三個(gè)目錄”規(guī)定外的費(fèi)用；按比例自費(fèi)項(xiàng)目：屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用；什么是“三個(gè)目錄”？“三個(gè)目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會(huì)保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇02%01%①藥品的報(bào)銷：藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報(bào)銷；乙類藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“頭孢西丁”，其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前，需個(gè)人先自負(fù)20%，剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目、部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目。全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報(bào)銷；部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目，須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)30%，剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù)。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇03%04%③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)；納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。如普通床位費(fèi)25元/床日，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“三個(gè)目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元。計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-900（起付線）

=17100元0-1萬(wàn)元部分按90%報(bào)銷：10000元*0.9=9000元1萬(wàn)-9萬(wàn)元部分按94%報(bào)銷：7100元*0.94=6674元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9000+6674=15674元。（78%）病人自負(fù)4326元，可用個(gè)人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元,計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-500（起付線）

=17500元0-1萬(wàn)元部分按94%報(bào)銷：10000元*0.94=9400元1萬(wàn)-9萬(wàn)元部分按95%報(bào)銷：7500元*0.95=7125元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自負(fù)3475元，可用個(gè)人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二)市外住院待遇01020304異地急診統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)異地安置因公長(zhǎng)期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、異地急診

短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話或其他方式向醫(yī)保局報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

先墊付醫(yī)藥費(fèi)出院后憑相關(guān)資料回來(lái)報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）備案電話：58535740

注意：僅限急診，非急診無(wú)報(bào)銷03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院辦理流程：專家提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并經(jīng)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn),

再到市醫(yī)保局備案。費(fèi)用報(bào)銷：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3、異地安置退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)貦C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)。

（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》（網(wǎng)上下載地址：/）

②選擇居住地2—3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章

（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見(jiàn)⑤報(bào)相關(guān)資料到湘潭市醫(yī)保局

（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。

（市外二級(jí)及以下醫(yī)院住院與市內(nèi)待遇一致；三級(jí)醫(yī)院需多自負(fù)10%）50％75％25％03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇4、因公異地安置因公長(zhǎng)期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》②選擇工作地2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見(jiàn)⑤報(bào)《異地安置擇點(diǎn)表》及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。注意：申報(bào)時(shí)需注明異地工作時(shí)間，過(guò)期自然作廢。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)（1）提供資料：①住院（門診）發(fā)票原件②住院（門診）費(fèi)用明細(xì)總清單③出院記錄和疾病診斷書（門診病歷）④本人銀行存折首頁(yè)復(fù)印件⑤就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、異地安置提供《異地安置擇點(diǎn)表》意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料

異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷。（2）辦理時(shí)間：每月1—25號(hào)工作日受理，20個(gè)工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報(bào)銷。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇

某些病程較長(zhǎng)，需要連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請(qǐng)門診特殊病種待遇。（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時(shí)間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報(bào)時(shí)間不受此限制，工作日即可辦理）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇④申請(qǐng)人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號(hào)窗口，人社局醫(yī)保科組織復(fù)審）①參保人持資料至受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保窗口領(lǐng)取《特殊病種申請(qǐng)表》到特殊病種鑒定診室初審②初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦③市人社局醫(yī)?？平M織專家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費(fèi)用指標(biāo)（3）辦理流程：03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：特門就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費(fèi)用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報(bào)銷。起付段25元/月，醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)在職人員報(bào)銷85%、退休人員90%。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。特殊病種年審于每年10月—12月采取分類、分批進(jìn)行，具體安排將在特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費(fèi)之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付的只計(jì)算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付后按月計(jì)算有效年限。連續(xù)滿60個(gè)月未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的可享受一次健康體檢，超過(guò)60個(gè)月視同于60個(gè)月。（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院（3）健康體檢項(xiàng)目：

一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機(jī)器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影響待遇注意1、靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時(shí)續(xù)保。新增及斷保三個(gè)月以上有等待期，斷保三月以內(nèi)自繳費(fèi)之日起享受待遇。2、參保單位

欠費(fèi)?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單位負(fù)擔(dān)感謝大家的觀看！匯報(bào)時(shí)間：2021年8月18日醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時(shí)間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問(wèn)題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）4%20萬(wàn)元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問(wèn)題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大